Norge har ikke svaret på danske problemer Chefpsykolog Birgitte Bechgaard argumenterer for ‘Den norske model’ ud fra fortællinger fra en studietur til Norge afholdt af psykologernes fagforening. Men den norske model kan ikke umiddelbart adopteres her.

Chefpsykolog og medlem af Rådet for specialpsykologuddannelsen Birgitte Bechgaard kommenterer i Dagens Medicin et indlæg fra bestyrelsen i Foreningen af Yngre Psykiatere. I indlægget diskuterer vi behandlingsansvar i psykiatrien. Vi argumenterer bl.a. for, at patienter med en psykiatrisk lidelse skal have de samme rettigheder, som en patient med fysisk lidelse har.

Birgitte Bechgaard skriver i sin kommentar, at »…de lidelser, psykiatrien beskæftiger sig med, er så komplekse, at ingen enkelt faggruppe kan have overblikket, og kun et tæt tværfagligt samarbejde vil sikre patienterne den optimale behandling«. Senere i indlægget ligeledes, at »Læger og psykologers uddannelsesmæssige baggrund indebærer, at læger vil overse psykiske faktorer og psykologer vil overse somatiske faktorer… i nogle tilfælde vil det tætte samarbejde være om den samme patient, og i andre tilfælde vil lægen respektive psykologen kunne tilkalde den anden faggruppe, når der er behov for ekspertviden«.

Læger har som udgangspunkt ikke samme teoretiske ballast omkring udviklingspsykologi, kognitive tests og lignende som psykologer har. Derfor er det strengt nødvendigt med psykologer i psykiatrien. Men ved diagnostik og behandling af psykisk lidelse skal en organisk årsag altid udelukkes. En organisk sygdom vil kunne give ophav til en række psykiatriske symptomer og i værste tilfælde være fatalt. Lavt blodsukker, en blødning i hjernen eller påvirkning af psykoaktive stoffer skal ikke i første omgang forstås eller behandles psykologisk. At gøre specialpsykologer ansvarlige for et helhedsblik, altså egenrådigt at have det fulde behandlingsansvar for en patient i den hospitalsbaserede psykiatri, der omfatter potentielt afgørende somatiske helbredsproblemstillinger, er ikke rimeligt. Hverken overfor de psykiatriske patienter eller den enkelte specialpsykolog.

Psykologer er selvfølgelig selvstændigt ansvarlige for deres eget arbejde, ganske ligesom øvrige faggrupper, der arbejder klinisk i sundhedsvæsenet. Dette er dog ikke ensbetydende med, at psykologer bør være overordnede ansvarlige for det samlede forløb, der ofte involverer somatik og medicin. Dette er netop den behandlingsansvarlige overlæges opgave, men det er en opgave, der kun kan løses tilfredsstillende ved et tæt samarbejde med sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, pædagoger, socialrådgivere, psykologer, fysio- og ergoterapeuter m.fl. Det er kun gennem tæt tværfagligt samarbejde, at vi kan give optimal behandling. Dette har altid været og vil fortsat være FYP’s holdning.  

Løsningen med, at en specialpsykolog blot skal ‘tilkalde’ en læge, når der er behov for lægelig ekspertviden, er ikke holdbar. Vurderingen af, hvornår og hvordan en somatisk tilstand skal håndteres, kan være særdeles vanskelig. Det er en kompetence, læger har opbygget gennem mange års studier, videreuddannelse og klinisk erfaring.

Dette bringer os videre til Birgitte Bechgaards indtryk af, at læger »vægrer sig ved at skulle dele ekspertviden og kompetencer«. Dette kan vi ikke genkende i den kliniske hverdag. Ligesom læger har psykologer under deres uddannelse og arbejde tilegnet sig en lang række kompetencer. Som læger ønsker vi udelukkende – ligesom alle øvrige faggrupper – at vores viden og kompetencer kommer bedst muligt i spil og deles, så mennesker med psykiatrisk sygdom kan få optimal behandling.

Birgitte Bechgaard ønsker, at man i Danmark lader sig inspirere af psykiatrien i Norge. Når man argumenterer for at ændre sundhedsvæsenet radikalt og dermed fratage patienter med psykiatrisk sygdom den samme ret til en behandlingsansvarlig læge, som alle andre patienter i Danmark ellers har, så bør der være klar evidens for, at psykisk sygdom behandles bedre i Norge.

Hun skriver bl.a. at »De norske erfaringer med et ligeligt samarbejde med behandlingsret til psykologer har heller ikke medført en svækket rekruttering til faget«. Vi finder ikke, at der er belæg for denne påstand, hvilket der er argumenteret for i et indlæg i Altinget. Tværtimod, så har der siden 2001 været et fald i andelen af nye speciallæger i psykiatri i forhold til det totale antal nye speciallæger i Norge.

En væsentlig forskel på Danmark og Norge, som Birgitte Bechgaard ikke lægger vægt på, er, at man i Norge prioriterer betydeligt flere ressourcer til psykiatrien. De har bl.a. over dobbelt så mange sengepladser i psykiatrien pr. indbygger i forhold til Danmark.

Birgitte Bechgaard argumenterer for ‘Den norske model’ ud fra fortællinger fra en studietur til Norge afholdt af psykologernes fagforening. Her er blevet fortalt, at udviklingen i Norge ikke har medført ringere kvalitet eller større risiko for patienterne. Dette udsagn bør dog undersøges nærmere, før man argumenterer for ændring af behandlingsansvaret for danske patienter med psykiatrisk sygdom.

Ser man f.eks. på OECD’s tal omkring overdødelighed for patienter med sygdommene skizofreni og bipolar affektiv lidelse, fremgår det, at Danmark klarer sig diskret bedre end Norge. Ser man på ‘Disability-adjusted Life Years’ (et udtryk for den samlede sygdomsbyrde) for alle psykiatriske lidelser samlet, viser tal fra ‘The Institute for Health Metrics and Evaluation’ en forskel til fordel for patienter med psykiatrisk sygdom i Danmark.

Opgørelser fra disse to internationale organisationer, der sammenligner sundhedsvæsener, tyder ikke på, at psykiatrien i Norge klarer sig bedre end i Danmark. Dette trods væsentlig flere ressourcer til psykiatrien i Norge. Det er vigtigt for os at understrege, at tolkninger af disse tal skal tages med forbehold og forsigtighed. Der kan være utallige årsager til de beskrevne forskelle bl.a. forskel i inklusion af patienter og forskel i registreringspraksis. Endvidere er tallene formentlig behæftet med en betydelig usikkerhed, og vi kan ikke afvise, at man kan finde tal, der kan vise andre tendenser.

Sådanne opgørelser maner til eftertanke overfor det kontinuerlige fagpolitiske fokus på at ændre struktur og ansvarsfordeling for psykiatrien i Danmark, inden eventuelle konsekvenser er undersøgt. Mennesker med psykiatrisk sygdom i Danmark har ikke behov for en eksperimentel strukturændring omkring deres behandling, førend det er entydigt klarlagt, at det ikke risikerer at få negative konsekvenser for den enkelte patient.

Vi håber, at vi har tydeliggjort vores ønske om fortsat tværfagligt samarbejde, og vi fremadrettet kan arbejde for at bedre forholdene for psykiatriske patienter i Danmark i fællesskab.

Kommentarer

  1. Svar på indlæg fra Foreningen for yngre psykiatere (FYP) (se ovenfor)
    Mon ikke snart debatten om et fælles læge-psykolog behandlingsansvar har nået sit mætningspunkt? Lad mig derfor kort prøve at afklare den uenighed, som FYP beskriver mellem FYP på den ene side og på den anden side, psykologerne, som FYP i deres indlæg personificerer ved undertegnede.
    En af hovedgrundene til vores uenighed er nok vores forskellige syn på, hvad psykisk lidelse er. Når FYP i deres indlæg, henviser til at ”patienter med en psykiatrisk lidelse skal have de samme rettigheder som en patient med en fysisk lidelse” kan vi, hvad angår økonomi, kun være enige om, at psykiatrien bør ligestilles med somatikken. Derimod er vi uenige, når FYP argumenterer imod psykologers behandlingsansvar, fordi man dermed ”fratager patienter med psykiatrisk sygdom den samme ret til en behandlingsansvarlig læge, som alle andre patienter i Danmark ellers har”.
    FYP’s holdning afspejler en sygdomsmodel, der ligestiller psykiske og fysiske lidelser. FYP fratager derved patienter med psykisk lidelse de udrednings-og behandlingsmuligheder, som patienter med psykiske lidelser har krav på. Patienter med et brækket ben skal nu engang forstås og behandles på en anden måde end patienter, der er depressive. Patienter med psykisk lidelse har både udrednings- og behandlingsmæssigt brug for, at der anlægges en biologisk og psykologisk synsvinkel. De enkelte patienter kan have brug for forskellig vægtning af de to synsvinkler. Nogle har primært brug for den biologiske og andre primært for den psykologiske synsvinkel. Derfor lægger norsk psykiatri vægt på et tæt samarbejde mellem den behandlingsansvarlige læge og behandlingsansvarlige psykolog.
    Det burde være kendt stof, men lad mig alligevel pointere: I modsætning til fysiske lidelser, kan psykiske lidelser ikke diagnosticeres ved biologiske markører, men alene ved psykologiske. Og hvad angår hypoteser om patogenese og ætiologi er de pænt fordelt mellem biologiske og psykiske, og hverken den biologiske eller psykologiske psykiatri har noget endegyldigt svar.
    Desværre er den aktuelle psykiatriske klinik ikke kendetegnet ved den bredere tilgang til patienterne. Læser man de psykiatriske journaler, er der typisk fokus på symptomer og ganske lidt og ofte slet ikke på, hvilke psykiske og sociale faktorer, der måtte have udløst lidelsen og ført til indlæggelse. Endnu sjældnere er patientens eksistentielle livssituation beskrevet, selv om det ofte er dét, patienterne ønsker at tale om. Så mens det er relevant med en behandlingsansvarlig læge ved behandlingen af det brækkede ben, er der brug for en anderledes og bredere tænkning i psykiatrien.
    Der er næppe nogle psykiatriske afdelinger, der ikke i deres værdigrundlag betoner vigtigheden af en bio-psyko-social tilgang. Men hvis ordene ikke kun skal være til pynt, men også kunne ses og mærkes i den kliniske praksis, kræver det, at både psykolog og læge påtager sig et fælles behandlingsansvar, som sikrer, at patienterne kan få den optimale bredde i behandlingen.
    Det er jo allerede sket i Norge, og når de er foran Danmark på dette område, er det givet vis fordi, Norsk Psykiatri historisk set altid har været mere psykologisk orienteret end den biologisk orienterede Danske Psykiatri.
    Lad mig til slut berøre FYP’s ønske om en ” klar evidens for, at psykisk sygdom behandles bedre i Norge”. At tro man i dette komplekse felt med 117 faktorer, der interagerer på kryds og tværs, kan få ”en klar evidens” for om norsk eller dansk psykiatri er bedst, må vist tilskrives den ”ungdommelige drøm” om den ideelle verden.
    FYP bruger til slut en del plads på at referere til tal fra OECD og ”The Institute for Health Metrics and Evaluation” som belæg for, at Dansk Psykiatri er bedre end Norsk. Bortset fra at der i deres referencer også er tal, der er til fordel for Norsk Psykiatri, slutter de fornuftigt nok med at så tvivl om tallene overhovedet kan bruges til noget, hvilket jeg helt kan tilslutte mig og tilføje, at de jo også forveksler korrelationer med kausale sammenhænge.,
    Birgitte Bechgaard

  2. Tak Birgitte Bechgaard, for at tage tiden til at læse og kommentere vores svar på dit debatindlæg. Vi vil gerne tydeliggøre og slå fast, at vores kliniske dagligdag bærer præg af et godt og frugtbart samarbejde med psykologer, og finder derfor ikke at vi har en generel konflikt med psykologer. Dette flugter med resultaterne af Dansk Psykolog Forenings undersøgelse fra 2017
    Her var kun 8 personer, utilfredse, eller meget utilfredse, med deres arbejde. Kun omkring 20 af de adspurgte psykologer havde oplevet, at der blev sat spørgsmålstegn ved deres kompetencer og beføjelser. Dette er årsagen til at vi adresserer dig specifikt, og ikke psykologer generelt.

    Det er ikke helt tydeligt for undertegnede, hvor forskellene i synet på psykisk lidelse skulle ligge, men det fremgår krystalklart, at Bechgaard har misforstået flere ting ved somatisk lidelse. Dette er fuldt forståeligt, da Bechgaard ikke har arbejdet med dette, men det understreger vores pointe. I Bechgaards eksempel med det brækkede ben, er der i høj grad brug for en bio-psyko-social forståelse af problematikken. Et brækket ben kan have katastrofale konsekvenser for et socialt funktionsniveau, f.eks. i forbindelse med ansvar for eventuelle mindreårige børn, indkøb, fastholdelse i arbejde, mindsket mobilitet generelt, smerter, risiko for et varigt nedsat funktionsniveau medførende en eksistentiel reorientering.
    Bechgaard skriver endvidere, at ”Det burde være kendt stof, men lad mig alligevel pointere: I modsætning til fysiske lidelser, kan psykiske lidelser ikke diagnosticeres ved biologiske markører, men alene ved psykologiske”. Her præsenteres tre misforståelser:

    1) Det er almindeligt anerkendt, at en skarp adskillelse mellem fysiske og psykiske sygdomme er arbitrær og forældet. Som få eksempler ud af talrige kan nævens: Mennesker med epilepsi, der engang var talrige af på de psykiatriske asyler, men nu vides at have en neurologisk lidelse. Det samme gælder for neurosyfilis, der nu behandles som en infektion, eller autoimmun hjernebetændelse, der nu behandles med antiinflammatoriske lægemidler. Demenslidelser bliver behandlet i neurologien, og til tider I psykiatrien. ”Funktionelle lidelser”, eller ”Medical Unexplained Syndromes”, udgør ligeledes en gråzone.

    2) Langt fra alle fysiske lidelser diagnosticeres med biomarkører. Det er ikke alle sygdomme, hvor man blot kan tage en blodprøve. Epilepsi, migræne, lumbal spinalstenose, astma og tuberkulose er blot få af mange kliniske tilstande, der kan diagnosticeres uden støtte fra biomarkører.

    3) Psykiatriske tilstande diagnosticeres ikke ”alene ved psykologiske” markører. Ifølge det aktuelle klassifikationssystem, ICD-10, er psykiatriske syndromer ”eksistensen af klinisk genkendelige symptomer eller adfærd, ofte i sammenhæng med lidelse eller nedsat funktionsniveau”, og generelt skal en organisk ætiologi udelukkes, før diagnosen kan stilles.

    Bechgaards ønske om fokus på det psykiske og sociale kan vi kun tilslutte os, da disse elementer er helt essentielle for forståelse af patienternes problemer, og nødvendige, såfremt vi skal bidrage med af afhjælpe disse. Vi mener dog at både socialrådgivere, psykologer, og mange andre faggrupper, allerede gør et glimrende arbejde. Et fokus på sociale problemstillinger, og en stærk indsats af en socialrådgiver, er ikke forudsat af at socialrådgiveren har det overordnede behandlingsansvar.

    Vi vil ligeledes erklære os enige i, at psykiatri er et uhyre komplekst felt. Kompleksitet er dog ikke unikt for psykiatrien. Store dele af sundhedssektorens ydelser og behandlinger er særdeles komplekse. Kompleksitet benyttes ikke i det øvrige sundhedsvæsen som en undskyldning for, at større væsentlige ændringer I behandlingsregimer og strukturer ikke skal undersøges grundigt.

    Til slut anklager Bechgaard os for at sammenblande korrelation og kausalitet, til trods for at vi på intet sted har påstande om kausale sammenhænge. Vi finder denne stråmand, samt den tilbagevendende ad hominem argumentation, om at vores holdninger blot må tilskrives en ”ungdommelig drøm”, upassende i en så vigtig debat. Vi håber at Bechgaard vil koncentrere sig om vores argumenter, såfremt det viser sig, at debatten om behandlingsansvar endnu ikke har nået sit mætningspunkt.

Skriv kommentar