Jonatan Schloss (JS), som i disse år er direktør i Komponent (kommunernes fælles udviklingscenter under KL), skriver i Dagens Medicin 31. marts 2023 om, hvordan sundhedsaktører kan ‘spille hinanden bedre’.
I denne artikel skriver JS bl.a. om dosisdispensering og den nyligt indgåede aftale mellem regionernes løn- og takstnævn, RLTN, hvor KL også har plads, og praktiserende lægers organisation PLO.
JS skriver, at kommunerne jubler over aftalen, som giver de praktiserende læger et honorar for at påtage sig det lægelige ansvar for dosisdispensering.
JS beskriver, hvordan hverken regionerne eller de praktiserende læger er særligt begejstrede for aftalen.
Regionerne er mellemfornøjede, fordi de skal betale for noget, som primært gavner kommunerne. Og for de praktiserende læger gælder, at dosisdispensering, uanset honorar, opleves ekstremt bøvlet, teknisk underudviklet, og fyldt med potentielle fejlkilder, som kan sende lægerne i armene på styrelsen for patientsikkerhed, som altid står klar med det store blækhus.
- Læs indlægget fra Jonatan Schloss her
Historieløst og forvrænget
JS strammer derefter skruen ganske dramatisk ved at skrive, at ‘det er i den grad op ad bakke at få regioner og praktiserende læger til at betale for og udføre en opgave, som redder menneskeliv (…) og giver betydeligt bedre pleje af de syge og de ældre.’
Det er meget hårde ord fra et skrivebord i KL’s kursusafdeling, og de viser desværre, at JS tænker historieløst og har en helt forvrænget opfattelse af, hvad der er myndigheders opgaver, og hvad der er brancheorganisationers opgaver.
Det er også i særligt grad sårende ord, fordi JS selv har siddet i PLO’s direktørstol og derfor burde have en langt bedre indsigt i, hvordan praktiserende læger tænker, og hvordan PLO agerer.
JS viser dog forståelse for PLO’s synspunkt, at dosisdispensering alene handler om, hvilken pakke patienten får pillerne leveret i, og er irrelevant for lægens medicinordination, som i stedet handler om, hvilket præparat og i hvilken styrke og hvor længe patienten skal have medicinen.
Borgere kan ikke tvangrekrutteres
At få dosisdispensering placeret som et rent spørgsmål mellem patient, apotek og eventuelt den kommunale hjemmesygepleje kræver, som JS rigtig anfører, en lovændring og tekniske ændringer i det fælles medicinkort FMK. Så det vil nok tage op til tre års tid.
JS mener derfor, at PLO og kommunerne ‘i den grad’ har en fælles opgave med at få sat gang i brugen af dosisdispensering ‘til alle de stabile patienter’.
JS glemmer i den forbindelse, at dosisdispensering er patientens valg. Den kommunale hjemmesygepleje kan ikke tvangsrekruttere borgere til dosisdispensering, og dosisdispensering kan give patienten endog ret betydelige ekstraudgifter, hvis det alligevel viser sig nødvendigt at ændre medicinen, fordi den udleverede medicin skal kasseres, og nye medicinpakker udleveres fra apotekerne.
Praktiserende læger vil meget gerne sikre, at deres patienter får den rette medicin i rette dosis.
Der bliver lavet årskontroller med medicingennemgang hos et meget stort antal patienter med kroniske sygdomme og hos andre, som får betydelige mængder medicin, og FMK bruges mange gange dagligt som et redskab til at sikre overblik over patientens medicin.
N0get rod med dispensering
At være omhyggelig med ordination og kontrol af medicin er en grundlæggende fordring i almen praksis, som alle praktiserende læger tager dybt alvorligt.
Dosisdispensering er bare i den forbindelse noget rod. Den elektroniske løsning er bøvlet og kræver især ved opstart og seponering omstændelige, ulogiske arbejdsgange.
Dosisdispensering blev indført i Danmark i 2001. Det er 22 år siden. Toogtyve år.
I alle de år kunne KL have brugt sin indflydelse som en af landets tungeste myndigheder til at sikre, at håndtering af dosisdispensering blev enkel, logisk og funktionel. Så havde anvendelsen af dosisdispensering været langt højere i dag.
Det er nemlig en myndighedsopgave at sørge for den slags, og selv om det ikke lige er ens egen myndighed, som står med ansvaret for opgaven, så havde man nok kunne finde nogle ledige mødelokaler til en snak med rette vedkommende i løbet af toogtyve år. Når nu projektet er så vigtigt og kan redde så mange liv og spare så mange penge for KL.
PLO tager en kugle for holdet
I stedet har KL og andre involverede myndigheder siddet på hænderne i alle årene, fordi nogle andre stod med det praktiske bøvl i hverdagen.
Det, som er PLO’s opgave, er at indgå aftaler, som understøtter de praktiserende lægers økonomi og arbejdsvilkår.
Nu har PLO indgået en aftale, som kan medvirke til at gøre kommunernes arbejde lettere og billigere, på bekostning af et fortsat bøvl med teknisk dårlige løsninger og usikkerhed og fejlrisiko ved ændringer i ordinationen.
Det må i høj grad kaldes at tage en kugle for holdet. Hvis takken fra kommunerne så er, at ‘det er op ad bakke at få de praktiserende læger til at løse opgaver, som redder menneskeliv’, tror jeg, at jeg kender PLO godt nok til, at det i hvert fald kan blive op ad bakke at få et ja næste gang, KL har en besværlig opgave, de ikke selv magter at løse.
Kære Henrik.
Godt at se, at din pen er lige så flydende og skarp som altid.
Ikke desto mindre kalder dit indlæg på en replik fra mig.
Først vil jeg tydeliggøre, at jeg skriver som mig selv. Jeg repræsenterer ikke KL med mine debatindlæg og stikpiller her i Dagens Medicin. Havde jeg været direktør i KL på sundhedsområdet (han hedder Christian Harsløv), så havde jeg i stedet rost PLO for sit samfundssind ved at indgå denne aftale om dosisdispenseret medicin, og jeg havde fremhævet de mange gode lokale dialoger mellem PLO og kommunerne. Punktum.
Men jeg er ikke KL´s direktør på sundhedsområdet. Jeg er mig selv, og har den umådelige luksus at kunne skrive præcis, hvad jeg mener. At være direktør i Kommunernes udviklingscenter indebærer nemlig ingen interessevaretagelse overhovedet. Så, ja, det er godt, at PLO under moderat fysisk pres og med intern splittelse blev slæbt til truget og fik skrevet under. Men det er jo ikke det samme som, at hesten vil drikke.
Lige her og nu ved jeg – fordi jeg og mine medarbejdere til hverdag færdes ude i den kommunale virkelighed – at de fleste kommuner bøvler med at få de lokale praktiserende læger med om bord mht. rent faktisk at bruge dosisdispenseret medicin. Selv om evidensen er klar: dosisdispenseret medicin til stabile patienter redder menneskeliv (færre medicineringsfejl) og giver langt bedre pleje af sårbare ældre i en situation, hvor vi mangler SOSU big time.
Faktum er, at mange praktiserende læger OPLEVER, at dosisdispenseret medicin er bøvlet for, ja, den praktiserende læge. Jeg skriver bevidst OPLEVER med stort, fordi det jo har vist sig, at for de praktiserende læger i Aalborg, der kan det åbenbart godt lade sig gøre med dosisdispenseret medicin. Her har det lokale PLO, apoteket og kommunen for flere år siden indledt et samarbejde omkring dosisdispenseret medicin, og det fungerer. Også for de praktiserende læger.
Jeg bliver derfor ægte nysgerrig på, hvorfor så mange praktiserende læger på forhånd er skeptiske, når dem der rent faktisk bruger det i deres hverdag siger, at det fungerer i forhold til de stabile patienter. Stråmandsargumenterne er mange. 1) Det dur ikke til patienter som tit bliver indlagt. Nej, det dur til stabile patienter. Dem er der mange af. 2) Man kan ikke tvinge patienterne til det. Nej, hvem siger man skal tvinge nogen? 3) Det er farligt! Tjah, manuel pilleoptælling er langt farligere. Osv.
Så: Det kunne være interessant at dykke dybt ned i de EGENTLIGE barrierer for at praktiserende læger i resten af landet vil bruge dosisdispenseret medicin på niveau med Aalborg lægerne. Og så prøve om nogle af de reelle problemer, der måtte vise sig, kan afhjælpes. At man som praktiserende læge grundlæggende er skeptisk indstillet overfor noget, som andre har fundet på, synes jeg ikke er tilstrækkelig god grund, når vi rent faktisk kan redde menneskeliv her.
Og ja, Henrik, KL-DRe-SUM osv. burde have dykket ned i denne problemstilling for mange år siden og fundet på bedre løsninger teknisk, juridisk osv. Men det er godt nok verdens dårligste undskyldning for ikke selv at gøre noget, at andre har svigtet. Det her handler om, hvad man selv som sundhedsaktør kan gøre for patienternes liv og levned. Ikke om hvad andre burde have gjort, eller om hvad der er nemmest for en selv.
/ Jonatan
Kære Jonathan
Tak for svar.
Der er jo mange ting som kan lade sig gøre, hvis man gør en ihærdig indsats, og jeg har stor respekt for samarbejdet i Aalborg, men det er jo ikke sådan at et stort flertal af landets praktiserende læger har sat sig sammen og besluttet at være på tværs i forhold til dosisdispensering.
Jeg hbar, siden dosisdispensering blev indført, hørt rigtig mange kolleger fortælle hvorfor de var skeptiske eller havde frasagt sig brugen af dosisdispensering, og det har altid handlet om at de har oplevet konkrete doseringsfejl, som var alvorlige, og som skyldtes at der var sket medicinændringer, som ikke var blevet koordineret med dosisdispenseringen, for eksempel når patienten havde været til speciallæge, på sygehusabulatorium eller kortvartigt indlagt. Der er således ikke tale om en forhåndsskepsis, men om en erfaringsbaseret skepsis.
Dosisdispensering er notorisk besværligt og usikkert at håndtere elektronisk.
Som et eksempel skal der sendes en “seponeringsrecept” til apoteket, hvis dosis skal ændres, det er ikke nok bare at sikre at FMK er retvisende.
Løsningen er at få udviklet en tidssvarende, velfungerende håndtering at dosisdispensering i FMK nu og her, ikke om tre år. Det kunne gøres, hvis de ansvarlige myndigheder og lovgiverne højprioriterede opgaven. Det eneste PLO i den forbindelse kan gøre, er at komme med input, når PLO bliver spurgt.
Der er ingen tvivl om at dosisdispensering er praktisk for den kommunale hjemmesygepleje og for de stabile patienter, især de som kan holde sig fra speciallæger og sygehusabulatorier, men de reddede menneskeliv kræver nok lidt mere hård evidens.
https://medcom.dk/wp-content/uploads/2023/02/2018_brugen-af-dosisdispenseret-medicin-en-gennemgang-af-studier.pdf
Jeg kan ikke lige finde evidensen for de reddede liv?
Maskinel dispensering har dokumenterbart en højere sikkerhed for, at medicinen er doseret
korrekt. 9.000-20.000 gange færre fejl end ved dispensering foretaget
manuelt viser et studie.
Et andet studie viser, at forkert brug af medicin hvert år resulterer i 100.000 indlæggelser og op mod 5.000 dødsfald.
Derfor tør jeg godt påstå, at der er evidens for, at dosisdispenseret medicin, selv om det ikke er i toppen af evidenspyramiden.
En anden litteraturgennemgang her: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8330087/ og her https://vbn.aau.dk/ws/portalfiles/portal/462324775/healthcare_09_01381_v2.pdf
Kære Henrik Dibbern
Den tidssvarende, velfungerende håndtering at dosisdispensering i FMK, som du efterspørger er udviklet og har fungeret i snart tre år.
Den blev sat i drift i juni 2020, og PLO var selv med til at udvikle og vedtage den qua PLO’s repræsentation i FMK-programmets forskellige fora.
I denne nye understøttelse af dosisdispensering pakker apoteket dosisrullen efter de aktive lægemiddelordinationer på FMK, som har en dosisrecept tilknyttet. Det vil sige, at seponeringsrecepter er obsolete. Man skal bare seponere ordinationen på FMK. Det er heller ikke længere er nødvendigt at ringe til apoteket, hvis man som læge vil være sikker på at en dosisændring kommer sikkert igennem. Man skal bare ændre dosis på FMK-ordinationen.
På hospitalerne kan vi sætte dosisdispenseringen i bero, hvis patienten er indlagt i længere tid, eller hvis patientens medicinering er ustabil ved udskrivelsen.
Hermed ikke sagt at dosisdispensering med den nye understøttelse er blevet den perfekte løsning for alle med stabil medicinering, men vi er trods alt kommet meget længere end det, du beskriver. De næste trin kunne godt være, at de medicinske hospitalsambulatorier begynder at tage dosisdispensering til sig som en mulighed i forbindelse med behandling af patienter med kroniske sygdomme.
Herudover bør ansvaret for at beslutte, hvordan medicinen skal dispenseres, blive flyttet fra lægerne og ud til apotek, kommuner og patienter/borgere. Der er principielt set intet lægefagligt i det. Dispensering af medicin handler om logistik og praktik, og det har aldrig været lægers spidskompetence.
Og i en tid, hvor alle skriger på flere sygeplejersker, er det oplagt at komme i gang med at spare de 600 – 900 sygeplejersker, som KL i deres nye rapport skønner kan frigives ved fuld implementering af dosisdispensering.
En ting som sker jævnligt er, at en patient i forbindelse med indlæggelse får seponeret sin medicin ifm. indlæggelse, men genudskrives med samme medicin (muligvis fordi det skal være “de rigtige præparater” som er i den påbældende afdelings medicinrum, sådan var det i al fald da jeg arbejdede på sygehus). Desværre forsvinder dosisdispenseringen i denne forbindelse.
Problemet er ikke så hyppigt som for 5 år siden, men seneste eksempel herpå i min klinik er mindre end 2 uger gammelt.
Der er masser af intuitive forbedringer som burde være lavet for 20 år siden – og som er gode grunde til at være tilbageholdende som den ansvarlige part.
1) Opstart og ændring med medicin er latterligt besværligt. Hvis jeg vil ændre enalapril 10mg x 1 til 20mg x 1 her og nu – så går jeg ind på FMK og ændrer ordinationen.
Og så sker der ingenting ….. i en ukendt periode….. indtil pts apotek har pakkedag og efterfølgende leveringsdag.
Løsningen er så ligetil at jeg er målløs over at beslutningstagerne ikke har løst det endnu. Vi skal et skridt hen imod at dosisdispensering bliver en sag mellem patient, apoteker og plejen. Løsningen er at når jeg ændrer ordinationen – så kan der både iværksættes ændring af fremtidig dosispakning OG udleveres nødvendig pillepakning til perioden indtil DD når frem.
2) Restordrer er en generel plage – men gør jo mange flere borgere “ustabile” – og så skal pt måske af DD eller der skal kommunikeres frem og tilbage med apotek. Denne kommunikation er ofte markeret som hastende – hvis lægen ikke svarer i dag, så får pt først rigtige pakning om 14 dage. Og så melder der sig et nyt behov for akutte løsninger.
Så værsgo Schloss, nu ved du (igen) at der er gode grunde til modstand. Og hvorfor fornægte fakta hvis man er neutral?