Denne tekst er en bearbejdet udgave af et oplæg, som forfatteren holdt på Dagens Medicins konference ‘Undgå Blodpropper’ den 15. marts i år. Beregningerne er baseret på DRG-takster, medicinpriser.dk, overenskomsten mellem PLO og Danske Regioner og gennemsnitslønninger.
Allan er taxachauffør og bor alene i Københavns Nordvestkvarter. Han er 49 år, ufaglært, har for højt blodtryk og er ryger. Det ved han godt er usundt, men han kommer ikke rigtig til læge, fordi han ikke har overskud til at holde op med at ryge, og han orker ikke at forklare sig.
En dag får han det pludselig meget dårligt i sin taxa og kører forbi Bispebjerg Hospital. Akutmodtagelsen sender ham videre til Rigshospitalet, hvor han får en akut ballonudvidelse. Allan sendes derefter tilbage til Bispebjerg, der udskriver ham tre dage senere med en genoptræningsplan.
Han får dog ikke rigtig fulgt op på planen, og han glemmer også at gå til egen læge efter forløbet. Men hvad koster Allans forløb egentlig henholdsvis sundhedsvæsenet og samfundet i kroner og øre?
Manglende lægekontakt øger prisen
Hvis vi alene ser på hans omkostninger i sundhedsvæsenet, er det forløbet i akutmodtagelsen, akut PCI (perkutan koronar intervention), og nogle få dages indlæggelse på kardiologisk afdeling, der skal beregnes.
Til gengæld ender forløbet med at blive meget dyrt for samfundet
Allan har som fortalt ikke nævneværdig kontakt til sin egen læge og kommer ikke i gang med rehabilitering. Så han koster ‘kun’ sundhedsvæsenet 134.000 kr.
Men der er et stort men. Den manglende rehabilitering og opfølgning i primærsektoren øger nemlig Allans risiko for genindlæggelse, og for at han mister sit job.
Han er også i risiko for at få angst og depression, som så mange andre hjertepatienter. Samtidig er risikoen højest hos dem, der ikke møder op til rehabilitering.
Hvis vi medregner disse risici, er de samlede omkostninger ved Allans forløb 238.000 kr.
Prisen er højest ved død
Lad os se på et andet patientforløb.
Bilal er 49 år ligesom Allan, og har – som Allan – ingen uddannelse udover folkeskolen. Han bor med sin hustru i Maribo og arbejder i et supermarked. Han ryger og vejer for meget.
En søndag aften får han pludselig stærke smerter i brystet, og hans chokerede hustru ringer 112. Ambulancefolkene konstaterer en blodprop i hjertet, og Bilal køres direkte til Rigshospitalet, hvor han får en akut PCI.
Men desværre er Bilal så dårlig, blandt andet fordi der går lang tid, før han får behandling, at han afgår ved døden under indlæggelsen.
Hvad koster dette tragiske patientforløb så hhv. samfundet og sundhedsvæsenet?
Ligesom Allan har Bilal heller ikke været god til at gå til læge, så i hans eksempel er der kun omkostninger til transport og sygehusbehandling med i sundhedsomkostningerne. I alt koster Bilals forløb sundhedsvæsenet 115.000 kr.
Til gengæld ender forløbet med at blive meget dyrt for samfundet. Supermarkedet mister en medarbejder. Bilals kone bliver langtidssygemeldt med angst og går til psykolog.
Det første år efter blodproppen udgør Bilals død et produktionstab på 360.000 kr. for ham og 180.000 for hans kone. Hendes forløb med psykologhjælp koster 5.000 kr. Samlet set koster Bilals forløb derfor samfundet 660.000 kr.
God sygdomsadfærd reducerer udgifter
Den tredje og sidste hjertepatient i denne fortælling hedder Carsten. Carsten er også 49 år. Han er uddannet cand.merc. og arbejder som HR-chef. Han bor med sin hustru i Gentofte.
De tre mænd i eksemplerne er hjertepatienter, og vi ved fra internationale undersøgelser, at ca. en tredjedel af hjertepatienter får behandlingskrævende angst eller depression efter deres hjertetilfælde
Carsten har længe arbejdet alt for meget, og blodtrykket er for højt. Det er han i dialog med sin praktiserende læge om, og hun har udskrevet statiner til ham.
En dag er uheldet dog ude, og Carsten henvender sig på Gentofte Hospital med stærke smerter i brystet. Han får øjeblikkeligt en plads på operationsbordet til en akut PCI.
Tre dage senere udskrives han med en genoptræningsplan, som han straks følger op på. Han får også fornyet sin recept og en god snak om stress og livsstil hos lægen.
Carstens forløb koster, inklusive praktiserende læge og rehabilitering, i alt sundhedsvæsenet 152.000 kr.
Carstens risiko for angst, depression og jobtab er til stede, men i langt mindre grad end i eksemplerne med Allan og Bilal, fordi de har dårlig sygdomsadfærd.
Derfor bliver de samlede samfundsøkonomiske omkostninger for Carsten ‘kun’ 189.000 kr., og han er dermed markant billigere end de to andre eksempler med patienter med lavere socioøkonomisk status.
Rehabilitering reducerer risiko for angst og depression
Eksemplerne er tænkte og fortegnede, men de er ikke grebet ud af luften. Vi ved, at de mindst ressourcestærke også er dem, der er dårligst til at udnytte sundhedsvæsenets tilbud som f.eks. rehabilitering og forebyggelse.
Vi ved også, at de patienter, der tager imod rehabilitering, har bedre chancer for at vende tilbage i job, og mindre risiko for at udvikle angst og depression.
De tre mænd i eksemplerne er hjertepatienter, og vi ved fra internationale undersøgelser, at ca. en tredjedel af hjertepatienter får behandlingskrævende angst eller depression efter deres hjertetilfælde.
Men også at det blandt dem, der tager imod hjerterehabilitering, er langt færre. Det er måske ikke så underligt, fordi det alt andet lige kræver et vist mentalt overskud overhovedet at møde op til hjerterehabilitering.
Her er der dog yderligere det problem, at screening for angst og depression finder sted i løbet af rehabiliteringsforløbet. Her opfordres de patienter, der scorer højt på angst/depressionsskalaen, til at søge læge med henblik på at få en henvisning til en psykolog, hvilket er endnu flere handlinger, der kræver mentalt overskud.
Har man dette overskud, har man formentlig også den mentale kapacitet til selv at søge læge, psykolog, eller anden behandling.
Nuværende tilbud gavner de ressourcestærke
Ovenstående dokumenterer, at vi risikerer, at den udmærkede indsats, der gøres i både forebyggelse og rehabilitering i Danmark, primært gavner dem, der har en god sygdomsforståelse og en hensigtsmæssig sygdomsadfærd. Vi risikerer med andre ord at prædike for ‘de frelste’.
Så længe de gode, virkningsfulde tilbud kun gavner Carsten og andre som ham, bliver Allan og Bilals patientforløb ikke optimale, og de koster samfundet dyrt
Eksemplerne illustrerer imidlertid også, at det, der som udgangspunkt er dyrest for sundhedsvæsenet, ender med at være det billigste for samfundet. Det skyldes, at Carsten, HR-chefen fra Gentofte, har en god sygdomsforståelse og forstår vigtigheden af rehabilitering og forebyggelse.
I en tid, hvor sundhedsvæsenet er presset på ressourcer, er det dog vigtigt at være opmærksom på, at Carsten repræsenterer en minoritet.
Man mener, at 80 procent af sundhedsvæsenets ressourcer går til behandling af de 20 procent dårligst stillede. Borgere med færrest ressourcer har typisk også den dårligste sygdomsforståelse og sundhedsadfærd.
Så hvis vi skal rykke noget på både helbredstilstand, patienttilfredshed og sundhedsomkostninger, er det måske på tide at støve de gamle ideer om Triple Aim af.
Triple Aim er et mål om på én og samme tid at forbedre sundhedstilstanden, øge patienttilfredsheden og reducere omkostningerne.
Ulighedsdiskussion hænger sammen med prioriteringsdiskussion
Hvis dette Kinderæg af gode intentioner skal realiseres, skal sundhedsvæsenet have fat i Allan, Bilal og andre som dem og brede først og fremmest forebyggelse, og hvis uheldet er ude, også rehabilitering ud til dem.
For så længe de gode, virkningsfulde tilbud kun gavner Carsten og andre som ham, bliver Allan og Bilals patientforløb ikke optimale, og de koster samfundet dyrt.
Og måske kunne Carsten godt selv finde ud af at spise sundere, arbejde mindre og motionere, uden at et presset sundhedsvæsen skal hjælpe ham med det?
Lige nu hjælper vi borgere som Carsten i nogle tilbud, de godt selv kan finde ud af at opsøge, hvorimod det vil kræve en større indsats at få Allan med.
Det må vi forholde os til, hvis vi vil reducere uligheden i sundhed. Ulighedsdiskussionen og prioriteringsdiskussionen hænger sammen.
