Lad være med at fælde dom over cannabismedicin på utidig vis, så længe de nødvendige evidensgenererende studier ikke er udført, skriver Peter Derek Christian Leutscher i en replik til et indlæg, der fastslår, at cannabisbaseret smertebehandling stadig ikke kan anbefales.Foto: Michael Bager/Jysk Fynske Medier/Ritzau Scanpix

Replik: Interessegruppe står for formynderisk tilgang til patienter med kroniske smerter Ideen om behandling med cannabismedicin har udløst en forudsigelig sort-hvid og triviel afvisning fra interessegruppe, replicerer klinisk professor. Gruppens kritik er en hån mod patienterne, skriver han.

Forfattergruppen bag replikken 14/3 2023 har fået forelagt muligheden for en kommentar til denne replik, men ønsker ikke at bidrage yderligere.

Tusinde af patienter i Danmark lever med kroniske smerter, som ikke altid kan lindres med konventionelle analgetika, herunder opioider, antidepressiva, og antikonvulsiva, ligesom at disse hyppigt giver anledning til bivirkninger med yderligere forringet livskvalitet til følge.

På den baggrund er der blevet taget initiativ til den danske forsøgsordning i regi af Lægemiddelstyrelsen.

Formålet har været at give patienter en lovlig mulighed for at afprøve behandling med cannabismedicin, hvis de ikke har haft gavn af konventionel medicin. 

At give de patienter denne mulighed anfægtes af en interessegruppe, som det fremgår af et nyligt indlæg i Dagens Medicin med titlen ‘Cannabisbaseret smertebehandling kan stadigvæk ikke anbefales (1). 

Med forundring kan det noteres, at forfatterne til indlægget ikke selv har praktisk patienterfaring med cannabismedicin fra klinikken.

Indlægget tager afsæt i en netop publiceret artikel med titlen ’Safety and effectiveness of cannabinoids to Danish patients with treatment refractory chronic pain – A retrospective observational real-world study’ i tidsskriftet European Journal of Pain (2).

I indlægget bliver såvel studie, som dets fund, kritiseret sønder og sammen på noget påfaldende vis.

Trivielt og forudsigeligt

Den anførte kritik er allerede præsenteret i en kommentar i det samme tidsskrift, EJP, som har publiceret artiklen (3), og forfattergruppen har efterfølgende svaret tilbage (4). Læseren henvises til link under referencer.

Desværre er der i indlægget ingen anerkendelse af det omfattende arbejde, der ligger bag artiklen i forhold til det kliniske arbejde, samt gennemgang af det store antal patientjournaler med tilsvarende dataanalyse, som det netop har været efterspurgt i evaluering af forsøgsordningen.

Kritikken er derimod forudsigelig sort/hvid og triviel under dække af videnskabelig objektivitet, hvilket ikke er tilfældet.

Der er derimod tale om forudindtaget subjektivitet af mere ortodoks karakter med det ene formål at modarbejde, at danske patienter med behandlingsrefraktære kroniske smerter kan blive givet mulighed for at afprøve cannabismedicin, som del af forsøgsordningen.

I al sin enkelthed præsenterer artiklen resultaterne fra et retrospektivt kohortestudie udført i en dansk smerteklinik.

I studiet indgik 826 patienter, som tidligere har forsøgt forskellige konventionelle analgetiske regimer, og som på den baggrund har søgt klinikken om råd og vejledning i forhold til mulighed for at afprøve lægeordineret cannabis-baseret medicin (CBM) i tråd med forsøgsordningens formål.

I studiet rapporterede 33 pct. til 45 pct. af patienterne signifikant smertelindring, svarende til >30 pct. smertereduktion på en numerisk skala jvf. internationale retningslinjer for smertestudier.

Fundet er baseret på en per-protocol analyse. Ved intention-to-treat-analyse var effektudkommet 10-17 pct. Forskellen mellem de to analyser kan tilskrives, at 32 pct. af patienterne udeblev fra den planlagte opfølgende kontrol i smerteklinikken.

Der kan have været forskellige årsager til, at patienterne er udeblevet, herunder manglende effekt og/eller bivirkninger til CBM. Tilsvarende kan det ikke udelukkes, at den relativ høje pris på CBM-produkter, i størrelsesordenen 3.000 kr. om måneden, kan give anledning til, at recepten ikke er blevet indløst af patienten på apoteket.

Markant forbedring af søvn og livskvalitet

Af yderligere effektudkomme i studiet rapporterede 32-57 pct. af patienterne forbedring af søvn og livskvalitet.

Bivirkninger, alle milde til moderate i styrke, og ingen alvorlige, blev rapporteret hos 34-42 pct., alle milde til moderate i styrke, og ingen alvorlige.

De publicerede real-world data bekræfter antagelsen om, at nogle af patienterne med difficult-to-treat kroniske smerter i givet omfang kan hjælpes med cannabismedicin.

Denne antagelse er sådan set velbegrundet, eftersom at den biofysiologiske smertestillende mekanisme af cannabinoider baseret på det endocannabinoide system er velundersøgt og beskrevet (5).

Eftersom at studiet har et observationelt design, så har det naturligvis sine begrænsninger i tolkning af resultaterne på baggrund af manglende kontrol og mulighed for bias, inkl. placeboeffekt. 

I forhold til sidstnævnte aspekt kan en sådan indvirkning på studiets resultater bestemt ikke udelukkes. Det er i øvrigt almindelig kendt, at placeboeffekt altid må indregnes i forsøg med smertestillende midler.

Det er således rapporteret at forekomme med en hyppighed af 20-40 procent for forsøg med konventionelle analgetika (6).

Vigtige grundsten

Observationelle studier udgør ikke desto mindre vigtige grundsten i den samlede konstruktion af evidenspyramiden inden for et givent klinisk forskningsområde, som det også er tilfældet med cannabismedicin (7). 

Øverst i pyramiden er oversigtsartikler og metaanalyser placeret, og herunder er de randomiserede kontrollerede forsøg (RCT). Således har RCT naturligvis en større værdi i en evidenskontekst, end tilfældet er for observationsstudier.

Men det er dog afgørende, at RCT er af tilstrækkelig høj kvalitet, og at forekomsten af bias er reduceret til et minimum. Det har desværre ikke været tilfældet for den langt overvejende del af RCT inden for cannabismedicin-området (8).

Endvidere har de hidtidige udførte RCT været præget af en betydelig grad af metodeheterogenitet i forhold til inklusion af deltagere med forskellige diagnoser og kategorier af smerte, og dermed smertepatofysiologi, samt i forhold til behandlingsprotokoller med afprøvning af en bred vifte af cannabismedicin-produkter med forskelligt indhold og koncentrationer af cannabinoider, samt varierende doseringer, administrationsformer og behandlingsvarighed.

Med tilkomst af international ekspertkonsensus i forhold til et fælles afsæt for protokolleret behandling med cannabismedicin inden for de seneste par år, synes der at åbne sig en mulighed for at udføre en ny generation af RCT-studier på et helt andet evidensbaseret niveau (9,10).

Epilog

Det er beskæmmende, at interessegruppen bag indlægget ønsker at så tvivl om patienternes dømmekraft i forhold til deres oplevede smertestillende effekt af cannabismedicin. 

Det er ikke mindre end en hån mod patienterne og vidner om en mangel på respekt og forståelse for disse mennesker, som må leve med kroniske smerter.

Det er ganske uforståeligt, at der bliver udøvet en sådan form for bedrevidende formynderskab over for patienter i dagens Danmark.

Endvidere er det uforskammet at anføre, at good clinical practice (GCP) ikke har været fulgt i studiet. Hvert eneste af de tretten grundlæggende principper indenfor GCP har været fulgt (11) af de pligtopfyldende og dedikerede læger, som har taget vare på patienterne i smerteklinikken. 

Afslutningsvis til interessegruppen bag indlægget: 

Lad nu være med at fælde endelig dom over cannabismedicin på utidig vis, så længe de nødvendige evidensgenererende studier af tilstrækkelig kvalitet ikke er udført, og stop med at modarbejde, at patienter med behandlingsrefraktære kroniske smerter kan gives mulighed for at afprøve cannabismedicin som del af forsøgsordningen.

Referencer

1.Kasch H, Biering-Sørensen B, Kristensen S et al. Cannabisbaseret smertebehandling kan stadigvæk ikke anbefales. Dagens Medicin 2023.

 2.Horsted T, Hesthaven KL, Leutscher PDC. Safety and effectiveness of cannabinoids to Danish Patients with treatment refractory chronic pain – a retrospective observational real-world study. European Journal of Pain 2023; 27, 243-247.

3. Nielsen LA, Pedersen KKS, Dreyer L et al. Methodology considerations for ‘Safety and effectiveness of cannabinoids to Danish patients with treatment-refractory chronic pain’ by Horsted et al. European Journal of Pain. 2023

4. Leutscher PDC, Hesthaven K, Horsted T. Response to Arendt-Nielsen et al. (Methodology considerations for the paper by Horsted et al., 2023). European Journal of Pain. 2023. Response to Arendt‐Nielsen et al. (Methodology considerations for the paper by Horsted et al., 2023) (wiley.com)).

5.Guindon J, Hohmann AG. The endocannabinoid system and pain. CNS Neurol Disord Drug Targets 2009; 8(6): 403–421.

6. Moore RA, Derry S, Wiffen PJ. Challenges in design and interpretation of chronic pain trials. British Journal of Anaesthesia 2013; 111, 38–45

7. Murad HM, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evidence Based Medicine 2016; 21, 125-12.

8. Fisher E, Moore RA, Fogarty AE. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicine for pain management: a systematic review of randomised controlled trials. Pain 2021; 162, S45–S66.                                      

9. Bhaskar A, Bell A, Boivin M, et al. Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis to treat chronic pain: results of a modified Delphi process. J Cannabis Res 2021.

10. Bell AD, MacCallum C, Margolese S, et al. Clinical practice guidelines for cannabis and cannabinoid-based medicines in the management of chronic pain and co-occurring conditions. Cannabis and Cannabinoid Research 2023. 

11. European Medicines Agency. ICH guidelines for good clinical practice. ICH E6 (R2) Good clinical practice – Scientific guideline | European Medicines Agency (europa.eu)

Kommentarer

  1. Debattøren skriver om sine kritiske debattører:
    “Det er ikke mindre end en hån mod patienterne og vidner om en mangel på respekt og forståelse for disse mennesker, som må leve med kroniske smerter.”
    Dette udsagn er ikke OK. Tværtimod, så opfatter jeg kritikernes holdning som respekt for patienternes lidelse og en erkendelse af medicinens begrænsninger. Smerter, især kroniske non-maligne, er en kompleks oplevelse som formidles og opfattes noget uens. Udover de dunkle smertemekanismer er der stærke vedligeholdende og forstærkende faktorer af kulturel art som læger ikke har magt over. Ved at behandle uspecifikke smerter som et medicinsk problem med cannabis, så fastholder man patienterne i en kronisk sygerolle ramt af en “rigtig” sygdom. En gentagelse af den ulykkelige historie vi har set med diagnosen fibromyalgi.
    Claus Rasmussen, reumatolog, Nordjylland.

Skriv kommentar