Afviste henvisninger. Patienter, der bliver tabt mellem forskellige sundhedsaktører. Manglende informationsudveksling, så patienterne begynder forfra ved hver konsultation. Løsninger, der fungerer super godt i én sektor, men skaber ekstraarbejde og forvirring i en anden. 

De manglende sammenhænge i sundhedsvæsenet på tværs af kommuner, almen praksis og sygehus er kendte og mangeartede. Både før og efter strukturreformen i 2007 har den været omdrejningspunktet for en række forskellige tiltag, såsom sundhedsaftaler, koordinatorfunktioner, klyngesamarbejder og mange flere.

Tid er en begrænset ressource, og vi løber hurtigt i alle dele af sundhedsvæsenet. Derfor er det lettere sagt end gjort at kigge op og forholde os aktivt til både vores patienters behov og til vores kolleger i den anden sektor

Opgaverne og rammerne for de tre sektorer er i udgangspunktet veldefinerede i form af bl.a. lovgivning, overenskomster og forløbsprogrammer. Alligevel ser det ikke ud til, at det danske sundhedsvæsen for alvor er lykkedes med at skabe sammenhæng – hverken for patienterne eller de sundhedsprofessionelle. 

Inden for diabetesområdet er det også den virkelighed, vi oplever, og som vi nu gennem fem år har navigeret i på Steno Diabetes Center Odense (SDCO). Med etableringen af SDCO og en 10-årig bevilling fra Novo Nordisk Fonden har vi fået mulighed for at prioritere et tættere samarbejde om udviklingen af nye løsninger. Et samarbejde, der bl.a. har gjort det muligt at arbejde tæt sammen med almen praksis om både opstartsforløb og screening for senfølger af diabetespatienter. Det kommer både patienterne og de sundhedsprofessionelle til gavn – og med al sandsynlighed også samfundsøkonomien. 

Systemets begrænsninger

Sundhedsvæsenet er etableret som et system, hvor regler og rammer styrer opgaver og samarbejde. Alt er beskrevet i enten overenskomster, retningslinjer, programmer eller lovgivning. Forventningen er, at alle dele af væsenet udfører sin opgave inden for den givne ramme og samtidig kender til rammerne uden for egen organisation. 

Men mennesker er ikke systemer. Hverken de sundhedsprofessionelle, der arbejder i systemet, eller de brugere, der er i kontakt med systemet, opfører sig altid forudsigeligt. Det betyder, at det er svært – faktisk umuligt – at lave et system, der tager højde for alle tænkelige udfald. Systemerne kan ikke designes til at rumme uforudsigelige eller komplekse sygdomsforløb hos brugerne, de tager afsæt i standardiserede forløb. 

Vi skal selvfølgelig hjælpe hinanden med at udvikle det samlede system, så det fungerer bedst muligt. Men der er grænser for, hvad selv et opdateret system kan opnå. Der er situationer, hvor vi skal række ud over systemet og tage hånd om den enkelte bruger i stedet.

I vores samarbejde har vi forsøgt at arbejde ”bag om systemet”. Vi har etableret et tæt parløb, hvor vi hjælpes ad med at udvikle de formelle strukturer og i fællesskab navigerer i systemet og inden for vores område får etableret relevante samarbejdsrelationer mellem diabetesambulatoriet og almen praksis.

Kendskab og relationer skaber værdi

Omdrejningspunktet for vores samarbejde er kendskabet til hinanden. Ikke kun gennem formaliserede samarbejdsfora, men også ved aktivt at inddrage hinanden og andre relevante samarbejdspartnere på både et overordnet strategisk niveau, i dagligdagen og i forbindelse med konkrete indsatser.

De færreste har mulighed for at prioritere den tid, det reelt kræver at lære hinanden at kende og bygge den bro. Så hvad kan vi gøre inden for den ramme, vi nu engang har?

I en travl hverdag, hvor opgaverne hober sig op, er det ikke nok at forvente, at alle dele af ”væsenet” gør det, de skal. Det er nødvendigt at se på det samlede tilbud, vi giver vores brugere. Det er et fælles ansvar.

Tid er en begrænset ressource, og vi løber hurtigt i alle dele af sundhedsvæsenet. Derfor er det lettere sagt end gjort at kigge op og forholde os aktivt til både vores patienters behov og til vores kolleger i den anden sektor. Det kræver overskud – og ikke kun i enkeltstående tiltag, men vedvarende, så der opbygges relationer, indsigt og forståelse på et dybere niveau.

I dagligdagen er oplevelsen ofte, at henvisninger sendes frem og tilbage, og at opgaver bliver løst uden tanke for konsekvenserne for de andre sektorer. Resultatet er, at patienterne skubbes frem og tilbage mellem egen læge og sygehus, mens begge parter bruger flere ressourcer på at løse opgaven.

Vores mål er at bygge broen mellem ambulatoriet og almen praksis uden at trække noget ned over hovedet på nogen. Det kræver tæt samarbejde på alle niveauer. Det betyder bl.a., at SDCO inddrager almen praksis i udviklingsarbejdet fra start til slut gennem fast tilknyttede praktiserende læger, herunder også i arbejdet med brugerinddragelse, så brugerne inddrages i udviklingen af det samlede sundhedsvæsen i Region Syddanmark. Almen praksis er også repræsenteret i SDCO’s bestyrelse, i Diabetesudvalget i Region Syddanmark og i de lokale diabetesudvalg under hvert sygehus i regionen. 

Samtidig inddrages SDCO i udviklingen af arbejdsgange, kvalitet og brugerinvolvering i almen praksis bl.a. gennem SydKIP. Et godt eksempel her er samarbejdet om opstartsforløb for borgere med type 2-diabetes, som bliver fulgt af egen læge, hvor SDCO inddrages til at understøtte implementering af arbejdsgange. Derudover trækker praksis på SDCO’s tilbud om kompetenceudvikling og ekspertrådgivning, både på multidiciplinære konferencer og på en direkte hotline til en speciallæge i ambulatoriet – og har samtidig en væsentlig rolle i at bidrage til udviklingen af de forskellige tilbud i SDCO, så de tilpasses behovene i almen praksis.

Sammen står vi stærkere

Som enkelte dele af et større system er vi begrænsede. Både fordi vi ikke trækker på hinandens viden og kompetencer, men også fordi vi ikke ser uden for egen sektor.

Vi har igangsat flere tiltag, hvor grænsen mellem almen praksis og ambulatorium udviskes, og hvor samarbejdet mellem almen praksis og diabetesspecialister udvikles, og samtidig bygger broen videre til andre specialer og kommunerne. 

Den erfaring, vi har fået indtil videre, viser, at det ikke er formelle nationale rammer, vi mangler. Det er i stedet de nære løsninger, som kræver tid og fokus i begge sektorer, og som tager højde for demografi, forskelle i it-systemer og andre forskelligheder. Der vil være barrierer, og mens nogle kan fjernes gennem lovgivning, ændrer det ikke ved, at vi har brug for at forholde os til hinanden og indbygge den menneskelige relation mellem sektorerne. På den måde kan vi i fællesskab hjælpe de brugere, der ikke passer ind i systemet.

Ønsker til fremtiden

De færreste har mulighed for at prioritere den tid, det reelt kræver at lære hinanden at kende og bygge den bro. Så hvad kan vi gøre inden for den ramme, vi nu engang har?

Først og fremmest er vi nødt til at erkende, at det kræver tid at arbejde med det, der ikke er beskrevet. Hvis man ensidigt fokuserer på systemet, så kommer alle i klemme i hullerne. Tænker vi stort, kunne vi ønske os mindre kontrol, mere tillid og mere fokus på ansvar. Den ressource, der f.eks bliver brugt på at sende en patient frem og tilbage mellem sektorer, fordi henvisningen ikke i første omgang landede det rigtige sted, kunne bruges bedre på at samarbejde på tværs, så den komplekse patient bliver fulgt hele vejen over broen.

Her er det væsentligt at holde fokus på de vigtigste resultater. Kunne man f.eks. forestille sig en incitamentsstruktur, der i højere grad understøtter en differentieret tilgang til patienterne i almen praksis, med fokus på, at patienterne er velbehandlede med færre akutte kontakter? Hvor incitamentet ikke er bygget op omkring ydelser og aktivitet, men i stedet fokuserer på, at vi som samlet sundhedsvæsen lykkes med en differentieret tilgang, der både kan rumme ”de lette” patienter og det stigende antal mere komplekse og multisyge patienter og dermed f.eks. understøtter et tættere samarbejde med ambulatoriet og kommunen.

Vi ønsker i det hele taget et større fokus på mennesker – både patienterne og de sundhedsprofessionelle. Hvis man bygger incitamenterne op omkring faglighederne og patienternes behov, og lægger mindre vægt på standardiserede ’one size fits all’ systemer, kan vi løfte behandlingen af den enkelte, skabe mere meningsfulde arbejdsgange for de sundhedsprofessionelle og i sidste ende skabe et stærkere sundhedsvæsen.