Dette indlæg er skrevet af: Nana Folmann Hempler, bestyrelsesformand, Helle Terkildsen Maindal, formand-elect, Pernille Dam Naumann, næstformand, Mila Kim, bestyrelsesmedlem, Signe Smith Jervelund, formand for forskningsudvalget, Pernille Tanggaard Andersen, medlem af forskningsudvalget, og Kirsten Vinther-Jensen, formand for folkesundhedsdagsudvalget (alle fra Dansk Selskab for Folkesundhed), og Jorid Grimeland, formand, Geir Sverre Braut, næstformand, og Maj-Kristin Nygård, suppleant, (alle fra Folkehelseforeningen i Norge)

Danmark står over for en række store og alvorlige folkesundhedsproblemer som et stigende antal overvægtige og en stigende andel særligt blandt børn og unge med dårlig mental sundhed, hvor især mistrivsel, stress, angst, ensomhed og depression er udtalt.

Kan erfaringer fra den nationale og globale håndtering af COVID-19 eller erfaringer fra den nu snart ti år gamle norske folkesundhedslov give os nogle svar på, hvad der skal til?

Der forventes en stigende andel personer med flere end én kroniske sygdomme, og samtidig ses en markant og tiltagende social ulighed i sundhed. Udgifterne til vores sundhedsvæsen er stigende år for år.

De nævnte folkesundhedsproblemer vil i mange tilfælde være forebyggelige, dvs. at de kan reduceres betydeligt med rette tiltag og politisk vilje. Men de kan på ingen måde løses med den nuværende prioritering og organisering af folkesundhedsarbejdet i Danmark.

De kan heller ikke løses med investeringer i supersygehuse og de kommende nærhospitaler. Ca. 70 pct. af sundhedsudgifterne går til hospitalstjenester, og efterspørgslen på sygehusbehandling vil blot vokse, hvis vi ikke får taget hånd om roden til folkesygdommene ved at satse langt mere på forebyggelse og sundhedsfremme.

En række sundhedsaktører har foreslået en decideret folkesundhedslov som et styringsredskab til at løse de store folkesundhedsproblemer, vi står over for.

Men hvad skal der i praksis til, for at en folkesundhedslov opnår den ønskede virkning? Kan erfaringer fra den nationale og globale håndtering af COVID-19 eller erfaringer fra den nu snart ti år gamle norske folkesundhedslov give os nogle svar på, hvad der skal til?

Prioritering og organisering

Folkesundhedsområdet har fået en stærkt forøget opmærksomhed under den aktuelle pandemi. COVID-19 var og er en trussel for vores folkesundhed grundet den hastige smittespredning, og fordi sygdommen i værste fald kan medføre for tidlig død.

COVID-19 har desværre også medført en stigning i en række andre folkesundhedsproblemer i form af bl.a. øget inaktivitet, ensomhed og stress, blandt især unge, og vækst i psykisk sygdom, især angst og depression.

Helt centralt i folkesundhedsarbejdet er sundhedsfremme og forebyggelse. Sundhedsfremme handler overordnet om at mobilisere ressourcer, kompetencer og mestringsstrategier samt skabe aktiviteter og udstikke rammer, der fremmer den enkeltes og samfundets sundhed og trivsel.

Forebyggelse sigter mod at identificere risikofaktorer og hindre risikoadfærd, ulykker, sygdom og sygdomsfølger.

COVID får al opmærksomhed

Der har i forbindelse med den aktuelle COVID-19-pandemi været størst fokus på behandling og forebyggelse, mens sundhedsfremmende initiativer først sent i forløbet har fået en vis opmærksomhed.

Vi kan altså se, at hvis folkesundhedsarbejdet skal lykkes, skal der politisk vilje, koordination og tværgående partnerskaber til

Mistrivsel som ensomhed, stress og angst har været accepteret som en nødvendig følgevirkning, også selv om nogle eksperter tidligt påtalte alvorligheden for folkesundheden både på kort og længere sigt.

Vi må endnu en gang konstatere, at sundhedsfremme har svære vilkår, mens forebyggelse kan prioriteres, hvis truslen er tilstrækkelig stor og har umiddelbare konsekvenser.

At vi har eksempler på prioritering af forebyggelsestiltag, hvor følgevirkningerne først ses efter en årrække som f.eks. på tobaksområdet, er resultatet af en lang og sej kamp.

Organisering af folkesundhedsarbejdet er en anden stadig udfordring. En af forklaringerne kan være, at folkesundhedsområdet trækker på viden fra mange fagdiscipliner, foregår i flere sektorer, forvaltninger og ministerier, og at vi mangler en fælles platform.

Men skal folkesundheden øges, kræver det fælles indsats og samordning blandt forskellige forvaltningsområder.

I forbindelse med COVID-19-pandemien er der fra centralt hold gennemført store strukturelle tiltag for at forebygge spredning, sygdom og død, som lokalt er bakket op. Det har vist os, at når der anlægges en massestrategi for hele befolkningen suppleret med en mere håndholdt strategi for særlige risikogrupper, kan det gøre en forskel for folkesundheden.

Sundhedsvæsenet har en kernerolle i opsporing og håndtering af smitte samt vacciner, men lige så vigtige forebyggelsestiltag skete i arenaer uden for sundhedsvæsenet, eksempelvis på arbejdspladser, i kollektiv trafik, på skoler og uddannelsesinstitutioner, i detailhandlen, i foreningslivet, i civilsamfundet m.v. Vi kan altså se, at hvis folkesundhedsarbejdet skal lykkes, skal der politisk vilje, koordination og tværgående partnerskaber til.

Appel fra Danske Regioner m.fl.

I 2020 stod Danske Regioner i spidsen for en appel til regeringen og Folketinget med en opfordring til at vedtage en folkesundhedslov, der kan tjene som en politisk ramme og løftestang.

Appellen havde fokus på at sikre handling, der kan bryde den sociale ulighed i sundhed, og der lægges op til samarbejde mellem myndigheder, sektorer og brancher inden og uden for sundhedsområdet.

Mange interessenter har budt ind med deres perspektiver på en folkesundhedslov, men det er på nuværende tidspunkt uklart, hvad en sådan lov kan indeholde, og hvad den skal løse, og om det bliver en lov med høj detaljeringsgrad og sanktioner eller med hensigtserklæringer.

Men erfaringer fra bl.a. Norge viser os, at der er en række forudsætninger for, at en folkesundhedslov vil have en afgørende virkning

Vi har allerede flere love, som på forskellige vis beskæftiger sig med folkesundhed, f.eks. sundhedsloven, serviceloven, planloven, miljøbeskyttelsesloven, anlægsloven, så hvordan tænkes de koordineret med en folkesundhedslov?

Det er værd at notere sig, at KL ikke var medunderskriver af Danske Regioners udspil. Ifølge den nuværende sundhedslov har kommunerne en meget væsentlig rolle og ansvar for befolkningens sundhed gennem sundhedsfremme og forebyggelse.

Der er også andre tiltag på vej, hvor vi ikke kender udformningen og beslutningerne. Forslag om en sundhedsreform og sundhedsklynger synes atter at have fået vind i sejlene efter en længere dvaletilstand under pandemien.

Hvilken prioritering vil sundhedsfremme og forebyggelse få i en reform, og hvilken rolle vil en eventuel folkesundhedslov få, og kan vi forvente et folkesundhedsprogram eller en strategi? I de foreløbige udmeldinger om sundhedsklynger er sundhedsfremme og forebyggelse ikke synligt.

Erfaringer fra Norge

COVID-19-pandemien har vist os, at der fortsat er behov for prioritering og styrkelse af folkesundhedsområdet, også i Danmark, selv om vi langt hen ad vejen har klaret os godt.

Det er også den klare melding fra WHO. I en europæisk publikation fra september 2021 om erfaringer fra håndtering af pandemien står det helt centralt, at der er behov for langt mere strukturerede tværsektorielle og tværfaglige indsatser, både nationalt og internationalt.

Det er helt i tråd med Dansk Selskab for Folkesundheds ønsker, og vi mener, at en folkesundhedslov kan være en løftestang for dette. Men erfaringer fra bl.a. Norge viser os, at der er en række forudsætninger for, at en folkesundhedslov vil have en afgørende virkning i forhold til folkesundheden.

I Norge har man næsten ti års erfaringer med en folkesundhedslov. Folkehelseforeningen i Norge peger på, at implementeringen af folkehelseloven har haft en række positive konsekvenser, bl.a. har sundhedsfremme nu fået et selvstændigt fokus og nedprioriteres derfor i mindre grad på bekostning af behandling, genoptræning og rehabilitering.

Dataindsamling og monitorering af folkesundhedsområdet er blevet langt mere struktureret, og der udarbejdes sundhedsprofiler i alle kommuner.

Norge har ikke løst alt

Ifølge Folkehelseforeningen er der imidlertid også uløste udfordringer. Der bliver ført tilsyn med folkesundhedsarbejdet fra en statsforvalter, men vedkommende kan hverken pålægge kommunerne at håndtere særlige udfordringer for folkesundheden eller sanktionere manglende handlinger.

Vi opfordrer desuden til en national, regional og kommunal forpligtelse til at indtænke forebyggelse og sundhedsfremme i udmøntning af eksisterende lovgivning

Heller ikke monitoreringen af området er systematiseret tilstrækkeligt, der findes blot overordnede retningslinjer.

Loven lægger op til et tværsektorielt arbejde lokalt i kommuner og fylker, som ikke er fulgt op af et samarbejde på tværs af departementer. Silotænkningen er heller ikke løst, da det ikke er lykkedes at ændre på roller og rollefordeling mellem stat, fylker og kommuner.

Desuden mangler der sammenhæng mellem nationale strategier for folkesundhedsområdet og lokale tiltag i kommunerne, og det er ikke muligt at hente rådgivning centralt. Sammenhængen mellem folkehelseloven og den norske lovgivning knyttet til klima, miljø og arealanvendelse er uklar. Og endnu en vigtig pointe: Folkehelseloven har ikke medført flere ressourcer til det kommunale arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse.

En dansk folkesundhedslov

På baggrund af ovennævnte erfaringer anbefaler Dansk Selskab for Folkesundhed (DSFF), at en fremtidig folkesundhedslov skal have politisk opbakning og legitimitet eller mandat på alle niveauer – også det øverste.

Det er f.eks. bemærkelsesværdigt, at Sundhedsstyrelsen ikke har et ekspertudvalg inden for folkesundhed, som vi kender det fra andre specialer. DSFF opfordrer til, at en ny lov skal facilitere, at der samarbejdes, koordineres og videndeles forpligtende på tværs af stat, regioner, kommuner og gerne med inddragelse af private organisationer, men også mellem aktører på hvert niveau, dvs. at der også skal være et forpligtende samarbejde mellem departementer.

En folkesundhedslov kan netop synliggøre og prioritere området og være virksom efter hensigten

Vi opfordrer desuden til en national, regional og kommunal forpligtelse til at indtænke forebyggelse og sundhedsfremme i udmøntning af eksisterende lovgivning – også i en række relevante sektorer som uddannelse, social, arbejdsmarked, teknik, miljø osv. Samtidig skal silotænkningen mellem stat, regioner og kommuner håndteres i loven, så vi får udnyttet styrken ved, at vi har et såkaldt ‘single-payer’ sundhedsvæsen med universel adgang, og hvor det offentlige i realiteten er én enhed, der betaler for dækningen via skatter.

Der skal være krav til ydelser og monitorering inden for sundhedsfremme og forebyggelse på lige fod med det, der findes i det nuværende sygehusvæsen, hvor der f.eks. er garantier for patienter og registreringer af ydelser og resultater.

Opgaven med ansvaret for monitorering kan placeres på alle niveauer. Erfaringerne fra Norge peger nemlig i retning af, at lovgivningen med fordel kan understøtte, at der samles en central monitorerings- og forskningsenhed for forebyggelse og sundhedsfremme, som kan udvikle og samle evidensbaserede erfaringer og rådgive og assistere aktørerne inden for folkesundhedsarbejdet.

Forskningsmiljøerne skal inddrages, og særligt samarbejdet mellem forskning og praksis skal fremmes. Folkesundhedsområdet skal have et selvstændigt budget, som er tilstrækkelig stort, uafhængigt og skærmet på alle niveauer, og det skal være uafhængigt af politiske særinteresser og vinde.

En lov vil forpligte

Danmark har brug for en fortsat styrkelse og prioritering af folkesundhedsarbejdet, der sigter mod en god sundhedstilstand i hele befolkningen og mere social lighed i sundhed.

Hvis der er noget, som COVID-19 har lært os, er det, at hvis folkesundheden bliver prioriteret fra centralt hold, arbejdet bliver koordineret, og der indgås en række partnerskaber med aktører, både inden for og uden for folkesundhedsarbejdet, kan vi flytte bjerge.

En folkesundhedslov kan netop synliggøre og prioritere området og være virksom efter hensigten, såfremt der samtidig sker en forpligtende reorganisering af folkesundhedsarbejdet.

Så nu er det tid! Faktisk er tiden overskredet, da vores folkesundhedsproblemer og den sociale ulighed i sundhed blot bliver større år for år. Men meget kan reddes, hvis Folketinget og regeringen skrider til handling og indfører en folkesundhedslov. Første skridt må være at lytte til aktørerne på folkesundhedsområdet i Danmark og indtænke erfaringerne fra Norge.