Jonatan Schloss efterspørger faglig ledelse i almen praksis i sin stikpille i Dagens Medicin 26. januar. 

Med fare for at blive beskyldt for ‘automatreaktion’ formoder vi, at der forventes et svar fra de praktiserende lægers faglige selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). 

Vi tager højde for at risikere, at vores argumenter vil blive afvist som automatreaktioner, en sproglig metode der fortæller læseren, at DSAM ikke har tænkt over sine budskaber, og svarer med ureflekterede, ubrugelige argumenter man har hørt så mange gange før, at det ikke kan tages alvorligt. 

Det er svært at måle en læges performance på, om patienter med samme diagnose alle får den samme rekommanderede behandling

Det er en smart måde at udhule vores svar på, som selvfølgelig er forudsigelige og sagt mange gange, fordi det netop er i overensstemmelse med virkeligheden. Men sandheden er ofte ilde hørt, og passer ikke ind i tankegangen om, at NU skal der tænkes nyt, alle sten skal vendes, posen skal rystes, og hvad der ellers er af management sprog. 

Kvaliteten og faglig ledelse er blevet ord som efterlyses i almen praksis fra politisk side og en måde at få skabt en forståelse af, at kvaliteten og den faglige ledelse i almen praksis er næsten ikke-eksisterende. 

Kvalitet skal helst kunne vises i en form, som management-folk kan se og forstå. Det skal kunne måles og vejes, ellers eksisterer det ikke. Det er et genialt træk i spillet om, hvilken styring almen praksis skal arbejde under fremover, da det er en umulig opgave at frembringe disse begreber i så bogstavelig form. 

Kvalitet i almen praksis

Kvalitet, ud fra en almen praksis vinkel, er ikke nødvendigvis det, regionerne vil mene er kvalitet. Kvalitet i almen praksis er typisk den bedste behandling for patienter, taget situationens omstændighederne i betragtning. 

For regionerne er kvalitet måske flest mulige patienter behandlet, for færrest mulige penge. Almen praksis vinklen med den bedste behandling for patient under de givne omstændigheder kan ikke nødvendigvis måles og vejes, fordi omstændighederne kan være mangeartede. Patienten ønsker måske ikke den fagligt bedste behandling, patienten har måske ikke råd eller får bivirkninger. 

Det er svært at måle en læges performance på, om patienter med samme diagnose alle får den samme rekommanderede behandling. End ikke besvarelser om patienttilfredshed kan give det rette billede, da almen praksis – indtil videre – er gatekeepere for samfundets sundhedsøkonomi og ikke kan efterkomme patientønsker om fagligt ubegrundet blodprøve, scanning eller hospitalsudredning, fordi den bedste kliniske behandling bl.a. er at undgå overudredning. Og det giver ikke nødvendigvis tilfredse patienter.

Den faglige ledelse gør, at klinikken kan tilbyde patienter den behandling og den tid, de har behov for

Det er usynligt arbejde, når vi siger nej, og det kan ikke måles. Værdien af den indsats, hvor vi sammen med patienten vælger andre løsninger end vejledningsbaserede anbefalinger, kan ikke bevises. Vi benytter mange forskellige tiltag, såsom at bruge tiden imellem konsultationer som vigtig medspiller (watchful waiting) og afvente med at stille diagnoser og undgå overdiagnosticering.

Alt det usynlige kvalitetsarbejde, som man ikke kan måle og veje, ligger også i relationsarbejdet og i tovholderfunktionen for patienten i systemet, og det arbejde  kan ikke fremvises på et sølvfad.

Når ledelelsesfolket efterspørger noget usynligt, stiller man os en opgave, der ikke kan løses. Man kan spørge, hvorfor der er så stor iver efter det. Budskabet er tydeligt nok for modtager: I gør det ikke godt nok. Det er uforståeligt, hvorfor der bruges denne retorik, som i den grad underminerer trivsel blandt de praktiserende læger. 

De nyeste målinger viser grel forværring i mistrivsel hos de praktiserende læger. Det præger os, at det bliver antydet igen og igen, at indsatsen fra almen praksis ikke er god nok. De praktiserende læger er hele sundhedsvæsenets omdrejningspunkt, og det er i virkeligheden ikke her, der mangler effektivitet og faglig dømmekraft. 

Hvor smart er det at ødelægge drivkraften i den sektor, der er hovedomdrejningspunktet for, at resten af sundhedsvæsenet fungerer?

Den usynlige ledelse

Den faglige ledelse er ligeledes usynlig. Lige fra man som praktiserende læge om morgenen gennemgår dagens skema med personalet, superviserer personalet løbende igennem dagen, retter en retningslinje om eftermiddagen, planlægger og afholder klinikmøde for personalet, tjekker dagens restordre opdatering, så patienterne ikke får en ubrugelig recept, og tager mange andre ledelsesmæssige beslutninger igennem dagen, er den faglige ledelse i højsædet. 

Den faglige ledelse gør, at klinikken kan tilbyde patienter den behandling og den tid, de har behov for ud fra en faglig synsvinkel. Nye tekniske adgange til vores egne data på f.eks. udskrivning af medicin tager få minutter og kan trækkes, når man bliver opmærksom på en eventuel mulighed for at øge populationsbehandlingen. Det er ikke noget, vi taler om, det er bare noget, vi gør.

Det er ligesom med rengøring, man kan først se et bevis for manglende indsats, når det ikke er gjort. Derfor er bevisbyrden svær at frembringe, da det vil gå ud over vores patienter, hvis den faglige ledelse stoppede.

Hvis vi stopper med at lede vores klinik, er der pludselig ikke patienttider nok. Hvis patienterne bliver uhensigtsmæssigt visiteret, vil de ressourcestærke patienter tage tiden fra de sårbare patienter. Klinikken vil hurtigt mangle materialer til udredning, og f.eks. vacciner vil udløbe, når det ikke er sat i system, hvem og hvornår der købes ind og ikke mindst, der vil ikke være styr på kvaliteten af de enkelte ansattes indsats. Alt sammen kvalitetsindsatser der ledes af den praktiserende læge. 

Det kan være, at begrebet den ‘faglige ledelse’ ville være nemmere at forstå for politikerne, hvis vi begyndte at kalde os det, vi defacto også er, nemlig administrerende direktører

Man kunne sagtens under coronapandemien få samtlige klinikker til på få dage at ændre arbejdsgange, opstarte ny medicin, vaccinere etc. Hvem styrede den proces? Det gjorde hver enkelt klinik, i øvrigt uden at få tid til at forberede sig, informationen kom ofte ikke fra Sundhedsstyrelsen, men fra medierne.

Jonatan Schloss spørger hvem i almen praksis, der sikrer implementeringen af kliniske retningslinjer for at sikre høj kvalitet i patientbehandling? Svaret er, det gør den praktiserende læge i sin klinik. 

Hvem sørger regelmæssigt for at gennemgå sine journaler for at sikre, at behandlingen følger de nyeste metoder? Det gør den praktiserende læge hver gang, pågældende fornyer recept eller har en konsultation med patienten og godkender medicinkortet. Konsekvensen af at behandle patienterne forkert, ved fejl eller manglende omhu, er nemlig to år på Styrelsen for Patientsikkerheds (STPS) hjemmeside, i offentlig gabestok, med navns nævnelse. En straf der i øvrigt på ingen måde tjener til læring, men alene frygt og udskamning. Hvilke andre fag har den form for offentlig sanktion?

Det er endnu en retorisk finte i Jonatan Schloss’ indlæg, at de få kollegaer, der falder helt igennem og laver off-label behandling og grotesk svig med recepter og takster, kobles til alle de mange kollegaer, der gør en indsats hver dag for at give hver patient den bedste behandling og arbejde efter overenskomsten. Vi har STPS, der har ansvar for at finde de få, der ikke har ansvarlig omgang med sit erhverv.

Administrerende direktører

Jonatan Schloss spørger desuden, hvem i almen praksis der organiserer uddannelsesprogrammer for personalet, herunder løbende faglig udvikling og supervision? Det gør den praktiserende læge. Man har som leder det fulde ansvar for sit personale, og STPS kan sanktionere lægen, hvis der viser sig at være en patientsikkerhedsbrist hos personalet.

Angående tværsektionelt samarbejdsindsats mangler der sandelig også alvor bag vores intentioner, selvom PLO og DSAM i hver eneste mulig sammenhæng efterspørger bedre samarbejde med kommuner og hospitaler, da vi ser patienterne komme i klemme på grund af afvisninger og lange ventetider på behandling.

Når det kommer til innovation og forskning har DSAM har et tæt samarbejde med forskningsenhederne, men ikke al forskning kan meningsfyldt implementeres i klinikker. Det kan f.eks. være forskelle i regionernes rammer for almen praksis, og forskningen kan være for teoretisk til at passe ind i dagligdagen i klinikken, men den kan bruges på et andet plan i vores faglige arbejde.

Det kan være, at begrebet den ‘faglige ledelse’ ville være nemmere at forstå for politikerne, hvis vi begyndte at kalde os det, vi defacto også er, nemlig administrerende direktører. Vi har bare valgt at kalde os praktiserende læger, fordi det var det, vi engang blev forventet at bidrage med. 

Der findes ganske få af disse administrerende direktører, der ikke hver dag tager sit lægeløfte alvorligt og arbejder med omhu og samvittighed for patient og samfund og holder sig opdateret i det omfang, det kan lade sig gøre (vel at mærke i fritiden). 

De få, der ikke gør, kan ganske nemt findes i de data, som Sundhedsdatastyrelsen har adgang til på baggrund af bl.a. takstbrug og receptudskrivninger. Vi har STPS som instans til at kontrollere kvaliteten af vores arbejde, og patienterne har gode muligheder for at give deres mening til kende, hvis de er utilfredse. Det tager omkring to min. at oprette en klage. Der er ingen grund til at indføre et yderligere lag af styring af branchen, man må hellere se på, hvordan STPS kan bruge sine kræfter på de (få) rigtige.

Det er alt i alt mærkeligt, at det er nødvendigt med så devaluerende tilgang til de praktiserende lægers indsats, men det går måske ud på at signalere, at deres bidrag ikke er godt nok med henblik på at legalisere en omkalfatring af almen praksis. 

Der skal jo en del gentagen kritik til, så det til sidst kan fremstå som en sandhed, der med rimelighed kan legalisere at inddrage godt 1.600 administrerende direktørers private virksomheder og tage deres styring af deres egen virksomhed fra dem. Spørgsmålet er, hvordan kvalitet i patientbehandlingen da vil blive?