Fredberg-sagen handler om andet og mere end et farvel til en overlæge i Silkeborg

Fredberg-sagen handler om andet og mere end et farvel til en overlæge i Silkeborg Kræftpakkerne fik vendt udviklingen for den ene halvdel af kræftpatienterne. Nu er det på høje tid at tage fat på at forbedre, tydeliggøre og ensarte forholdene for den anden halvdel af kræftpatienterne, skriver to forskere.

Hvis du går til læge med hoste og træthed, og din læge får en mistanke om, at det måske er noget værre end bare efterveerne af en forårsforkølelse, så vil din egen læge nok bestille en CT-scanning for at få det undersøgt, hvis du bor i den ene ende af landet. 

Men bor du i den anden ende af landet, vil du blive sendt igennem et diagnostisk pakkeforløb eller udsat for et røntgenbillede. Og bor du i nærheden af Silkeborg, ja, så kan det være at være du bliver sendt til en såkaldt lav-dosis-CT-scanning (LDCT) – men bor du i Region Hovedstaden, så er der nu lukket for denne mulighed. 

Det handler dog ikke kun om hvor du bor. Det kommer også an på, hvilken læge du møder i dit lægehus, for ikke engang internt i lægehusene er der en ensartet forståelse af, hvad praktiserende læger kan, bør, må og skal når det kommer til udredning af patienter med vage eller uspecifikke symptomer.

Sagens faglige kerne

Der er mange aspekter af den personalesag som er endt med, at ledende overlæge Ulrich Fredberg fra Diagnostisk Center i Silkeborg har indgået en fratrædelsesaftale, som vi ikke vil forholde os til her: Rygter om samarbejdsproblemer verserer naturligt nok i en sag som denne, hvor en højt profileret, ganske markant og i øvrigt også politisk aktiv ledende overlæge stopper på denne måde. 

Vi holder os i dette indlæg udelukkende til sagens faglige kerne, som handler om brugen af lavdosis-CT i udredning af patienter, hvor der ikke er en klar begrundet mistanke om lungekræft, men hvor den praktiserende læge alligevel tror, at det kan være andet og mere end forårsforkølelsen, og gerne vil have det undersøgt.  

Og sagen i Silkeborg viser med al (u)ønskelig tydelighed, at der mangler klare retningslinjer for, hvordan patienter med vage og uspecifikke symptomer bør udredes. Allerede med Kræftplan III fra 2011 og regeringens udspil Jo før jo bedre fra 2014 blev der sat fokus på denne patientgruppe og denne problemstilling. 

Hvem kan, må, skal og bør almen praksis henvise til hvad?

På papiret eksisterer der to veje til at udrede disse patienter: Den ene mulighed består i, at den praktiserende læge henviser til forskellige udformninger af et diagnostisk pakkeforløb for patienter, der netop har uspecifikke symptomer, på alvorlig sygdom, der kunne være kræft. Den anden mulighed er, at den praktiserende læge selv starter en udredning ved brug af direkte henvisning til forskellige diagnostiske undersøgelser (eks. CT) på sygehuset. Men her er der i praksis stor variation i, hvilke muligheder praktiserende læger har på de forskellige sygehuse, og der er også variation i de praktiserende lægers viden om de muligheder, de rent faktisk har indenfor det enkelte sygehus’ optageområde. 

Hvordan den praktiserende læge afgør, hvilke patienter der skal udredes i diagnostisk pakkeforløb eller ad anden vej, og hvilken billeddiagnostik, der er den relevante for hvem, samt hvad det overhovedet er muligt for hende at henvise til, er et spørgsmål om lokal viden, overbevisninger, ressourcer og samarbejdet mellem almen praksis, hospitalernes diagnostiske centre og øvrige diagnostiske afdelinger. 

Denne situation fik i april professor i almen medicin Frede Olesen til at påpege at det  ”i høj grad uklart, hvornår lægerne må henvise til røntgen og lavdosis CT”

En del af uklarheden skyldes muligvis, at den tidligere version af pakkeforløbet fra 2012 skelnede mellem to kategorier: ”mistanke” og ”begrundet mistanke” om lungekræft. Men den seneste version fra 2018 anvender ikke denne skelnen. Her er i stedet beskrevet hvornår patienter skal henvises til pakkeforløb for lungekræft. Men derudover er også beskrevet hvornår praktiserende læge bør overveje at henvise til CT (se faktaboks):

Miraklet i Midtjylland?

Silkeborg har været kendt for at bruge LDCT i udredningen af patienter, der ikke levede op til kriterierne for henvisning til pakkeforløbet for lungekræft, men hvor egen læge alligevel vurderede, at der kunne være noget mere alvorligt galt. 

Godt nok findes kun ca. 100 af de små 5.000 danskere som årligt får lungekræft på Silkeborg. Men de 100 skiller sig ud fra den gennemsnitlige lungekræftpatient i Danmark, og det har de gjort i årevis. For ud af de 100 bliver næsten 30 pct. fundet i den allertidligste fase af sygdommen (kaldet stadie 1A), mens det kun gælder for lige godt 15 pct. på landsplan. 

Og tilsvarende er kun ca. 40 pct. i den seneste fase (stadie 3B-4B), men det på landsplan er 55 pct., jf. den seneste årsrapport fra Danske Lunge Cancer Register.

Den forskel er til at tage og føle på, og det har længe vakt interesse. Og der har selvfølgelig været spekuleret i sammenhængen med Silkeborgs brug af LDCT. Men der har ikke været forsket systematisk og kontrolleret i det, så det bliver ved formodningerne. 

Men formanden for Kræftens Bekæmpelse, Jesper Fisker, har gentagne gange gjort sig til talsmand for at ”få undersøgt det her. Om ikke andet, må vi da som minimum tage tallene så alvorligt, at vi får gravet os ordentligt ned i dem”.  

Meget mere er der ikke sket i sagen – ud over at Ulrich Fredberg er fratrådt som følge af brugen af LDCT i Silkeborg. 

Silkeborgsagen er symptom på et større problem

Silkeborg har bl.a. været kritiseret for, at der ikke har været en klokkeklar protokol for hvilke patienter der blev tilbudt LDCT, hvem der blev tilbudt røntgen og hvem der fik såkaldt fulddosis CT. Men såvel en VIVE-rapport fra januar 2019 og en beretning fra Rigsrevisionen fra december 2018 peger på, at der er store lokale og individuelle forskelle på udredningspraksis, og dermed i de muligheder almen praksis har og kender til. Der er ikke klokkeklare endsige ensartede protokoller og praksis på dette område i Danmark. De forskelle vi fremhæver i VIVE-rapporten er stadig problematiske.

Uklarheden betyder for det første, at praktiserende læger har meget forskellige muligheder, og at patienterne ikke får lige gode tilbud, når de skal udredes. Ens postnummer og lægens fortolkning af retningslinjer og (viden om) udredningsmuligheder stiller patienter med ens symptomer meget forskelligt.

For det andet kan det betyde, at patienternes udredningstid forlænges. Uklarheden forplanter sig i patientoverdragelsen mellem primær og sekundær sektor, hvilket kan resultere i afviste henvisninger og dermed forlænget udredningstid for patienten.

For det tredje udfordrer uklarheden samarbejdsrelationerne mellem de praktiserende læger og billeddiagnostikerne på sygehusene, fordi de har forskellige forståelser af hvem der kan og bør udredes hvordan: Med røntgen, CT-scanning – eller med LDCT? 

Kræftudredningen for patienter hvor lægen har klar mistanke om en bestemt kræftform– jf. de enkelte pakkeforløbs kriterier for henvisning – er uden tvivl blevet styrket ved indførelsen af kræftpakker. Det er godt for den halvdel af kræftpatienterne, som bliver fundet via disse ”motorveje” gennem sundhedsvæsenet. 

Men for den anden halvdel af kræftpatienterne, som har mere vagt og uspecifikke symptomer, og som derfor falder udenfor de organspecifikke kræftpakker, er det væsentligt, at få langt mere klarhed og geografisk ensartethed mht. hvilke udredningsmuligheder der skal være, til hvilke patienter – i hele landet. 

Vi skal selvfølgelig ikke ignorere, at fortolkningen af den enkelte patients uspecifikke symptomer altid er baseret på lægens skøn og faglige vurdering. Men vi kan og bør komme uden om, at der er stor forskel på hvilke udredningsmuligheder, der eksisterer lokalt. 

Et skridt i den rigtige retning

Et skridt i den retning er taget af bl.a. overlægerne Bue Juvik fra Diagnostisk Center Roskilde, og Peter Thye Rønn fra Diagnostisk Center Svendborg i det nyetablerede Nationale Netværk for Diagnostiske Centre, som bl.a. arbejder for at etablere en kvalitetsdatabase, der kan understøtte en mere vidensbaseret tilgang til området og dermed kvalificere de lokale tilbud. Dette arbejde omhandler imidlertid ikke den udredning, som sker i regi af almen praksis, hvor det stadig er uklart og alt for forskelligt, hvilke muligheder der er for almen praksis, hvordan de bør anvendes, og dermed hvilke patienter der egentlig bør henvises til hvad – når der ikke er begrundet mistanke om en specifik kræftform. 

Behov for handling på nationalt plan for den anden halvdel af kræftpatienterne 

Sagens faglige kerne handler således ikke kun om brugen af LDCT. Den handler mere grundlæggende om, at der er alt for stor variation og uklarhed omkring hvad den praktiserende læge overhovedet kan, skal og bør gøre i forbindelse med udredning af patienter med uspecifikke og vage symptomer. Og det ændres ikke ved, at Fredberg ikke længere er leder af Diagnostisk Center i Silkeborg. Eller ved at mulighederne for at anvende LDCT i udredningen af (lunge)kræft nu lukkes ned i bl.a. Region Hovedstaden. 

Der er brug for langt mere bevågenhed og samlet national handling på dette område. Det var lige præcis den strategi, der første til, at vi fik vendt udviklingen for den halvdel af kræftpatienterne, hvor der er klar mistanke om en bestemt kræftform. Nu er det på høje tid at tage fat på at forbedre, tydeliggøre og ensarte forholdene for den anden halvdel af kræftpatienterne.

Kommentarer

  1. En stor tak til de to forfattere samt til Frede Olesen for en tidligere artikel, hvor der foretages en sober analyse af de kliniske beslutningsveje og deres usikkerheder. Artiklerne er befriende renset for den useriøse politiske debat og argumentation der har været gældende i Region Midt.

Skriv kommentar