Samlet ledelse kan skabe sammenhæng
Foto: Lars Andersen

Samlet ledelse kan skabe sammenhæng Her er et forslag til sundhedsministeren og innovationsministeren til at skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet: Etablér sundhedsklynger organiseret med afsæt i (akut)hospitalerne, og ledet af en praktiserende læge, en stærk hjemmesygeplejerske og en person fra hospitalsledelsen. Klyngeledelsen refererer til regionen og har stor indflydelse på klyngens hospital.

Er arbejdet med bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet og det nære sundhedsvæsen blevet grebet forkert an? Det tror vi. Derfor fremlægger vi et forslag til en anden måde at løse disse problemer på med vægt på samlet ledelse af sundhedsvæsenets tre hovedaktører: Almen praksis, kommuner og hospitaler – en ledelse og organisering præget af ligeværdighed med fokus på populationsansvar.

Først lidt baggrund. Det er svært at sikre bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet. Det har det i øvrigt været siden mindst 1985, hvor det blev beskrevet i betænkningen om Samordning i Sundhedsvæsenet. I løbet af 1990’erne bredte ideen om praksiskoordinatorer sig som ét af svarene, og i dag har f.eks. Region Syddanmark en fælles ordning for sygehuse og kommuner. Ved kommunalreformen i 2007 fik vi Sundhedskoordinations-udvalg, der skulle knytte regioner og kommuner tættere sammen, men med marginaliseret involvering af almen praksis. Efter reformen er der blevet nedsat forskellige samarbejdsfora. Enten for en hel region som i Region Sjælland eller for det enkelte sygehus og omkringliggende kommuneklynger. Rundt omkring i regionerne er der blevet oprettet særlige afdelinger for kommunesamarbejde. Der har været forsøgt meget – men vi taler stadigvæk om behovet for bedre sammenhæng. Mon vi har grebet det forkert an?

Afrapporteringen fra Udvalget om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen var mildest talt skuffende, og de tyve anbefalinger bragte ikke voldsom meget nyt frem – især ikke når KLs fire mindretalsudtalelser medtænkes. Den igangværende sammenhængsreform, der bl.a. også drejer sig om sundhedsvæsenet, er det seneste skud på strømmen af initiativer til at sikre bedre sammenhæng.

Det, der er sund fornuft i Gentofte, kan være aldeles usmart i Grenå

Det er fristende at tro, at problemerne løses gennem retningslinjer, bekendtgørelser, love og papirinitiativer eller ved at kaste flere penge efter det nære sundhedsvæsen. For det kan næppe lykkes. Det, der er sund fornuft i Gentofte, kan være aldeles usmart i Grenå – fordi de praktiserende læger og kommunerne arbejder forskelligt, fordi befolkningen er forskellig og fordi afstanden til hospitalet og befolkningen er forskellig. For at behandle lige, skal man gøre tingene forskelligt.

Det fungerer ikke, hvis hver kommune, hvert hospital og hver praktiserende læger bestemmer helt selv. Så hænger sundhedsvæsenet ikke sammen. Men hvis kommunerne, de praktiserende læger og hospitalet bestemte sammen, ville indsatsen måske hænge bedre sammen. Og det forudsætter en eller anden form for fælles ledelse, som er første del af vores forslag. I Region Syddanmark er der således 41 regionsrådsmedlemmer, op imod 560 byrådsmedlemmer fra 22 kommuner, 4 organisatoriske hospitalsenheder med tilsammen 8-10 hospitaler og op imod 700 lægepraksis, der i princippet skal være enige for at sundhedsvæsenet i regionen hænger effektivt sammen

Vi foreslår derfor, at man laver et antal sundhedsklynger, der får ansvaret for ledelsen af den samlede sundhedsindsats over for patienterne i klyngens optageområde. Man kunne i geografisk henseende tage afsæt i de kommuneklynger, der flere steder er dannet omkring de lokale sygehuse.

Sundhedsklynger må ikke forveksles med de praksisklynger, som de praktiserende læger er ved at oprette, uanset at dette er godt. Vi har brug for sundhedsklynger, der er større end praksisklyngerne og tager udgangspunkt i behovet for at skabe sammenhæng for patienterne og sikre populationsansvar.

Sundhedsklyngerne skal derfor organiseres med udgangspunkt i de (akut)hospitaler, der tager vare på sygehusbehandlingen af borgerne i et område. Selvom (akut)hospitalet og dertil hørende kommuneklynge er det organisatorisk udgangspunkt, er det ikke omdrejningspunktet. Det er afgørende, at fokus for indsatsen og den opgavemæssige tyngde er på hele befolkningens sundhed og sygdom, og at de fleste og det meste kan og skal behandles i det nære sundhedsvæsen med vægt på den praktiserende læge med bedre bistand fra hospitalet.

I sundhedsklyngerne er der behov for, at der hurtigt kan træffes fælles beslutning om, hvem der tager sig af hvad, når patienter skal behandles bedst. Hvad gør hospitalet, den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken?

Der er også behov for, at man i klyngerne gennemtænker sammenhængen på tværs af institutionelle og faglige grænser. Målet er grundlæggende at gøre indsatsen over for patienterne bedre – så vi får mere sundhed for pengene. I mange år er der ført flere og flere penge ind i hospitalernes drift. Det har været nødvendigt, men på flere områder ville det nu være bedre at bruge pengene anderledes – i hjemmesygepleje, hos praktiserende læger eller hos andre, der kan etablere tilbud, der er mindst lige så godt og helst billigere kan hjælpe patienterne med sundhedsproblemerne, der hvor patienten bor.

I flere regioner har man allerede kommuneklynger, der kunne være det geografiske udgangspunktet. I Region Midtjylland har man f.eks. fem kommune-klynger organiseret omkring sygehusene: Horsensklyngen består af Regionshospitalet Horsens, Hedensted Kommune, Horsens Kommune, Odder Kommune og Skanderborg Kommune, medens Midtklyngen omfatter Hospitalsenhed Midt, Silkeborg Kommune, Skive Kommune og Viborg Kommune. Randersklyngen dækker Regionshospitalet Randers, Favrskov Kommune, Norddjurs Kommune, Randers Kommune og Syddjurs Kommune.  I vest dækker Vestklyngen Hospitalsenhed Vest, Herning Kommune, Holstebro Kommune, Ikast-Brande Kommune, Lemvig Kommune, Ringkøbing-Skjern Kommune og Struer Kommune. Endelig er der Aarhusklyngen: Aarhus Universitetshospital og Aarhus Kommune.  Hvis man forestillede sig, at der i hver af disse kommuneklynger indgik et antal praksisklynger, har man et billede af, hvad vi tænker på med ’sundhedsklynger’, der således i et geografisk områder omfatter almen praksis, de kommunale sundhedstilbud og et sygehus.

Ledelsen af sundhedsklyngen er helt central i vores forslag. Ledelsen bør i det mindste bestå af tre personer: En praktiserende læge udpeget efter forslag fra og blandt de ovenfor nævnte praksisklynger. En faglig stærk hjemmesygeplejerske eller tilsvarende efter forslag fra kommunerne. Og én fra hospitalsledelsen der har indsigt i og overblik over det samlede sundhedsvæsen. Det vil på mange måder være optimalt, hvis den øverste leder af sundhedsklyngen har erfaringer som praktiserende læge eller tilsvarende.

Med den struktur, vi har i Danmark i dag, vil det være naturligt, at klyngeledelsen refererer til regionsrådet, og konstruktionen indebærer, at klyngeledelsen i høj grad skal have indflydelse på ledelsen af sundhedsklyngens hospital. Der kan eventuel nedsættes en kommunal-regional politisk følgegruppe for klyngeledelsen.

Klyngeledelsen har som sin primære opgave at sikre den bedst mulige sundhedsbetjening af de borgerne i sundhedsklyngen – inden for de ressourcer, der samlet set er stillet til rådighed. Når nogle sundhedsopgaver flyttes til de praktiserende læger eller til kommunens hjemmesygepleje, skal det selvfølgelig drøftes, hvordan og inden for hvilke rammer flytningen sker – men det er ledelsen, der har pligt og ret til at træffe beslutningerne og dokumentere at kvaliteten fortsat er i orden.

Sundhedsklyngen har også ansvar for, at sundhedsklyngens samlede sundhedsindsats er fungerende. Mangler der f.eks. praktiserende læger i dele af området, skal ledelsen af sundhedsklyngen i samarbejde med regionen tage ansvar for at løse problemet bl.a. ved at se på fordeling af tildeling af lægestillinger. Det bliver derfor centralt for klyngeledelsen at styrke de lokale praktiserende lægers engagement i og tillid til, at der er fornuft i og behov for at udvide klinikker og bemanding i mange lægepraksis.

Endelig skal klyngeledelsen sørge for at det er tydeligt, hvilke mål man arbejder efter – og hvordan det går med at realisere kvalitets- og andre mål.

Det er ikke muligt at adressere alle problemstillinger ved denne nye model og der er løse ender, bl.a. hvordan modellen tilpasses psykiatrien og inddragelse af praktiserende speciallæger, men ridset af hvordan vi med fordel kan gentænke meget i sundhedsvæsenet er synligt. Forslaget kunne være inspiration for sundhedsministeren ved det kommende udspil om det nære sundhedsvæsen og for innovationsministeren, når der kommer udspil fra arbejdet med Sammenhængsreformen.

Kommentarer

  1. En problemstilling som bør ses på er det forhold at de praktiserende læger ikke er ansatte som fx en overlæge er det , men istedet er ejer af en klinik/virksomhed .Hvis ledelsen i en af de foreslåede sundhedsklynger “pålægger” de private praktiserende læger nogle specifikke patient behandlingsopgaver bør disse opgaver forinden vurderes af lægernes faglige organisationer og i vores faglige selskab for almen medicin for at opgaven kan løftes i praksis, både økonomisk og fagligt . Ønskerne og opgaverne kan blive meget omfattende når sygehusene flytter opgaver ud til det nære sundhedsvæsen. Et alternativ til sundhedsklynger og deres styringsform kunne derfor være at regionerne opkøbte almen praksis i hele landet . Det ville give regionen mulighed for at flytte opgaver og praksispersonale og læger derhen hvor regionerne ønsker de skal være i landet og med det indhold af klinikudstyr og personale som regionen anser for nødvendigt. Ved at “købe” sig ind kan regionen overtage klinikdriften og de praktiserende læger kan blive ansat og have hovedfokus på den faglige opgave i det nære sundhedsvæsen . Det er måske det der skal til for at der kan rekrutteres nye unge læger til klinikkerne. Skal man tro statistikkerne går handlen med klinikker i almen praksis meget trægt . Det er derfor vanskeligt at tro på at der privat praktiserende læger nok til at løfte opgaverne i disse sundhedsklynger. Stordrift er måske det der skal til for at løfte opgaverne der er til almen praksis i denne tid. Det er vel en form for udmattet “købmandsdød” i almen praksis som vi er vidner til nu. Købmanden er hyggelig og venlig , men har han alle de varer der ønskes og har han længe åbent? Det er tid til en radikal forandring i almen praksis.

    1. @Finn: Der er såmænd intet, der tyder på at almen medicinerne ikke vælger at købe egen butik. Der er ret stabilt ca. 8/10 almen medicinere, som vælger at have egen butik i AP. Uanset hvor mange år siden det er, at de fik deres specialelægeautorisation. Kun i de første 3 år er der en del, der vælger at være ansatte, mens de finder ud af, hvor de vil købe sig ind henne. Så lægemanglen skyldes, at der går flere på pension, end der bliver uddannet samtidigt med, at opgavemængden stiger i AP (flere danskere, flere ældre danskere, opgaveudflytning fra hospitalerne osv). Der bliver ikke flere almen medicinere i DK af, at de er ansatte fremfor ejer klinik. Vi ved dog fra f.eks. Sverige, at deres produktivitet falder voldsomt, når de bliver ansatte. Svenske almen medicinere har betydeligt færre konsultationer pr. dag end danske. En lønmodtagergørelse af de praktiserende læger vil derfor i den aktuelle situation føre til en betydelig forværrelse af lægemanglen. Skidt for patienterne, selv om det nok vil føre til mere rolige arbejdsdage for lægerne.

      1. Forhold der peger i retning af flere almen medicinere vil foretrække ansættelse fremfor selv at investere er :Andelen af kvindelige almen medicinere er stigende . Bekymring over stigende arbejdsbyrde .
        Bekymring over 2-3 årige overenskomster . Over lovindgreb. Loft over indtjening. Flere ptt per læge. Stigende udgifter. Øget lyst til udefra at styre praksis , in casu klyngerledelse af den selvstændige praktiserende læge. For blot at nævne nogle få forhold ud af mange.

  2. Jeg har meget svært ved at se hvad et nyt ledelseslag skulle kunne tilføre sundhedsvæsnet. Hvilken beføjelse skulle den ledelse have ? Skulle de lave forpligtende aftaler for alle kollegerne og dermed gøre vores standsforening obsolet ?
    Det samarbejde der efterlyses ses jo allerede ved vores praksiskonsulenter. Derigennem kan fælles forståelse udvikles. Hvis det er ledelse over almen praksis man ønsker, så er jeg enig med Finn Hansen ovenfor; så må regionerne til pengetanken og ekspropriere hele primærsektoren. Det har de bare ikke råd til, men så kan man jo overtage via den langsomme kvæledød i stedet.

    Jeg uenig med dig Finn, i at ansatte praktiserende læger løser noget som helst. Det ville selvfølgelig sikre mig som person nogle helt unikke rettigheder som jeg ikke har i dag, man kan være syg og holde ferie og få kurser mm. Og så behøvede man heller ikke at arbejde sig ihjel for at opretholde en fornuftig omsætning.

    1. Hvilke forhold kan skubbe de unge almen medicinske læger mod ansættelse i stedet for at købe : Der er den praktiserende læges arbejdsforhold med flere ptt, flere opgaver lagt ud fra sygehusene til praksis , flere dokumentationskrav, stigende udgifter og faldende indtægt gennem mange år mm. Usikkerhed om overenskomsterne. Tendens til lovindgreb og nu endnu engang mere offentlig ledelse ovenfra af den private praksissektor ( jf de 3 herres forslag om ledelse af klynger). Økonomisk binding men mindre og mindre indflydelse i egen praksis, i regionen mm.
      Mht lægemangel: Man må forvente en større interesse for faget når lægerne ved en ansættelse kan fokusere på faget og overlade drift til andre.Arbejdsforholdene ville blive bedre og kunne tiltrække flere til faget. Modellen behøver ikke at ligne den i Sverige. Sideløbende bør der uddannes konsultationssygeplejersker og praksis managers således lægen kan fokusere på det han er uddannet til nemlig patientbehandlingen.
      Det må være vejen frem for at faget almen medicin har en fremtid. Ellers vil vi blot opleve dalende salg af klinikker og klinik lukninger , også i de store byer. Hvis goodwill alligevel forsvinder som vi har set det i andre fag fx revisorerne , kan vi for fagets skyld og lægedækningens skyld ligeså godt arbejde hen mod en løsning hvor regionerne skyder penge i det, ansætter lægerne og overtager driften . Ingen bryder sig vel om blot at dreje nøglen om og lukke. Så hellere arbejde et år mere som ansat læge vel vidende at nye læger kommer til, patienterne beholder deres lægepraksis og faget får mulighed for at udvikle sig og igen blive attraktivt . Vi bør åbne øjnene for disse muligheder.

  3. Kære Frede og Co
    Det eneste vi IKKE har brug for er mere ledelse, mere centralisering, mere styring, mere registrering, flere møder, mere administration, mere ævl og kævl….
    Det vi har brug er:
    Decentralisering, fred og ro til passe vores arbejde i samarbejde med vores kommune, tillid fra magthaveres side (og din) til at vi er voksne mennesker med sund fornuft, der godt kan tænke selv og træffe de rigtige patientvenlige beslutninger for lige præcis vores patienter.
    FRI OS FRA MERE LEDELSE!
    Desværre afslører I så smerteligt tydeligt i jeres indlæg hvordan fascinationen og behovet for overblik, kontrol, styring, ledelse også er blevet jeres svar på sundhedsvæsenets udfordringer – fuldstændig på linie med vores overadministrerede system fyldt med teoretiske systemtænkere med kafkaske ambitioner…..
    Hvor er det trist, at en af jer, som gammel almen mediciner er faldet for den og fortsat udøver sin indflydelse i magtens korridorer helt ude af takt med os, der arbejder ude i marken- og måske er du med til at forvrænge det reelle billede af virkeligheden i almen praksis for nogen magthavere/politikere.
    Du har glemt kerneværdierne i almen praksis og i din stræben efter ro, renlighed og regelmæssighed i Sundhedsvæsenet har du smykket dig med lånte djøffer fjer og glemt dine rødder…..

  4. Meget underlig kronik – lidt ala minister kronik.
    Her har vi et meget diffust problem: “Manglende sammenhæng i sundhedsvæsenet” hvad det så end dækker over.
    Så kommer der et diffust løsningsforslag: “Ny ledelsesstruktur i klynger” Hurra vi kipper med flaget.

    Det der er behov for er ikke mere ledelse, men en reel problemdefinition.

  5. Jeg synes til gengæld det er er et supergodt udgangspunkt for, at tænke i et bedre sammenhængende sundhedsvæsen. Nogle af de tiltag, der ser ud til at fungere er feks. Psykiatrien hus i Silkeborg, hvor man netop prøver at nedbryde siloerne og lade de 3 aktører tage et fælles ansvar for patienterne. De ledelser der er på tale, skal naturligvis bakkes op af embedsfolk fra både region og kommune, for det lyder til at være en ret tung post der skal bestrides, men som det fremhæves i artiklen, så duer det ikke hvis hver kommune eller hver praktiserende læge finder på hver deres måde at gøre tingene på. Jeg synes bestemt det er værd at arbejde videre på.
    Og så til jer der mener, at de unge læger ikke vil have foden under eget bord. Vi har først lige fået en overenskomst i hus. Lad os nu se, om det ikke efterhånden giver flere modet til at slå sig ned i praksis. Vi har i hvertfald kunnet tiltrække en læge i Herlev, der nedsætter sig selvstændigt og en tidligere kvindelig uddannelseslæge har lige købt egen praksis i nabokommunen, så jeg tror det er for tidligt at nedkalde en dødsdom over almen praksis som selvstændige erhversdrivende

  6. Er jeg den eneste som oplever en art idé-værksted? Workshop på kursus “Jeg en klynge mig bygge vil!”
    Det er sørme lidt for fluffy. Vi er i sidste fase af supersygehusplanen. Og dette er det tætteste vi kommer på en vision? Man kniber sig i armen.

Skriv kommentar