Bestyrelsen i Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) var 2. marts afsender på et indlæg i Altinget under overskriften ‘Dansk Psykiatrisk Selskab: Giv patienter i psykiatrien en fast kontaktperson’, hvori der rettes en hård kritik mod den ambulante model, FACT, der for ganske betydelige summer er blevet implementeret for at forbedre den ambulante behandling i flere europæiske lande.
Kritikken besvares af 14 cheflæger og -sygeplejersker fra Region Hovedstaden 14. marts i indlægget ‘Læger og sygeplejersker til Psykiatrisk Selskab: Ny psykiatri-model øger tværfaglig behandling’.
Debatten er interessant, fordi den ikke blot rummer en teoretisk diskussion om organisering, men afspejler et paradigmeskifte i psykiatriens grundlagstænkning.
Mit perspektiv på debatten udspringer af, at jeg har arbejdet med begge modeller i flere år.
Bygger på den samme model
Ganske kort om de to modeller: OPUS og FACT er begge bygget op over den samme ACT-model (Assertive Community Treatment), hvor FACT står for ‘Flexible Assertive Community Treatment’, men de rummer dog fortsat en række forskelle.
OPUS er et toårigt forløb til unge med psykose og har som det centrale element ugentlige kontaktpersonsamtaler, der kan udvides med grupper med for eksempel social færdighedstræning og psykoedukation.
De fleste mennesker med psykisk lidelse oplever en betydelig fluktuation i tilstanden over tid, hvor de i perioder har brug for tæt kontakt og i andre måske har brug for en ‘psykiatripause’
OPUS blev udviklet i 1990’erne og henholder sig stadig til den oprindelige model. OPUS-forskning har vist, at man kan mindske symptomerne, så længe behandlingen står på.
FACT er et hollandsk koncept, der udspringer fra en recovery-orienteret tænkning, hvor formålet er at støtte individet i at komme sig og fungere i civilsamfundet. Kontakten foregår dér, hvor patienten ønsker det, hvilket kan være både i hjemmet og i den ambulante behandlingsenhed.
I FACT varierer intensiteten i behandlingen ud fra patientens behov, der oftest fluktuerer over tid. Hvad der yderligere adskiller de to modeller, er FACT-modellens fokus på recovery som en proces, der finder sted i civilsamfundet, og ikke isoleret til psykiatrien. FACT er derfor integreret i lokalsamfundet og har en peer-medarbejder ansat på lige fod med andre i et tværfagligt team.
FACT har et system for stjernepatienter
DPS henviser i indlægget til en model i almen praksis i Grenå, hvor man har såkaldte ‘stjernepatienter’, dvs. de særligt sårbare, som kan få en hurtig tid og altid med den samme læge.
Dette behov har FACT-modellen løst. At være stjernepatient kan sammenlignes med at komme ‘på boardet’ i et FACT-team. Boardet er et centralt element i FACT, hvor de, der enten er nye eller i en form for krise, kommer på boardet.
Konkret samles det tværfaglige team hver morgen og drøfter, hvilke muligheder der er set fra de forskellige faglige perspektiver i et ligeværdigt samarbejde. Dette giver en behandlingsmæssig fordel, idet alle personligheder, erfaringer og fagligheder fra teamet står til rådighed for den enkelte patient, frem for blot én kontaktperson, der nemt kan stirre sig blind på en problematik.
Det har jeg personligt oplevet som en enorm styrke i FACT-modellen, fordi det sikrer en stabilitet og sikkerhed for både behandlere og patienter. Enkelte patienter foretrækker ikke at skulle blive set af andre end deres egen kontaktperson – hvilket så blev respekteret – men det fratog samtidig teamet muligheden for at løfte i flok.
DPS pointerer i sit indlæg, at denne mulighed ikke eksisterer i FACT-modellen, men kan overføres fra OPUS-modellen, men det er altså allerede tilfældet.
FACT værner om kontinuiteten
I modsætning til, hvad der fremgår af DPS’ indlæg, har man også i FACT en fast kontaktperson. Når krisen bliver så alvorlig, at en patient i OPUS-modellen skal indlægges, har FACT mulighed for at iværksætte en ‘hjemmeindlæggelse’, hvor patienten kan ses hver dag og op til flere gange af det tværfaglige team, som patienten kender i forvejen.
På den måde værner FACT om det alvorlige brud, der sker, når en patient flyttes fra sit kendte hjemmemiljø til en hospitalsafdeling.
Mange af de patienter, jeg mødte i mit tidligere FACT-team, beskrev en enorm lettelse over at blive mødt med en intensiveret ambulant behandling frem for at skulle indlægges.
Der bør øremærkes midler til den ambulante FACT-behandling for derved at styrke den recovery-orienterede behandling for mange mennesker med psykisk sygdom
Dette er logistisk muligt, fordi man i FACT-modellen har afsat medarbejdere, der på skift hver dag er klar til at aktivere dette intensive tilbud. Derved sikrer man, at patienten får mulighed for recovery i det miljø, der også senere skal være rammen om et godt liv.
Kernen i DPS’ kritik er en påstand om, at FACT-modellen ‘indfører et systematisk brud på den vigtige kontinuitet og tillid’, i og med at man ‘af uransagelige grunde har besluttet, at det ikke er den faste kontaktperson, der forestår kontakten i disse kritiske faser’.
Denne påstand om, at man i FACT helt fjerner den faste kontaktperson fra behandlingen i de intensive perioder, er ganske enkelt ikke korrekt, og DPS bærer kritikken frem på en åbenlys uvidenhed om, hvordan FACT-modellen fungerer.
FACT tilpasser sig individets recovery-proces
De fleste mennesker med psykisk lidelse oplever en betydelig fluktuation i tilstanden over tid, hvor de i perioder har brug for tæt kontakt og i andre måske har brug for en ‘psykiatripause’.
F’et i FACT tager højde for netop dette ved ikke at være baseret på en ‘one size fits all’-model, hvor der er en forventning om ugentligt fremmøde. I stedet er fokus på at finde den kontaktform, der bedst støtter den enkeltes recovery-proces.
Det er desuden i FACT helt legalt at skifte kontaktperson undervejs, hvis man ikke har kemi eller i en periode har brug for en anden type faglighed. Tilgangen afspejler i bund og grund, at FACT er udviklet i en anden tid end OPUS.
Hvor formålet med OPUS oprindeligt var at sikre klinisk recovery, altså at mindske symptomerne, har behandlingsparadigmet i psykiatrien skiftet til et fokus på personlig recovery.
Det forstås i Region Hovedstadens psykiatri som ‘en måde at leve et tilfredsstillende liv på præget af håb og aktiv medvirken selv med de begrænsninger, der er forårsaget af sygdom. Recovery indebærer udvikling af ny mening og nyt formål i ens liv’.
Kan føre til usund behandler-narcissisme
Paradoksalt nok kan ideen med en fast kontaktperson være en hindring for recovery-orienteret behandling.
Det opleves måske kontraintuitivt set i lyset af DPS’ beskrivelse af den faste kontaktpersonordnings lyksaligheder, men der er en fare ved at have den samme faste kontaktperson over en længere periode, idet der kan opstå en uhensigtsmæssig tilknytning mellem patient og behandler.
En usund ‘behandler-narcissisme’ har jeg valgt at kalde fænomenet, hvor behandleren føler, at patienten ikke kan klare sig uden vedkommendes hjælp, og patienten får sat kontaktpersonen op på en piedestal, så patienten ikke tør træffe en beslutning uden først at have vendt det med sin kontaktperson. Det er det modsatte af at arbejde recovery-orienteret.
Den oprindelige FACT-model, som jeg var med til at implementere i perioden 2016-2019, er kommet under pres: Patientoptaget er steget langt hurtigere, end de enkelte teams kan følge med, og mange af de gode oprindelige tanker kan være svære at følge op på i dag.
Caseload for de enkelte FACT-medarbejdere stiger, og der bliver mindre tid til opsøgende arbejde, inddragelse af pårørende, grupper osv. Det går selvfølgelig ud over behandlingskvaliteten.
Derfor bør der øremærkes midler til den ambulante FACT-behandling for derved at styrke den recovery-orienterede behandling for mange mennesker med psykisk sygdom.
Afslutningsvis og på baggrund af mine år med at arbejde med FACT håber jeg, at OPUS vil lære af nogle af de gode erfaringer, der udspringer af at arbejde recovery-orienteret, så OPUS kan blive et endnu bedre og mere nutidigt behandlingstilbud.
Vi ved jo alle sammen, hvem som pt er forperson for DPS og vi ved også, at denne forperson har bygget sin karriere på OPUS og den sparsommelige evidens over 5, 10, evt., flere år, der er kommet ud af det, nemlig, at modellen virker, mens, den pågår, hvilket er heldigt for skatteborgerne, men, at denne forsvinder efter ophør i OPUS, hvor de unge OPUS patienter droppes til almen, lokal eller DPC psykiatrien, på samme måde, som BUP dropper de 18 årige med med f. eks. , ADHD og/eller autisme, med besked om at finde en praktiserende speciallæge i psykiatri, hvortil der kan være optil 2 års ventetid, i yderområderne. Dertil ved vi også alle sammen at DPS bestyrelsen er en klub for hospitalsoverlæger, som skal bruge noget, meriterende organisationsarbejde til deres CV på vej mod deres evt. professorater, mao. , det som kommer fra DPS har ikke noget med virkeligheden at gøre, andet end at hyppe sine egne kartofler og kæmpe for, at det er disse kartofler=OPUS, som får ressourcerne. Vi som har arbejdet i både OPUS og den almene psykose psykiatri ved også, at OPUS er en stat, i psykiatristaten, som har meget høje tanker om sigselv, reelt er der tale om en ret navlebeskuende organisation, som refererer til arnestedet/ophavet, på Bispebjerg Hospital, mere end de refererer til egne afdelingsledelser lokalt. OPUS er befolket af en række selvfede tværfaglige, som ved ofte højtbegavede psykologer, rager en række kliniske forskningsprojekter til sig, som skal udgøres i OPUS, af dem, med deres karriere som 1. Formål. Ikke mærkeligt, at hele dette Monstrum, bruger, DPS, til at forsvare sig og kæmpe om ressourcerne, ved dette selskabs forperson, som er OPUS centrum. Imidlertid, er OPUS helt ude at trit med behovet i det omgivende samfund, modellen er rigid, caseload lille, derfor dyr og effekten er forsvindende, når først de første gangs psykotiske er blevet malket til de pågående OPUS projekter og herefter, bliver dumpet i almen psykiatrien. Som praktiserende speciallæge og 1. gangsvisitator, for helt nye unge, som skal ind i OPUS, må man konstatere, at det er en afvisningsbutik, med yderst snævre kriterier for, hvem de kan bruge til at forske på! Omvendt kan man fra samme position sige, at selvom praktiserende speciallæger ikke kan henvise til FACT, så modtages alle der og dem, som får et forløb der, kan bagefter komme retur til deres praktiserende psykiater og fortælle, at det var et godt og fleksibelt tilbud, som efter indlæggelse, formentlig muliggjorde, overgangen, til praktiserende speciallæge, fremfor, evt. genindlæggelse i vente på praktiserende psykiater. FAKT er for de mange og OPUS er for de få udvalgte. De 2 modeller, har ikke noget at lære hinanden for det er 2 helt forskellige tilbud med forskelligt formål, men, da alt jo handler om egne, og ikke andres kartofler, er de 2 modeller, konkurrenter om de samme penge, idet, OPUS sagtens kunne integreres i en udvidet FACT model, for unge med psykoser, mens, FAKT modellen, aldrig kunne integreres i OPUS, som ingen interesse har i almen psykiatriske ptt. Spørgsmålet er så, om vi som samfund / skatteborgerne i længden, skal blive ved med at fodre den omtalte oplagte- og ulidelige behandlernarcissisme i OPUS, til gavn for de få i 2 år og så smides de på porten, eller om, samfundet / skatteborgerne var bedre tjent med en mere bred og fleksibel udnyttelse af ressourcerne med en integration af OPUS i FAKT, ledet af FAKT. Fra sekundær sektorens side skal der ikke herske tvivl, der er betydelig mangel på praktiserende speciallæger i psykiatri, hvilket alene er en politisk beslutning, for at holde speciallægerne, under professor og klinikchef niveau, som lønslaver i systemet. Under sådanne omstændigheder, tjener det befolkningen bedst, at OPUS, integreres i FAKT og nedlægges som selvstændig funktion, mhp. at få nedlagt OPUS behandlervældet, så alle borgere med psykisk sygdom kan få et personligt recovery forløb og skatteborgerne kan få noget for pengene – der bestilles simpelthen for lidt i OPUS, til modellens effekt er pengene værd.