Hvor er Mathias?

Hvor er Mathias? I dag, hvor vi alle ved hvad Mathias fejlede, er der jo ingen af de implicerede læger, der ville have handlet, som de gjorde den søndag nat. Men er det nok til at fejlen ikke sker igen? Noget tyder på, at det er det ikke. Kommentar fra Mathias’ far til Dagens Medicins artikel 6. april 2018: ’Styrelsen underkender udtalelser fra tre sagkyndige i klagesag’.

Jeg har med stor interesse læst Jane Gregersens og Dagens Medicins afsløring af, at Styrelsen for Patientsikkerhed gik imod de sagkyndige i sagen om min søns behandling, når det drejer sig om den første læge, der tilså ham 4. januar 2016. Jeg kan forstå, at Jane Gregersen føler sig overhørt som sagkyndig, at hendes argumenter om, at ambulancelægens behandling levede op til erfaren specialiststandard, ikke blev taget til efterretning.

Jeg kan også læse i kommentarsporet, at mange læger læser det ind i en generel tendens, hvor deres lægefaglighed knægtes af systemer, djøffere eller endda af medier. Hvis jeg tager kommentatorsporet til indtægt, kan jeg også forstå, at ingen læge ville kunne have handlet anderledes. I et konstruktivt perspektiv burde det føre til en diskussion af, hvad erfaren specialiststandard er. Ligesom vi kunne diskutere, hvorfor der ikke blev lavet en kerneårsagsanalyse – eller hvorfor nogle af de involverede læger talte usandt i det efterfølgende dialogmøde. Mit ærinde er dog et andet:

Jeg skriver læserbrevet her, fordi det der skete med min søn, skal der læres af – ligesom vi i alle sundhedssystemets facetter skal elske at lære af fejl. Debatten i artiklen mangler perspektiv og fakta, som læger og andre faglige jo bygger sin gerning op om. Derfor skriver jeg på trods af en kommentar i artiklens kommentarspor om…

»…at den pårørende (red: jeg), læge eller ikke læge, har en anden mening om forløbet kan ikke bruges til så meget her.«

Klare indikationer på meningitis

Må jeg minde om, at Mathias mor, da hun ringede 112, sagde, at hun var bange for at der var tale om meningitis – at ’Obs Meningit’ var det allerførste, der stod i Mathias journal. Må jeg minde om, at ambulancelægen udtrykkeligt fik at vide, at der var en historik med feber og givet febernedsættende medicin, noget han også skrev i sin rapport. Må jeg minde om at Mathias petekkier fandtes ikke kun på underkroppen (som jeg har ladet mig fortælle er det gængse sted, hvis der er tale om andre diagnoser), men i ansigtet, på hænderne og overkroppen også. De kunne ikke trykkes bort. Må jeg minde om, at den pågældende ambulancelæge selv i sin rapport skrev, at Mathias havde udslæt, der ikke kunne trykkes væk. Må jeg minde om, at der er forskning, der peger på, hvordan helt unge mennesker kan virke upåvirkede, ligesom Mathias gjorde, og samtidigt være dødssyge. Og må jeg minde om, hvilken betydning det havde for det videre forløb, at ambulancelægen – en meget erfaren specialist – så sikkert slog fast, at der ikke var tale om meningitis. For den unge og uerfarne læge, der modtog Mathias, da han ankom til Herlev. For resten af behandlingen af ham. En betydning formentlig så stor, at en erfaren sygeplejerske forsøg på at råbe de unge læger på Herlev Hospital op med spørgsmål til, om der dog ikke skulle laves en lumbalpunktur, blev fejet af banen. En betydning formentlig så stor, at forældrenes gentagne italesættelse af meningitis bekymringen over for lægerne ikke blev taget seriøst. Man satte i stedet for en fokusjagt i gang, der handlede om noget helt andet. Og timerne gik…

Myndighed: Mathias kunne have overlevet

Må jeg endvidere informere om, at Patienterstatningen i sin afgørelse når en helt anden konklusion end Jane Gregersen og skriver:

»Vi vurderer, at akutlægen ved behandling efter erfaren specialiststandard på baggrund af Mathias symptomer burde have mistænkt, at der var tale om Meningitis. (…) Videre vurderer vi, at akutlægen burde have opstartet behandling med antibiotika allerede på Mathias hjemmeadresse og fulgt med i ambulancen til hospitalet. (…) Endelig vurderer vi, at Mathias var blevet undersøgt akut på Herlev Hospital, hvis hans tilstand af akutlægen var blevet tolket som mulig Meningitis og ikke et febrilt udslæt.«

Patienterstatningen skriver lige ud, at Mathias efter al sandsynlighed kunne have overlevet uden varige gener, hvis behandlingen havde levet op til erfaren specialiststandard. Endelig har eksperter tillige udtalt om afgørelsen, at den er usædvanlig klar.

Jeg anerkender, at livet leves forlæns. Men jeg kræver som minimum, at livet tilsvarende forstås baglæns. I dag, hvor vi alle ved hvad Mathias fejlede, er der jo ingen af de implicerede læger, der ville have handlet, som det skete den søndag nat. Men er det nok til at fejlen ikke sker igen? Noget tyder på, at det er det ikke. I Mathias tilfælde ser det ud til, at vi kunne have lært tidligere. Flere videnskabelige artikler (f.eks. i The Lancet 2006) viser, at Mathias ikke var alene om at virke upåvirket, selvom han var dødssyg. Og præcist et år efter kunne en anden ung måske have overlevet, hvis sundhedsvæsenet havde lært bedre af Mathias forløb.

Hvor er læringen omkring Mathias’ død?

For at svare på min egen overskrift, så er Mathias ikke mere. Han er her ikke til at blive større og mere uafhængig af os, han er her ikke til at vise os sit væsen, eller dele af sin kærlighed og humor. Det er realiteterne for os som hans familie. Det er ikke og skal ikke være realiteterne for andre.

Men hvor er han og behandlingsforløbet i den læring, som fejlen gerne skulle afstedkomme? Hvor er han i Dagens Medicins dækning og i lægernes bevidsthed? Hvor er ønsket om at gøre bedre i sin lægegerning, når vi ikke tør debattere og diskutere fejl, forstå dem, granske dem, tale åbent om dem og – vigtigst – gøre alt i vores magt for at lære af dem? Det er uforståeligt for mig, hvorfor vi ikke diskuterer, hvordan det omtalte forløb kunne ske for Mathias, og hvad vi kan lære af det. Hvorfor det er vigtigere at forsvare en læges vurdering, der viste sig at være forkert? Det er denne misforståelse – at forsvare fejlen – der er den største fejl af alle.

Jeg oplever, at vi i sundhedsvæsenet har en dominerende fejlkultur med nultolerancer, som i virkeligheden driver os mod en beskyldningskultur, der sætter sikkerheden på spil ved at skjule farer og fejl. Jeg oplever debatten i Dagens Medicin som et udtryk for det samme. Den fejlkultur findes overalt i sundhedssystemet. Blandt læger. I bureaukratiet. Blandt hospitalsledelser. Osv. Fejlkulturen bygger på en misforståelse om, hvad sikkerhed er. Sikkerhed er ikke fravær af ulykker, men evnen til at kunne reducere antallet og reducere alvorligheden ved konstant at analysere sundhedsvæsenets tilstand og holde alle på tæerne. Fejlkulturen bygger også på en misforståelse om, hvem der forårsager fejl. Næsten alle fejl er systemiske – det giver derfor sjældent samme mening at ’skubbe fejlen nedad’ i organisationen, at indlede en heksejagt. Læringen af fejl bør primært bygge på forståelsen af, at fejl er systemiske, ikke personlige.

For at lære af en fejl, må den erkendes

Jeg håber, at I læger vil se perspektivet i det. At I forstår, at jeg og mange andre anerkender lægens ret til at fejle. Fejl sker. Men at få anerkender nogen læges ret til at fejle uden at lære af fejlen. For at lære af en fejl, må den erkendes. Derfor er det bekymrende som Mathias far at læse artiklen, der har ligeså forkert et fokus, som da ambulancelægen afviste, at udslættet og historikken med feber burde give anledning til at behandle. Mathias er ikke mere, men fejlen står tilbage. Fejlen er en gave. Fejlen er et unikt vindue til læring og en unik mulighed for at blive bedre – i stedet for at stille sig tilfreds med, at det kunne også ske for mig. Man får ikke meget ny viden ud af at tale med sine venner – viden og læring kommer kun, hvis man vedblivende taler med dem, der er uenige.

Red den næste. Elsk at lære af fejl.

 

Om forfatteren

Niels Boje Lund er far til den 16-årige Mathias, der i 2016 døde af meningitis. Niels Boje Lund har en baggrund som ledelseskonsulent og iværksætter, og har siden Mathias’ død brugt sin tid på at bidrage til forbedring af sundhedsvæsenet.

Kommentarer

  1. Kære Niels.
    Tusind tak for dit indlæg.
    Jeg kondolerer virkelig, selv om det virker helt utilstrækkeligt i lyset af dit tab. Jeg er ikke inde i Mathias’s sag og kan ikke udtale mig om selve sagen, men jeg bliver meget rørt af at læse din beretning.

    Jeg bakker som læge fuldt op om dit budskab. Vi skal i den grad lære af vores fejl. Og faktisk kæmper vi en brav kamp for at få lov til netop det.

    Jeg ved godt, at det umiddelbart ikke ser ud som om, at vi tænker på patienterne når ulykkelige forløb bliver til “sager”. Men selv om det måske ikke ser sådan ud på overfladen er kampen for et konstruktivt tilsyn netop en kamp for at få lov til at lære af vores fejl i stedet for at være nødt til at forsøge at skjule dem af frygt for retsforfølgelse. Og for at tilsynet sker med forebyggende formål og patientsikkerhed for øje i stedet for skyld og straf, og at ressourcerne bruges på kerneårsagsanalyser og strukturelle tilsyn, så gentagelser kan forebygges.

    Det er så vigtig en kamp som handler om, så vidt det overhovedet er muligt, at forebygge at andre ikke skal lide samme skæbne. Det er i sidste ende og mest af alt i virkeligheden en kamp for patienterne.
    Kampen handler imidlertid heller ikke kun om tilsyn, som kun er en del af problemet.
    Jeg håber, at disse meningsløse og ulykkelige sager kan få en smule mere mening ved, at vi som læger forhåbentlig fremover vil kæmpe for, at vi i hvert fald kan gøre det så godt som muligt, om end det, som du også selv siger, dog desværre ikke vil kunne forhindre at fejl sker. Men vi kan helt sikkert gøre mange ting bedre – og det skal vi selvfølgelig.

    Igen – tusind tak for dit indlæg. Din stemme er vigtig i debatten.

  2. Jeres tab er hjerteskærende og jeg kondolerer inderligt.

    Mathias er ikke glemt, og dine indlæg i debatten over de senere år, gør både indtryk og forskel, også i den hvide verden.
    Vi er også patienter og pårørende og vi ønsker det samme for sundhedsvæsnet som du.

    Tak for din indsats.

  3. Tak for et tankevækkende og imponerende flot skrevet indlæg. En sag har altid to sider. Når man læser dette indlæg må man undre sig over hvordan ikke mindre end tre sagkyndige specialister er kommet til den konklusion at der ikke er sket påtalelsesværdige fejl i den primære lægelige vurdering af dette forløb. Hvis vi skal bibringes dybere forståelse af dette er det nødvendigt også at få fremlagt sagen af de primært involverede læger, og de sagkyndiges udtalelser og bevæggrunde til at “frikende” disse læger.
    I ethvert alvorligt og kompliceret sygdomsforløb kan man ved en retrospektiv gennemgang, altså når diagnosen er kendt og fyldt belyst, altid finde “fejl”, i form af handlinger der burde være gjort og desværre ikke blev gjort. Det er enhver beskåret retrospektivt at finde disse “fejl”. Man kan bare følge styrelsens vejledning i meningokoksygdom, og vinge af alle de ting der ifølge den burde være gjort.
    Det betyder imidlertidigt ikke at de læger der faktisk blev præsenteret for det totale sygdomsbillede tidligt i forløbet, og ikke var i stand til at samle symptomerne til en korrekt diagnose(obs meningosepsis?) per automatik bør klandres.
    Vi mangler de sagkyndiges udlægning af forløbet for at komme videre.
    Det er imidlertid en kendsgerning at meningokoksygdom i praksis er en så vanskelig og lumsk sygdom, at den gang på gang bliver mistolket. Og så alvorlig en tilstand at den trods tidlig behandling ikke altid er kurabel. Desværre,

  4. Kære Niels

    Jeg bliver utroligt rørt af at læse dit indlæg. Jeg har den dybeste respekt for, at du – på trods af dit store tab – har overskud til at vende det til noget konstruktivt.

    Som læge kan man ikke være andet end enig i, at vi skal lære af vores fejl. Jeg tænker også, at det er et vigtigt budskab ikke kun til lægerne, men også til Styrelsen for Patientsikkerhed.

    Tak for et vigtigt indlæg i debatten!

    De bedste tanker herfra

    Mikael

  5. Alle taler om at lære af sine fejl, men i virkelighedens verden bliver det desværre ofte kun ved snakken, mens handling udebliver. Det blev bekræftet i sagen om Mathias og 2 andre unge teenage drenge i Region Hovedstaden, der alle døde af meningococsepsis, fordi de blev diagnosticeret og behandlet for sent, selv om de alle havde klare symptomer på meningococsygdom.

    Jeg tillader mig derfor at bringe et tidligere indlæg, som jeg skrev i DM den 20. oktober 2017 i forbindelse med diskussionen om de fatale forløb og den efterfølgende læring – eller mangel på samme.

    HANS, MATHIAS og ­CHRISTOFFER DØDE – MED DE KUNNE HAVE OVERLEVET
    Sagen om de tre teen­agedrenge, der døde af meningitissygdom, må være et wake-up call for tre hospitaler og Region Hovedstaden, som ikke engang udførte en regulær kerneårsagsanalyse. Efterforløbet var også kritisabelt præget af manglende selverkendelse hos de involverede parter i sundhedsvæsenet.

    DR-dokumentar bragte i foråret 2017 to udsendelser om hændelsesforløbet, hvor tre teenagedrenge døde af meningitissygdom på hhv. Hillerød, Herlev og Hvidovre Hospital i Region Hovedstaden. Uvildige eksperter vurderede samstemmende og entydigt, at dødsårsagen i alle tre tilfælde var, at der gik for lang tid, inden lægerne stillede diagnosen og iværksatte behandlingen, på grund af fejlagtig tolkning af patienternes symptomer. Og tiden er især vigtig ved meningitis med blodforgiftning, hvor selv minutter kan være afgørende for overlevelse.

    Efterforløbet var også kritisabelt præget af manglende selverkendelse hos de involverede parter i sundhedsvæsenet, hvor drengenes forældre ved de opfølgende ‘dialogmøder’ med de ansvarlige sundhedspersoner følte, at de blev forholdt sandheden — selv om mødernes formål var at skabe klarhed om årsagen til de tragiske dødsfald. Der var ingen indrømmelse af fejl og mangler, og lægernes besked var: ‘Vi ville handle på samme måde i dag’ eller ‘Betragt det som en ulykke, hvor der ikke var noget at stille op’.

    Men dialogmødets budskaber var ikke korrekte. Patientforsikringens vurdering af forløbet af de tre meningitisdødsfald kom med den klare afgørelse, at de tre drenge »med overvejende sandsynlighed kunne have overlevet«, hvis de var behandlet i tide. Og de tre efterladte forældrepar har fået tilkendt en erstatning.

    Konsekvenser på baggrund af regionens svigt kom udefra, idet Styrelsen for Patientsikkerhed satte Herlevs børne- og ungdomsafdeling under tilsyn, meldte to læger til politiet og satte tre læger under skærpet tilsyn, da »de ville kunne udgøre en forringet sikkerhed for patienterne«.

    Dette var et wake-up call for de tre hospitaler og Region Hovedstaden, som ikke engang havde udført en regulær kerneårsagsanalyse, som ellers er et krav, som Region Hovedstaden har opretholdt ved alvorlige (dødelige) utilsigtede hændelser. Direktionen på Herlev skrev godt nok et notat om deres forløb, som imidlertid underkendtes af regionsformand Sophie Hæstorp Andersen (S) som utilstrækkeligt, dog uden det har fået nogen konsekvens for direktionen.

    Regionen foretog i stedet over sommeren 2017 en overordnet analyse af meningitistilfældene, som har dannet grundlag for en række tiltag, der skal minimere risikoen for at overse meningitissygdom, idet analysen imidlertid ikke så på kvalifikationerne hos de ansatte sundhedspersoner. I den forbindelse undersøgte DR-dokumentaren, hvordan akuttelefonen 1813 fungerede. Det viste sig, at 75 pct. af de ansatte i akuttelefonen 1813 var sygeplejersker eller jordemødre. De resterende 25 pct. var læger, der fortrinsvis var speciallæger i almen medicin, men også bestod af fx plastikkirurger, øjenlæger og læger uden speciale.

    Da Hans ringede til akuttelefonen 1813 første gang, fik han at vide, at det drejede sig om influenza. Da der de følgende timer kom hudblødninger over hele kroppen, ringede han igen til 1813. Det var en jordemoder, der tog telefonen og bad ham sende et foto af pletterne, hvorefter jordemoderen konfererede situationen med sin lægelige rådgiver/bagvagt, der var en læge uden noget speciale. Siden lægens embedseksamen havde hun kun haft få års akut erfaring — og havde de seneste mange år ifølge TV-avisen primært beskæftiget sig med alternativ behandling eksempelvis med urtemedicin og akupunktur.

    1813 bad forældrene om selv køre deres dødssyge dreng fra Farum til akutmodtagelsen på Hillerød Hospital, hvor de selv måtte hente en kørestol i modtagelsen, da Hans var for dårlig til at stå på benene. En klar fejlvurdering fra 1813. Der skulle selvfølgelig akut være sendt en lægebemandet ambulance, så man kunne iværksætte antibiotikabehandlingen her og nu, som kunne have reddet Hans’ liv.

    Professor i almen medicin, Frede Olesen, og lektor i sundhedsret ved Syddansk Universitet, Kent Kristensen, vurderede, at den pågældende rådgivende læge ikke var kompetent til at håndtere opgaven på grund af manglende faglig ekspertise jævnfør Sundhedsstyrelsens anbefalinger om kompetencer til varetagelse af en sådan lægevagtsfunktion. Den pågældende læge blev da også sat under skærpet tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed, fordi styrelsen fandt, at »lægen udgør en forringet sikkerhed for patienter pga. kritisabel faglig virksomhed«. På trods af styrelsens vurdering havde akuttelefonens chef, Freddy Lippert, fortsat fuld tillid til den vedkommende læge. Man kommer uvilkårligt til at tænke på Kresten Poulsgaard, der under et stormfuldt møde i det hedengangne Fremskridtsparti udtalte: »Hvis dette er fakta, så benægter jeg fakta«.

    Efter kritiske røster om 1813 fra flere af Folketingets sundhedspolitiske ordførere meddelte regionsformand Sophie Hæstorp dog efterfølgende, at der alligevel var behov for en ekstern undersøgelse af kompetencerne hos akuttelefonens lægelige rådgivere/bagvagter – med Styrelsen for Patientsikkerhed for bordenden. Denne facet indgik nemlig ikke i regionens egen interne analyse, som akuttelefonens chef, Freddy Lippert, var ansvarlig for.

    Hele sagen om de tre drenges unødvendige død på grund af meningitissygdom har været en trist sag for regionens akutmodtagelser og akutafdelingen 1813. Diagnostik og behandling svigtede i den akutte fase, og efterløbet blev præget af lukkethed, manglende selverkendelse og ingen ydmyghed.

    At erkende sine fejl er forudsætningen for at kunne lære af dem. Og at sige undskyld er forudsætningen for at blive tilgivet. Alt andet er uetisk og vil kun vedligeholde mistanken om, at hele sandheden ikke er kommet for en dag — og mistilliden til de involverede læger og ‘hele systemet’ vil fortsætte.

    PS. Man bør huske på det latinske ordsprog: ‘Det er menneskeligt at fejle, men det er skændigt at blive ved’.

  6. Errare humanum est, sed in errore perseverare turpe est.
    Så sandt som det er sagt. Men det debatten har gået på efter Jane Gregersens indlæg, har ikke været om man skal lære af sine fejl, erkende dem og sige undskyld, når der er grund til det. Selvfølgelig skal man det.
    Den aktuelle debat drejer sig om det er rimeligt at STPS indhenter 3 sagkyndiges udtalelser af et forløb, og så skrotter dem alle fordi Styrelsens chef har anden opfattelse end de sagkyndige specialister.
    Det må have interesse, også for at uddrage den fulde læring af disse forløb, at få hele sagen ordentligt belyst, både fra de tre sagkyndige og forhåbentlig uvildige specialister, og fra ledelsen
    i STPS, som jo har en anden opfattelse.
    STPS bliver i debatten anklaget for at den er så focuseret på at opfylde de politiske ønsker om en strammere kurs overfor fejl i lægestanden, at STPS dømmer fejl, hvor der ingen fejl er. Styrelsen bør lægge alle fakta frem så alle kan se at de ganske grove anklager mod styrelsen er ubegrundede.

  7. Kære Niels

    Det du og Mathias mor har oplevet, er det værste jeg kan forestille mig, at opleve som forældre. Det må være ubegribeligt smertefuldt.
    Du Skal vide, at vi er læger der gerne vil lære af fejl.
    Jeg arbejder som praktiserende læge. Jeg har aldrig set patient med meningitis, kun læst om det bøgerne. Det er heldigvis sjældent. Jeg har derfor ingen rutine i at håndtere behandlingen.
    Jeg ved omvendt at jeg ville have det meget svært, hvis der i min praksis var et barn der døde, og jeg kunne have gjort en forskel.
    Jeg har derfor i min praksis lavet en lamineret instruks med simple punkter hvad jeg skal gøre, dosis medicin osv. Den ligger i en pose i køleskabet sammen med den medicin, de kanyler osv der skal bruges.
    Vi lavede simulations øvelse. Jeg ringede til sekretæren og sagde jeg havde barn med feber og pletter på huden. Havde lånt min datters dukke. Den fik lagt drop osv. Vi fandt ud af hvad der skulle være i posen, så vi havde alt og ikke skulle til at finde tingene. Vi fik snakket om hvad der er vigtigt at der bliver spurgt ind til ved feber osv.
    Jeg kan stadig ikke håndtere meningitis rutineret, og kommer aldrig til det, da jeg vil se det for sjældent, måske aldrig.
    Men jeg lover dig at jeg vil gøre mit bedste.
    Jeg har lavet samme koncept med instruks og remedier med andre akutte tilstande(indtil videre hjertestop og anafylaksi), som vi ser sjældent, og hvor der ikke er tid til at slå op.
    Jeg vil gerne arbejde på at gøre det bedre. Fx kunne man undgå at alle skulle opfinde den dybe tallerken, ved at apotekerne pakkede poserne.
    Du må gerne kontakte mig, hvis du er interesseret i at arbejde videre med det sammen.

    Mange venlige hilsner
    Marianne Ring Andersen

  8. Niels Boje Lund siger mange rigtige ting i sit fine indlæg, bl.a. at man ikke får meget ny viden ud af at tale med sine venner, viden og læring kommer kun, hvis man vedvarende taler med dem der er uenige.
    Selv om det er pinagtigt at modsige en der har lidt så stort et tab, vil jeg alligevel, i håb om mere læring af forløbet, komme med en indvending.
    Patienterstatningen vurderer sager ud fra en meget høj barre: “den erfarne specialiststandard”.
    Når det drejer sig om vurderinger i disciplinærsager må der nødvendigvis anvendes en lavere barre, hvis man skal være i trit med virkeligheden. Sundhedsvæsenet er ikke bemandet med erfarne specialister hele vejen igennem.
    De læger der står i første række i landets akutmodtagelser er ikke erfarne specialister. Sådan burde det være. Men sådan .er det ikke. Det er en systemfejl. De erfarne specialister ligger ofte på vagten hjemme og sover.
    Så derfor bør man i disciplinærsager anvende en lavere referenceramme i vurderingen end “den erfarne specialiststandard” som patienterstatningen generøst lægger til grund.
    Men først og fremmest bør lægerne i disciplinærsager vurderes ud fra det uafklarede sygdomsbillede de blev præsenteret for da de modtag patienten første gang.
    Både de pårørende, lægmand, lægekolleger, pressen, STPS og sågar retslægerådet har i disse ulykkelige sager ofte demonstreret en tendens til at anvende den endelige og fuldt belyste diagnose som facit og så med manualen i hånden arbejde sig bagud og retrospektivt finde og dømme på alle de fejl der altid vil være begået i ethvert ulykkeligt sygsomsforløb. Det er en uendelig let opgave retrospektivt at finde og påpege disse fejl, og der er også meget læring i det, men det er ikke fair og retfærdigt at dømme på dette grundlag.
    Det ændrer ikke ved at det er vigtigt at vi lærer af vore fejl.

    Det store problem med den nye styrelse STPS er at den er aggressiv i sin vurdering af enkeltpersoner, men lader de åbenlyse systemfejl ligge.
    Det har “de ikke fået ressourcer til “.
    Det er en systemfejl.

    1. Vil lige præcisere – at man i patienterstatningen erkender, at der ikke er givet behandling udfra “erfaren specialiststandard”, er ikke det samme som en en fastlæggelse af skyld.
      Det er en “kompensation” i forhold til patienten, fordi systemet forventeligt ikke altid kan honorere denne specialiststandard. Ikke et krav om, at alle skal være specialister i alt.

  9. Alle kender til nakkestivhed ved meningitis.
    De fleste kender til petecchier ved meningokoksepsis.
    Gætter på at meget få ved at en dødsyg meningokoksepsispatient med petecchier kan være alment upåvirket langt frem i forløbet.
    Dette er ekstremt besynderligt. Det vil også i fremtiden koste liv. Bloddyrkning og lumbalpunktur skal indarbejdes i beredskabet ved denne luskede sygdom.

Skriv kommentar