Vi står på trapperne til noget stort. Et paradigmeskifte. En lille revolution. Et opgør med en over 100 år gammel honorerings-metode nedarvet fra sygekasserne, og baseret på styring og kontrol gennem enkeltydelser. Honorarstrukturrådet foreslår, at flere ressourcer skal derhen, hvor behandlingsopgaverne er størst. Spørgsmålet er bare, om de praktiserende læger og regionerne er parate til at give og gøre det, der skal til?

Incitamentstrukturen i almen praksis bygger på honorarer for ydelser. Det som honoreres, bliver ofte udført. Det som ikke honoreres forsømmes. Det er nærmest blevet en naturlov, der altid har eksisteret, men det er også en skrue uden ende og et paradoksalt grundvilkår.

Et honorarsystem er altså i sig selv et sundhedsfagligt makroværktøj, der med rette form kan understøtte det gode lægearbejde og dermed højne kvaliteten i almen praksis

Efter mange år med den ene knopskydning af ydelser efter den anden er resultatet et uoverskueligt sæt af ydelseskoder. Tolkning og anvendelse af disse kræver i sig selv et speciallægekursus. Ydelses-ræset skaber blinde vinkler, hvor f.eks. en patient med komplekse bio-psyko-sociale helbredsproblemer ikke kan få afsat ekstra tid, simpelthen fordi det ikke prioriteres i ydelsessystemet.

Derfor er det lidt revolutionerende, når honorarstrukturrådet vender det hele på hovedet. I stedet for en strøm af nye ydelser og justering af gamle, bør en konsultation kaldes ‘almindelig’ eller ‘udvidet’. En udvidet konsultation kan bl.a. være ‘Komplekse sygdomme, som kræver ekstra tid’, ‘krisesamtaler’ mm. Bemærk bredden. Her kan der bruges ekstra tid på den komplekse patient.

Et honorarsystem er altså i sig selv et sundhedsfagligt makroværktøj, der med rette form kan understøtte det gode lægearbejde og dermed højne kvaliteten i almen praksis. Mens honorarsystemet i sin nuværende form kan dræbe faglig trivsel og skabe prioriteringer, der tilgodeser indtjening frem for den gode patientbehandling. Det er tid til at frisætte praktiserende læger fra ydelsesstyringens spændetrøje, så de kan handle i overensstemmelse med lægefagets essens: En fagligt funderet, person- og patientcentreret tilgang.

Plus-patienter

For at sætte fokus på de svageste patienter foreslår honorarstrukturrådet, at hver klinik udvælger en række plus-patienter – klinikkens mest sårbare. En klinik i et socialt belastet område har flere plus-patienter end en klinik med mindre belastet klientel.

Et møde med en plus-patient skal give højere honorar. Princippet er en positiv modsætning til det nuværende akkordsystem, hvor hurtige nemme konsultationer belønnes, og hvor KOL- og diabetespatienter desværre er blevet ‘minus-patienter’, der udløser samme faste honorar, uanset hvor ofte de kommer, hvorved klinikker med de lettest behandlelige kronikere tilgodeses.

Tværsektorielt samarbejde og opsøgende arbejde

Almen praksis er ikke en ø, og når udgangspunktet er omsorg for patienterne i enhver sammenhæng, er det visionært, at det nødvendige tværsektorielle samarbejde foreslås opprioriteret. Ligeså med det opsøgende arbejde.

Vi skal række ud, gribe og holde hånden under, når der er behov for det. Det er en drivkraft og en kernefunktion i almen praksis. Dette er tænkt ind i forslaget.

Differentieret basishonorar

Det er mindst lige så revolutionerende, at rådet foreslår dele af basishonoraret differentieret ud fra socioøkonomiske faktorer, i stedet for som nu ud fra alder og aldersrelateret sygdom. I Gentofte lever folk i gennemsnit seks år længere end i København, og forskellen er endnu større i forhold til mere belastede områder.

Social belastning er associeret med højere sygdomsbyrde, ikke mindst psykiatrisk. Alder er altså et dårligt mål for tyngden af lægelige behandlingsopgaver. I det nuværende system er det desværre mere lønsomt at være læge i f.eks. det nordlige Storkøbenhavn med mange relativt velfungerende ældre, end at have mange patienter fra et socialt belastet kvarter i Ishøj. Det vil rådet gøre op med.

Udfordringerne

Honorarstrukturrådet anerkender, at et paradigmeskifte kan give usikkerhed for lægers indtjening, og rådet har forslag til glidende overgange. Det kan forhåbentlig imødegå protester.

Der kan også være andre udfordringer. Regionerne skal acceptere, at en forenkling i ydelsessystemet også indvirker på deres kontrolmetoder, som må nytænkes. Det kunne godt blive startskuddet til at udvikle et kontrolsystem baseret på dialog, meningsfuld analyse og støtte, og sagligt funderede konsekvenser for klinikker, der handler væsentlig under gældende standard.

Endelig skal Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og regionerne i fællesskab anerkende, at en fair model, der skaber reel sammenhæng mellem behandlingsopgaver og ressourcer, kræver brug af nuancerede socioøkonomiske målemetoder. Der ligger et arbejde i at finde de rette målemetoder, og sikre, at det ikke ender med en dårlig teknisk undskyldning om, at der ikke er adgang til den rette statistik. Når Deep End-projektet kan differentiere patienttyngden mellem lægeklinikker ud fra multifaktoriel national statistik, så kan PLO og regionerne også.

Vi står altså ved en skillevej. Og vi ønsker PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) held og lykke med det videre arbejde. Udover det vanlige ansvar for lægernes og regionernes økonomi, hviler der denne gang et særligt ansvar for at benytte de anviste muligheder til at forbedre kvaliteten af dansk almen praksis.

Interessekonflikt: Skribenterne er selv fra klinikker med høj somatisk og psykiatrisk sygdomsbelastning, og statistisk udtrukne deltagere i Deep-End projektet.