Før sommerferien satte Philip Månsson sig til tastaturet i sit hjem i Nykøbing Falster og skrev en lang mail til regionsrådsformanden i Region Sjælland, Heino Knudsen (S). Han havde meget på hjerte.

Hvis en afdeling er god nok til at se regionens patienter, så burde den også være god nok til at have både intro og HU for at lære de kommende speciallæger op

Philip Månsson, HU-læge, Nykøbing F. Sygehus

Den kommende ortopædkirurg kunne ikke forstå, hvorfor det skal være så vanskeligt at blive speciallæge i provinsen, når der nu er sådan en mangel på dem, og den problematik ville han gerne have Heino Knudsen til at tage op politisk.

»Der har været en faglig specialisering og centralisering over de seneste 20 år, og det tror jeg har været fint. Men desværre har den i Østdanmark været kombineret med en fuldstændigt ensidig, geografisk centralisering mod nordøst«, siger Philip Månsson.

Ligesom de øvrige yngre læger, som Dagens Medicin har talt med i forbindelse med denne artikel, udtaler han sig på egne og ikke sit arbejdssteds vegne.

»Det er, som om det er blevet glemt undervejs, at hvis vi nu gerne vil have et sygehus i Nykøbing Falster, hvordan sikrer vi så fødekæden? Den er røget,« konkluderer han.

Videreuddannelsen i udkanten halter

Fødekæden til de perifere sygehuse består ideelt set af klinikophold, KBU, intro og en del af hoveduddannelsen (HU), som kunne få de kommende speciallæger til at fatte interesse for at bosætte sig i udkantsområderne.

Men mangler især det sidste og længste led – HU – så kappes forbindelsen nemt, og lægerne ender med at arbejde og bo i nærheden af deres seneste eller længstvarende arbejdssted.

Men nogle sigter fra et tidligt tidspunkt på udkanten.

Det er Philip Månsson selv et eksempel på. Han vil være ortopædkirurg og er lige nu på Hvidovre Hospital, som han pendler til fra Nykøbing Falster, hvor han både stammer fra; hvor han har haft KBU samt intro; hvor han bor med sin familie, og hvor han regner med at kunne blive tilknyttet det lokale sygehus i det mindste i en del af sin karriere som speciallæge.

Hans HU består af et år i Nykøbing Falster, et år i Hvidovre, et kortere ophold på Rigshospitalet og så tilbage til Nykøbing Falster i halvandet år. Dertil kommer en række fokuserede ophold af en måneds varighed på forskellige sygehuse. Det er et fortrinligt forløb, synes han.

Men ikke alle videreuddannelser er strikket sådan sammen. Nogle har slet ikke noget ophold på et perifert hospital – enkelte har end ikke intro – og selv om udkantshospitalet er med, kan resten af forløbet nemt ligge på andre hospitaler, som geografisk ligger meget langt væk. Med sådanne forløb er chancen for, at lægerne vender tilbage til udkanten, når de er færdige, mindsket betydeligt.

Det synes Philip Månsson er et voldsomt problem. Både for ham selv personligt, for han vil gerne have gode kolleger i Nykøbing Falster, når han selv engang forhåbentlig får job som speciallæge der. Men i allerhøjeste grad og allervigtigst er det et problem for udkantens befolkning.

»For også her på Lolland-Falster og Sydsjælland, ja måske især hernede, er der brug for dygtige læger til områdets patienter,« som han siger.

Problematisk pendling

Så Philip Månsson engagerede sig tidligt i emnet rekruttering og fastholdelse, da han kom til Nykøbing Falster. Og han har fundet adskillige eksempler på, at det for kommende speciallæger kan være overordentligt vanskeligt at etablere sig i periferien af landet, også selv om de gerne vil.

Fire af dem er omtalt i mailen til Heino Knudsen.

Lægerne har svært ved at acceptere manglen på videreuddannelsesstillinger på udkantssygehusene.

»Hvis en afdeling er god nok til at se regionens patienter, så burde den også være god nok til at have både intro og HU for at lære de kommende speciallæger op. Man skal sørge for, at alle de afdelinger, der er gode nok til at behandle danske patienter, også skal være værdige til at tage del i uddannelsen af danske speciallæger,« siger Philip Månsson.

Han og hans meningsfæller synes også, at der i planlægningen i højere grad burde tages geografiske hensyn, og ikke kun faglige. Kunne f.eks. begyndelsen og slutningen af flere HU-forløb lægges på det perifere sygehus, så det antal år, uddannelseslægerne skal pendle andre steder hen, blev reduceret?

For netop pendlingen er det store problem for periferiens læger. Især hvis de har stiftet familie med partner og børn. De ved selvfølgelig godt, at det er nødvendigt at tage frem og tilbage til forskellige uddannelsessteder med mindre de ønsker at blive almenmedicinere, hvor man kan tage hele sit uddannelsesforløb på Lolland-Falster og Sydsjælland, men omfanget kan skræmme.

»Der er ingen whinere (klynkere, red.) her. Vi er klar på at pendle. Det skal man også f.eks. i København, hvor næsten alle i HU har et år i Slagelse eller lignende. Men det bliver vanskeligt, når det er f.eks. fire år,« siger Philip Månsson.

Svært at rykke familien op med rode

Intet forhindrer naturligvis færdige speciallæger i at søge job på perifere sygehuse, men det er for opgivende og virkelighedsfjernt bare at sige sådan, mener Philip Månsson.

Uddannelseskapaciteten hænger typisk sammen med, hvor stort patientgrundlaget er, og at man har de nødvendige patientkategorier, men den hænger også sammen med speciallægekapaciteten

Mads Skipper, sekretariatschef i Videreuddannelsesregion Nord

For under videreuddannelsen har lægerne typisk etableret sig med deres familier i nærheden af det sted, hvor de har haft størstedelen eller måske den sidste del af deres forløb, og det er naivt at tro, at de så rykker en hel familie op med rode, når speciallægetitlen er i hus.

Der er børns skolegang at tage hensyn til. Der er en eventuel partners karriere. Der er måske en boligsituation, der ikke lige lader sig ændre så nemt. Venner. Famile. Netværk. Og så videre og så videre.

Så hvorfor ikke prøve at tilgodese nogle af de læger, der faktisk har bekendt sig til en fremtid i periferien?

Philip Månsson ville sågar, hvis det endelig skulle være, argumentere for særlige forløb, hvor videreuddannelsen var en kende anderledes end ellers for kommende speciallæger, der tilvalgte det mere almene på de små sygehuse i provinsen frem for det specialiserede på de store hospitaler.

»Som udgangspunkt er det ikke den vej, vi skal gå. På den anden side vil en dansk uddannet speciallæge, der under sit samlede forløb har haft kortere eller færre ophold end ellers på de højtspecialiserede afdelinger, stadig være en kæmpe gevinst for patienterne på de afdelinger, der er svært udfordret på rekruttering af læger. For eksempel fordi fødekæden af speciallæger er helt ophørt på grund af, at der ikke er nogen uddannelsesstillinger,« siger han.

Ikke kun på Sydhavsøerne

Lolland-Falster er et særligt tilfælde på grund af den lange afstand til de øvrige hospitaler i Region Sjælland og Region Hovedstaden, men problematikken er ikke begrænset til Sydhavsøerne.

Der har også været udfordringer med at kunne oprette og opretholde perifere uddannelsesstillinger andre steder, bl.a. i Videreuddannelsesregion Nord, som omfatter såvel Region Midtjylland som Region Nordjylland.

»Det kommer an på specialet. Men der har tidligere været opmærksomhed bl.a. i Thisted, hvor man nok har mange funktioner på sygehuset, men ikke i et omfang, der lever fuldt op til målbeskrivelsen for et konkret speciale, eller hvor der ikke er speciallægekapacitet nok til, at man kan tilbyde tilstrækkelig supervision,« siger Mads Skipper, sekretariatschef i Videreuddannelsesregion Nord.

»Uddannelseskapaciteten hænger typisk sammen med, hvor stort patientgrundlaget er, og at man har de nødvendige patientkategorier, men den hænger også sammen med speciallægekapaciteten. Vi må vurdere, om personaleressourcerne, patientgrundlaget og i sidste ende også økonomien er til, at man kan ansætte læger i videreuddannelse,« siger han.

Psykiatrien har valgt en anden vej

Men selv om al infrastruktur, patientgrundlag osv. er på plads, er det ikke nødvendigvis nok alene at oprette uddannelsesstillinger. Der skal også være læger, der ønsker at søge dem. Og det er ikke altid tilfældet.

»Psykiatrien i Region Nordjylland og Region Midtjylland har midlertidigt valgt at prioritere, efter at området er blevet opnormeret, at de koncentrerer størstedelen af de opnormerede uddannelsesstillinger i Region Midtjylland,« fortæller Mads Skipper.

Det sker på baggrund af, at der i nogle år var etableret uddannelsesstillinger også mere perifert, men at der ikke var tilstrækkelig søgning til dem.

»Optimalt set ville vi gerne lave en flaskehals, så lægerne søgte nordpå, men psykiatrien har erkendt, at den strategi ikke er holdbar for nuværende, så nu prøver de en anden tilgang,« siger Mads Skipper.

»Det er helt bevidst, for de vil simpelt hen have uddannet nogle flere psykiatere. Det er prioriteten, og så må perifere områder forsøge at rekruttere dem bagefter. Der er ikke nogen garanti for, at det kan lykkes, men det valgte psykiatrien som en direkte strategi.«

Mangel på uddannelseskapacitet i udkanten

På Nykøbing F. Sygehus forholder det sig i øjeblikket nærmest modsat eksemplet fra Videreuddannelsesregion Nord.

På det mindre sygehus ved Guldborgsund står adskillige yngre læger nu frem med deres eksempler for at sætte fokus på, at de faktisk gerne vil lægge deres arbejdsliv i udkanten – i dette tilfælde Nykøbing Falster – men at deres ønske blokeres af måden, videreuddannelsen er organiseret på. F.eks. er der ikke p.t. HU-forløb i pædiatri i Nykøbing Falster.

»Afdelingen har søgt om det flere gange, men vurderingen er, at de ikke har uddannelseskapaciteten,« forklarer Lise Møller, chefkonsulent i sekretariatet for Videreuddannelsesregion Øst, der dækker både Region Sjælland og Region Hovedstaden.

»Det er målbeskrivelsen for specialet, der er bestemmende for, hvilke kompetencer der skal opnås. For den enkelte afdeling er det altså en kombination af, hvad afdelingen kan tilbyde, og hvilken uddannelseskapacitet der er,« siger hun.

Så der skal være tilstrækkeligt med speciallæger til at uddanne og supervisere uddannelseslægerne. Og der skal være tilstrækkeligt med patienter med tilstrækkeligt mange forskellige sygdomme og forløb. Begge dele kan være en udfordring på de mindre sygehuse.

Lige kvalitet i uddannelsen

Netop for at give de kommende speciallæger mulighed for at stifte bekendtskab med så mange forskellige hjørner af specialet som muligt, består HU-forløbene af ansættelser på forskellige afdelinger forskellige steder og med forskellige grader af specialisering.

Hvis du virkelig gerne vil være en bestemt slags speciallæge, så kan man vende den om og sige, at ok, fire år af dit liv skal du gøre noget, der ikke er så rart

Lise Møller, chefkonsulent, Videreuddannelsesregion Øst

På den måde er systemet indrettet, så uddannelsens kvalitet holdes på samme niveau landet over.

»Vi vil gerne have ligestillede forløb, så det er fuldstændigt ligegyldigt, om du kommer fra Nykøbing Falster, Hvidovre, Haderslev, Odense, Hjørring eller Aalborg,« som Lise Møller siger.

»Kompetencerne og niveauet skal gerne være ligestillede, så ingen speciallæge på forhånd er udelukket fra noget job.«

Men hvad nu, hvis man er overbevist om, at man vil være ‘udkantslæge’, når man er færdig? Der ser man den brede patientpopulation, og så behøver man måske ikke at være lige så specialiseret som en læge, der gerne vil være på et universitetshospital?

En sådan model afviser Lise Møller kategorisk. Af hensyn til patienterne. For hvis speciallægerne ikke i det mindste har snuset til sjældne patientforløb og specialiserede behandlinger, så har de ringere chance for at diagnosticere korrekt.

»Hvis du aldrig har set det, tænker du ikke over det, når du møder det,« som hun udtrykker det.

Risikerer at stå med et A- og et B-hold

Desuden er der et hensyn til lægerne selv.

»Du ville risikere at få A-forløb og B-forløb, og hvem ønsker at blive i B-gruppen til evig tid?« spørger Lise Møller retorisk.

Meget kan også ændre sig i løbet af både videreuddannelsen og lægelivet i det hele taget.

»Man er meget ung på det tidspunkt, og drømme kan ændre sig. Man kan f.eks. falde over noget uventet, som man finder megaspændende,« siger hun.

Sker det, kan udkantdrømmen måske fortone sig til fordel for andre ønsker.

De sammenhængende forløb

I et forsøg på at komme rekrutteringsproblemer i visse specialer visse steder i landet til livs har videreuddannelsesregionerne forsøgt noget andet.

De har siden 2018 haft tilladelse til at oprette såkaldte sammenhængende forløb i en række specialer, hvor både KBU, intro og HU er fastlagt på forhånd – enten to af delene eller alle tre – så lægerne i disse forløb bedre kan planlægge deres liv under videreuddannelsen. De ved fra starten, hvor de skal være, hvornår.

Men forløbene har ikke altid været nogen succes. For det første kræver de, at lægerne lægger sig fast på et speciale på et meget tidligt tidspunkt, og før de så meget som når at starte i KBU. Og hvad nu hvis man tager fejl og alligevel ikke egner sig til det valgte speciale?

Selv om der er en vis grad af fleksibilitet i forløbene, så er det ikke just meningen, at man skal hoppe fra.

For det andet foretrækker afdelingerne sædvanligvis også selv at have indflydelse på, hvem der bliver ansat i intro og HU-stillinger i stedet for at få ukendte ‘forløbslæger’ påduttet.

Og endelig forudsætter de sammenhængende forløb selvsagt, at de modtagende afdelinger overhovedet har de pågældende stillinger.

Det er netop den udfordring, som Philip Månsson og de yngre læger i Nykøbing Falster gør opmærksom på. Inden for flere specialer mangler uddannelsesstillingerne ganske enkelt på det lokale sygehus.

Er mere skræddersyede forløb en løsning?

Det lyder som en hårdknude. Kan den overhovedet løses?

Lise Møller opfordrer til, at de unge læger holder livsperspektivet for øje, når de overvejer den besværlige pendling under HU til afdelinger på hospitaler langt væk fra bopælen.

»Hvis du virkelig gerne vil være en bestemt slags speciallæge, så kan man vende den om og sige, at ok, fire år af dit liv skal du gøre noget, der ikke er så rart. Og fire år kan være lang tid, det vil jeg gerne medgive. Men gør man det og står de år igennem, så kan man søge, hvor man gerne vil,« siger hun.

Eller også kan de sætte deres lid til en tendens i tiden: skræddersyede forløb.

»Det kan nogle gange se ud til, at arbejdsmarkedet går i den retning i det hele taget,« siger Lise Møller.

»Det kan være, at vi vil få en periode, hvor vi af hensyn til at kunne rekruttere må individualisere forløbene.«

Opbakning fra tidligere sygehusdirektør

De fem yngre læger med tilknytning til Nykøbing F. Sygehus er ikke de første, der har forsøgt at skabe fokus på centraliseringen og specialiseringens negative konsekvenser.

Eller man kunne etablere et system, hvor man kunne følge sine egne patienter ind på de specialiserede afdelinger, de blev henvist til, og dermed kunne man blive ved med at opretholde sine kompetencer

Knut Borch-Johnsen, tidligere vicedirektør, Holbæk Sygehus

Et af de mennesker, der mere end de fleste andre har talt meget højlydt om emnet, er tidligere vicedirektør på Holbæk Sygehus Knut Borch-Johnsen, som dag er external medical advisor i fonden World Diabetes Foundation på deltid og bruger resten af sin tid på ‘at være pensionist’, som han siger. Men han følger stadig med i sundhedsvæsenet både generelt og specifikt i Region Sjælland, som han har lagt en stor del af sit arbejdsliv i.

Han er helt enig i Lolland-Falster lægernes analyse.

»De negative konsekvenser blev der ikke taget hensyn til, dengang man lavede centraliseringen,« siger han og understreger, at:

»Det er ikke selve centraliseringen, jeg er imod. Selvfølgelig kan man nogle gange godt argumentere for, at den er gået for langt, men den er jo gennemført for at højne kvaliteten. Den del har været en succes. Men man har ikke taget konsekvensen og set på, hvordan man forebygger uddannelses- og rekrutteringsproblemer ud til de mindste sygehuse.«

Nye stillingskategorier

Flaskehalsen er speciallægerne. Uden nok af dem er der heller ikke nok kapacitet til at uddanne. Han har flere ideer til, hvordan misèren kan afhjælpes.

»Der kunne være ansættelsesformer i systemet eksempelvis sådan, at hvis man var ansat på et hospital, som ikke havde specialiserede funktioner, så var man garanteret at være på en afdeling på et universitetshospital i et eller andet antal måneder f.eks. hvert tredje eller fjerde år,« siger han.

På den måde kunne speciallægerne holde sig fagligt opdateret.

»Eller man kunne etablere et system, hvor man kunne følge sine egne patienter ind på de specialiserede afdelinger, de blev henvist til, og dermed kunne man blive ved med at opretholde sine kompetencer,« siger han.

»Alt sammen for at sikre, at man ikke havner i en blindgyde som speciallæge. At man ikke køber en enkeltbillet til udkanten.«

Som vicedirektør i Holbæk forsøgte han selv at finde nogle løsninger. Udefunktioner, hvor læger fra et specialiseret hospital engang imellem har konsultationer på et mindre sygehus, er en model, der har været afprøvet. Den idé vendte han på hovedet.

»Jeg prøvede at foreslå, at man i stedet for at have udefunktioner havde indefunktioner, så speciallæger i Holbæk skulle have mulighed for at arbejde en del af tiden enten i Roskilde eller Køge, men stadig være ansat på Holbæk Sygehus,« siger han.

»Det lykkedes ikke. På daværende tidspunkt var der et klart ønske om at have udefunktioner. De andre sygehuse var meget indstillet på at være ude hos os i Holbæk en del af tiden, men det var ikke det, jeg ville. For problemet med en udefunktion er, at så fungerer man dybest set som konsulent, og så oplever man ikke, at man har et ansvar for den løbende kvalitetsudvikling. Man har heller ikke uddannelsesansvar. Og man er nu engang mest loyal over for den, der sidder på ens ansættelsesbrev,« siger Knut Borch-Johnsen.

Fusion giver håb

Det var dengang. Han stoppede i Holbæk i 2020, men ser han på Region Sjælland nu, ser han potentiale for en positiv udvikling. Den handler om den netop besluttede fusion mellem Nykøbing Falster Sygehus og Sjællands Universitetshospital, Køge, som er flagskibet i regionens sygehusvæsen.

»Når Nykøbing F. og Køge bliver slået sammen til en enhed, åbner det nogle helt andre muligheder for at sikre fast speciallægedækning i Nykøbing Falster ved, at man kan forestille sig kombiansættelser for speciallæger. En model, man har arbejdet med tidligere, er f.eks. at have speciallæger, der pendlede mellem to steder. Det skete bl.a. på et tidspunkt, hvor den kirurgiske afdeling på Nykøbing F. Sygehus mere eller mindre blev lagt ind under den kirurgiske afdeling i Køge. Man kunne så bo i Nykøbing Falster og have hovedarbejdssted der og så have en del af tiden på universitetshospitalet i Køge, men også omvendt,« siger han.

»Den type kombistillinger kan i høj grad bidrage til at øge kvaliteten både i klinikken og uddannelsen. I samme øjeblik man etablerer dem, så begynder man at kunne lave flere videreuddannelsesforløb decentralt. For hvis der ikke er faste speciallæger, der kan supervisere, så bliver det meget svært at have en speciallægeuddannelse det pågældende sted,« siger han.

Sæt turbo på

Fusion er et nøglebegreb i den sammenhæng, mener han. For en egentlig sammenlægning er velegnet til at sikre et fælles syn på områdets behov, og hvordan de kan opfyldes. En fusion kan også bidrage til at skabe en fælles kultur og fælles ansvarsfølelse.

»Den model, man har valgt, med at lave et fuldt fællesskab mellem et mere højtspecialiseret hospital og et perifert hospital som Nykøbing F. Sygehus tror jeg er noget af det, som resten af landet kommer til at følge med stor interesse for konsekvenserne i forhold til uddannelse, men også rekruttering og fastholdelse af speciallæger,« siger han.

Efter hans mening er det på høje tid at få sat turbo på den slags strukturelle ændringer.

»Jeg håber virkelig, at det, man nu gør med Køge og Nykøbing F. Sygehus, kan være med til både at inspirere andre til at kigge på tilsvarende modeller og også til for alvor at kigge på, hvordan vi kan styrke uddannelseskvaliteten på de mindre sygehuse, og hvordan vi kan skabe stillingsstrukturer, som øger muligheden for rekruttering og fastholdelse på de mindre sygehuse,« siger han.

»Ellers falder det danske hospitalsvæsen fra hinanden. Og så hægter man dele af befolkningen af. De dele, som i virkeligheden rigtig mange steder er dem, som har den højeste grad af sygelighed og dødelighed.«

Læs mere om emnet her:

8. september 2023 De må droppe udkanten

8. september 2023 Knap 60.000 timers speciallægetid flyttes til Region Sjælland