Kurt Klaudi Klausen, professor i offentlig forvaltning, organisation og ledelse, Institut for Statskundskab, Syddansk Universitet
Skæbnen er uvis, når lige legitime principper konkurrerer om at levere løsninger, og der ikke findes endegyldige faglige, funktionelt-managerialistiske, økonomiske eller politiske løsninger på vilde problemer, som dem, der knytter sig til den fremtidige indretning af dansk sundhedsvæsen. Der findes kun afvejninger, for der er ingen enkle løsninger på komplicerede problemer.
Vi ved kun med sikkerhed, at det kommer til at kræve ledelse at få det hele til at falde på plads på en ny, ordentlig, meningsfuld, beslutnings- og handlekraftig måde.
I det offentlige møder vi ofte strategiske udfordringer med strukturforandringer. Mens vi venter på sundhedsstrukturkommissionens udspil, kan vi passende genbesøge de principper, den skal søge at afveje og overveje, og hvad det kræver for lederne i sundhedsvæsenet, at gøre de politiske visioner og kompromisser, det måtte ende med, til virkelighed.
Der er nemlig ikke noget værre end politikker og strategier, der ikke føres ud i livet og afslører ledelsesmæssig og organisatorisk inkompetence
Den nuværende struktur blev til på baggrund af et fremsynet og dristigt politisk lederskab om Strukturreformen, der trådte i kraft i 2007. Til trods for at den aldrig blev helt færdig, at den blev født af kompromisser og udsat for benspænd, har reformen vist sit værd. Det lykkedes regionerne at gennemføre en række nødvendige tiltag såsom nedlukning af hospitalsenheder, reduktion af ventelister, placering af supersygehuse og fælles akutmodtagelser – og at gøre det produktivt og effektivt. Men psykiatrien blev nødlidende, og det kan godt være kommunerne fik styr på rehabiliteringen, men hvad med folkesundheden og det specialiserede sociale område?
Tre principper
Trods dårligdomme og plagsomme kvalitets- og registreringssystemer vurderes det danske sundhedsvæsen til at være blandt de bedste i verden. Imidlertid plager rationaliseringer og stigende forventninger og udgifter vores psykiatri og sundhedsvæsen, så vi bliver nødt til at finde nye løsninger. Det er dem, vi venter på. Rationaliseringer er, hvad strateger kalder for en ’no-brainer’. Det, vi har brug for, er investeringer i fremtiden.
De principper, der står overfor hinanden og skal afvejes, er mangeartede og modstridende, og det er aldrig bare struktur, det er også opgave- og byrdefordeling: Skal sundhedsproduktionen ske i det offentlige, i det private eller i nye kombinationer heraf. Skal styringen, hvis den skal være politisk, forankres i stat, regioner eller kommuner, og hvilke arbejdsdelinger skal der være imellem aktørerne i disse dele af den offentlige sektor? Hvordan afvejes politiske, faglige, personalemæssige, managerialistiske og økonomiske hensyn og hvilket miks af styringsparadigmer osv.?
Et godt princip at holde fast i er, at der skal være tale om politisk styring og om checks and balances, så nogen kan holdes ansvarlige, og der føres passende tilsyn. Et andet godt princip er, at der skal være nok af en slags til at sikre professionel behandling. Et tredje er, at der skal være incitamenter, men at de ikke må skævvride.
Vi ved, at staten historisk set ikke har vist sig i stand til at varetage offentlig produktion, og vi ved, at kommunerne ikke vil kunne løfte somatikken og psykiatrien. Selv om sundhedssamarbejderne mellem region og kommune er blevet bedre, er der stadig mange mellemrum, som borgere og patienter kan falde ned i, hvorfor man har opfundet nødløsninger såsom koordinatorstillinger og klyngesamarbejder. Vi ved desuden, at omfattende privatisering og forsikringsfinansiering øger udgiftspres og svækker universelle rettigheder.
Hidtil har sundhedsvæsenet været struktureret på baggrund af industrisamfundets logik, det vil sige arbejdsdeling og specialisering, og derfor med udgangspunkt i de lægefaglige specialer. Flere ting peger imidlertid i retning af videns- og netværkssamfundets organiseringsprincipper, såsom at tage udgangspunkt i patienter og patientflow, og i én indgang (som i borgerservice). Disse principper søges anvendt ved designet af de nye akutmodtagelser og supersygehuse – scenarier man kunne tænke til ende.
Ingen salomoniske løsninger
Vi kan næppe forvente, at kommissionen og de folkevalgte kan finde salomoniske løsninger, der vil stille alle tilfredse, men vi kan håbe på, at der vil være legitimitet om kompromiserne – de vil under alle omstændigheder være politiske.
Det vi med stor sikkerhed kan fremskrive knytter sig til bl.a. demografi, kompetencer, selvmonitorering og økonomi. Det vi kan forudse, er, at telemedicin, AI m.m. kommer til at levere nye løsninger, og at der er stærke interessemodsætninger i spil. Hvad vi kan forestille os om fremtidens sundhedsvæsen må være bundet til politiske visioner, men uanset hvad kommer det til at kræve ledelse at gennemføre det, der besluttes. Der er nemlig ikke noget værre end politikker og strategier, der ikke føres ud i livet og afslører ledelsesmæssig og organisatorisk inkompetence.
Hvis vi skal undgå hykleri og dekobling, bliver vi med andre ord nødt til at satse på ikke bare loyale, men også professionelle ledelsessystemer. Endvidere er det ikke blot et spørgsmål om at gøre overordnede politikker og strategier til virkelighed, for de kan ikke i detaljer beskrive, hvordan det skal finde sted. Mikromanagement fra centret fungerer ikke. Vi må vende verden på hovedet og have tillid til ledere og medarbejdere. Derfor bliver der på alle niveauer nødt til at være ledere, som i samarbejde med medarbejderne evner at genopfinde, hvordan sundhedsvæsenet skal fungere og at gøre det på en ordentlig måde, så vi undgår demotivation.
Lederne skal kunne manøvrere mellem centralt og decentralt, modstridende krav og forventninger og konkurrerende styringsparadigmer. De skal evne at redegøre for, hvad de har foretaget sig med betroede midler, samtidig med at de eksperimenterer med nye teknologier, evner at inddrage borgerne og skaber koordination og integration på tværs af arbejdsdelinger og mellemrum. Det, vi får brug for, er med andre ord ledelseskollektiver og ledere, der på samme tid er strateger, entreprenører, institutionsbyggere og meningsskabere: De skal kunne prioritere, skabe realistiske løsninger og processer, opbygge forudsætninger og nye forestillinger om, hvad der er retfærdigt, troværdigt og anerkendelsesværdigt.
Det er ikke så lidt taget i betragtning, at de offentlige ledelsessystemer har været presset af senfølgerne af finanskrisen og senest af COVID-19 krisen. Men det er nødvendigt.
