Sundhedsstyrelsens vejledning om atypiske brystsmerter ligger på Retsinformation og er derfor et særligt juridisk bindende dokument i lægers arbejdsliv. 

Vejledningen er siden dens tilblivelse for mere end 13 år siden ikke blevet revideret til trods for kritik fra Lægeforeningen og de praktiserende læger for dens manglende brugbarhed. 

De atypiske symptomer som kvalme, forbigående bleghed eller sveden kan være eneste symptom før en akut blodprop i hjertet og er ikke nødvendigvis ledsaget af de klassiske symptomer som åndenød eller brystsmerter. Desværre er de atypiske symptomer meget typiske symptomer i den almenmedicinske patientpopulation, hvilket gør vejledningen nyttesløs i den præhospitale patientgruppe.

Vejledningen skaber et stort dilemma i afgørelser af klagesager om brystsmerter ved at være meget bredt beskrivende og uden afgrænsning mht. risikofaktorer, alder og sværhedsgrad af symptomer.

Ved en klage i forbindelse med en blodprop skal Styrelsen for Patientklager (STPK) vurdere, om lægen har forsøgt at lave et vægtet fagligt skøn, eller om lægen har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i tiden op til blodproppen. Har lægen efterlevet sit lægeløfte om at anvende ‘sine kundskaber med flid og omhu til samfundets og sine medmenneskers gavn’?

Risikerer at vælte sundhedsvæsenet

Ifølge vejledningen vil omhu og samvittighedsfuldhed være at indlægge patienter med kvalme som eneste symptom, men det kan virke som et svigt af lægeløftet, når man kan se, at det ikke er til hverken samfundet eller medmenneskets gavn.

Vejledningen har potentiale til at vælte sundhedssystemet, da den påbyder, at der iværksættes akut udrykning, alene på patientens oplysninger

Ifølge vejledningen kan et alment symptom som kvalme være nok til at aktivere akut ambulancekørsel, men har man overhovedet tænkt over, om det er realistisk i forhold til sundhedsvæsenets ressourcer? 

Vejledningen har potentiale til at vælte sundhedssystemet, da den påbyder, at der iværksættes akut udrykning, alene på patientens oplysninger, dvs. at patienten ikke skal tilses af en læge før indlæggelse.

Gatekeeperfunktionen og det lægefaglige skøn er ellers meget vigtige for at udnytte sundhedsvæsenets ressourcer bedst muligt, da der ellers indlægges alt for mange, der ikke er syge.

Vejledningen definerer, at AKS (akut koronart syndrom, dvs. blodprop i hjertet) inkl. atypiske symptomer kun kan diagnosticeres ved en kombination af symptomer, EKG-forandringer og biokemiske iskæmimarkører. Dvs. at et EKG (hjertediagram) ikke er nok. Der skal en blodprøve (iskæmimarkør) med opfølgning til. 

Det er noget, der kræver en helt anden kapacitet på hospitalerne, end der aktuelt er, da det ikke er en blodprøve, der kan tages i almen praksis.

Læger risikerer sanktioner

Indtil videre har læger i primærsektoren de seneste 13 år beskyttet patienterne fra unødige indlæggelser og sundhedsvæsenet fra kollaps med deres ‘egen ryg’. 

I tilfælde af en klagesag med efterfølgende dødsfald, hvor det faglige skøn ellers havde peget i en anden og mindre farlig retning end en blodprop i hjertet, risikerer den enkelte læge at få skærpet kritik for manglende omhu og samvittighedsfuldhed, da vejledningen om atypiske brystsmerter inkluderer de meget hyppige, uspecifikke symptomer, såsom blot kvalme eller sveden uden andre afgrænsende kriterier som for eksempel alder, komorbiditet osv.

Ifølge vejledningen oplyses det, at omkring 20 pct. af patienterne med AKS ikke klager over smerter. Patientens symptomer kan derfor hverken fastslå eller udelukke AKS.

Men hvornår er læger da juridisk ansvarlige for at aktivere ambulancekørsel ifølge denne vejledning? 

I vejledningen står der følgende: 

‘(…) atypiske tilfælde kan frembyde flere forskellige symptomer. Det kan være ubehag, trykken og ukarakteristiske smerter i brystet og ikke altid lokaliseret i venstre side. Desuden kan lufthunger være et fremtrædende symptom. Ofte er der alene eller sammen med brystsmerterne eller skuldersmerterne symptomer som kvalme og opkastning, svedudbrud, konfusion, bevidsthedssvækkelse og bleghed. Et eller flere af disse symptomer kan være henvendelsesgrund’.

Med andre ord er alene kvalme, bleghed eller svedudbrud nok til at rekvirere akut ambulance.

Mere end én mio. ambulancekørsler

Vejledningen tager ikke højde for, hvilken patientpopulation den skal bruges på. Generelle, diffuse symptomer såsom ubehag i brystet, kvalme, sveden eller bleghed er meget hyppigt forekommende i primærsektorens uselekterede patientkontakter.

Hvor mange patienter henvender sig ikke til lægen dagligt med dyspepsi-lignende symptomer? Et forsigtigt bud kunne være én patient pr. praktiserende læge pr. dag, dvs. ca. 3.300 patienter på landsplan. Indlæggelse af så mange ville vælte akutmodtagelserne. 

Her er et lille regnestykke:

Ifølge Hjerteforeningen rammes omkring 7.600 danskere hvert år af akut blodprop i hjertet. I 20 pct. af tilfældene anslås blodproppen at opstå med atypiske symptomer svarende til ca. 1.520 patienter om året. 

Hvis hver eneste praktiserende læge indlægger én patient om dagen i et år på denne præmis, vil der i løbet af et år være godt 1,2 mio. ambulancekørsler med patienter med atypiske symptomer på blodprop, hvoraf kun 1.520 af disse patienter vil have en blodprop.

Det vil betyde 792 akutkørsler pr. én atypisk brystsmertepatient (1,2 mio. kørsler divideret med 1.520 patienter), der reelt har en blodprop. Det svarer til en sandsynlighed på 0,13 pct. for, at ambulancen med blå blink reelt kører med en, der har en blodprop uden brystsmerter. Til gengæld bliver liv sat på spil i trafikken, og andre patienter med faretruende sygdom vil ikke kunne få en ambulance.

Denne beregning understreger, at vejledningen trænger til en revision til gavn for patientsikkerheden. 

Målet med vejledningen må være at hjælpe læger til en sikker håndtering af de mange patienter med symptomer, som potentielt kan være diskrete tegn til iskæmisk hjertesygdom.

Brystsmerter fører oftere til kritik

Men den nuværende retningslinje giver ikke de sagkyndige meget plads til at tilgodese det fagligt vægtede skøn inkl. sandsynlighedsberegningen på, at situationen skulle udvikle sig livstruende.

Tal fra STPK giver et indtryk heraf. I gennemsnit ender knap 20 pct. af alle klager til STPK med kritik, og i knap 3 pct. af sagerne udtales der skærpet kritik for at have handlet ‘væsentligt under normen for almindelig faglig standard’. 

Skærpet kritik har alvorlige konsekvenser for lægens tillidsforhold til patienterne, da lægens navn offentliggøres i to år i den såkaldte gabestok på STPK’s hjemmeside.

I sager med brystsmerter er der langt flere læger, der får kritik. Ifølge tal fra STPK for årene 2018-2022 blev 45 pct. af klagesagerne afgjort med kritik, og 3 pct. med skærpet kritik. Således fik knap halvdelen af alle klagesager om brystsmerter en påtale sammenlignet med ca. 20 pct. i gennemsnit for alle klagesager.

Ingen læger ønsker at vurdere forkert og skade patienten. Det kan derfor tyde på, at vejledningen om atypiske brystsmerter ikke støtter lægerne godt nok i faglige beslutninger med den over dobbelt så høje tildeling af kritik.

Den almindelige tidshorisont for revision af vejledninger er typisk ikke mere end ti år. Vi opfordrer derfor Sundhedsstyrelsen til hurtigst muligt at få revideret denne vejledning på Retsinformation, så den reelt bliver et brugbart værktøj, der tager hensyn til forekomsten af de nævnte uspecifikke symptomer i primærsektorens population. 

Det vil gavne både lægernes retssikkerhed og patientsikkerheden.

Læs også: Efter kritik: Sundhedsstyrelsen kigger udskældt vejledning efter i sømmene