Akutmedicin – specialet, det er værd at rejse efter

Akutmedicin – specialet, det er værd at rejse efter Jacob Juul Jensen uddanner sig til akutmediciner i Sverige. Dagens Medicin var med på nattevagt i akutmodtagelsen i Linköping, hvor det skal gå rigtig stærkt.

19. juli kl. 20.30.

»Men vil du stadig gerne härifrån?« Jacob Juul Jensen spørger på halvt dansk, halvt svensk en 75-årig kvinde, som tidligere på dagen forsøgte at tage livet af sig med panodiler. Nu ligger hun på rum 4 på akutmodtagelsen ved Linköping Universitetshospital og kigger med søgende triste øjne på den høje læge, der netop har lænet sig helt ind over hendes hoved for at fastslå hendes nuværende sindstilstand.

»Nej, jag vill bara få hjälp nu,« fremstammer kvinden.

»Vi finder en plads til dig, og vi tar hand om dig. Lova mig, att du inte kommer at begå självmord igen,« betrygger lægen og forlader stuen for med hastige skridt at bevæge sig hen på sin station midt i den travle akutafdeling.

Her sidder hans team — team E2, der denne aften består af sygeplejerskerne Anna, Alex og Agneta samt 33-årige læge Jacob Juul Jensen, der til dagligt arbejder ved akutafdelingen i Herning under Hospitalsenheden Vest, men som denne sommer har efterladt sin kæreste og lille søn hjemme i Danmark for at jagte sin drøm om at blive speciallæge i akutmedicin. Den drøm har ført ham til Linköping i Sverige, hvor han ni mdr. fordelt ud på fem års uddannelse skal arbejde i Linköpings akutafdeling for til sidst at opnå den svenske speciallægeuddannelse i akutmedicin. En uddannelse, han ikke kan få i Danmark, men som Sverige har haft siden 2015.

De nuværende tre måneder i Sverige er de sidste i år, inden han skal hjem og fortsætte sit uddannelsesforløb på anæstesiafdelingen i Herning.

»Min dreng har lige lært at gå, uden at jeg var der, så det er da lidt hårdt at være væk fra familien. Her går mine dage med at træne, spise, sove og arbejde. Men det er det hele værd, for arbejdsmiljøet er fantastisk heroppe. Der er en fællesskabsånd, og akutafdelingen er mine kollegers primære arbejdsplads,« siger Jacob Juul Jensen, der er en indædt fortaler for et akutmedicinsk speciale hjemme i Danmark. Han er også medlem af bestyrelsen i Dansk Akutmedicinsk Selskab.

Konstant patientflow

Klokken er 20.45, og siden Jacob Juul Jensen mødte ind kl. 17.45, har han måttet afslutte to patienter fra vagten før. En kvinde med ondt i maven, der havde ventet i 24 timer, og som man ikke kunne tage en beslutning omkring, har Jacob nu valgt at sende hjem.

Det samme med en mand, der tisser blod, som nyreafdelingen vil tage prøver på i morgen.

Foruden at klare den første lægelige patientkontakt på sygehuset og tale med de pårørende skal akutlægen sortere raske fra ikke-raske og altså diagnosticere, stabilisere og initiere behandling. Det sker via et tæt samarbejde i hans team og med de andre specialer. E2 har kl. 21 tre gule, tre orange og én grøn patient fordelt på de triagekoder, der vurderer patientens hastetilstand, og som automatisk spreder sig ud på sygeplejerskerne, der arbejder i samme tidsrum som Jacob Juul Jensen, 17.45-02.00.

»Heroppe ved jeg altid, hvilke sygeplejersker jeg har hele vagten, og alle vores teams overlapper hinanden på en måde, så man den sidste halvanden time ikke får nye patienter og kan koncentrere sig om at gøre dem, man har, helt færdige. Derfor slipper jeg meget ofte for den farlige overlevering af patienter, fordi jeg selv enten har sendt dem hjem, sendt dem videre op i huset eller færdigbehandlet dem,« siger Jacob Juul Jensen, der har forvandlet sig fra en altid jokende nordjyde til fuldt fokuseret akutlæge på den fire minutters gåtur, han har op til sygehuset.

Han bor nemlig centralt i Linköping, der ifølge ham er en by med et miskmask af kampflysproducerende ingeniører ved Saab, ansatte ved slikfabrikken og så lægerne, der typisk bosætter sig i fløderanden rundt om sygehuset ligesom ham selv.

Forstrakt nakke

En fireårig kurdisk dreng er i mellemtiden kommet ind med en forstrakt nakke, han kan ikke dreje hovedet, og han græder og vrider sig. Jacob kommunikerer med faren og drengen via en tolk på en tlf. Han vil smertestille ham, for det er endnu uvist, om nakkehvirvler har lidt skade, eller om led er trukket fra hinanden. Agneta spørger Jacob ind til den præcise dosis, der er afhængig af drengens vægt.

»Kinematikken er altid altafgørende for vurderingen, og jeg kan høre, at han ikke har haft særlig høj fart på cyklen,« siger Jacob.

På computeren skal han nu se de blodprøver, som gerne skulle være tikket ind på den forgiftede 75-årige kvinde. Leveren har nået at blive påvirket af overdosen, og hun kan potentielt få leversvigt og dø. Det ene ben er hævet op til dobbelt størrelse, men Jacob kan se i journalen og via samtale med patienten, at det er en konsekvens af en tidligere operation og ikke et aktuelt problem. Han ringer derfor direkte til bagvagten på medicinsk afdeling, som vil komme ned og se hende og tage hende med op. Han lover medicinsk afdeling at ringe til psykiaterne og udarbejde en henvisning på baggrund af patientens uholdbare livssituation og for at tage lidt af presset af dem. Men det må vente, for nu kommer en syvårig dreng med åbent brud i venstre arm ind ad ambulance-indgangen. Han er kørt galt på sit segboard, men ambulanceredderne ser ud til at have reponeret armen godt på stedet. Videre til røntgen med det samme.

Jacob Juul Jensen synes stadig, det kan være en udfordring at skrive henvisninger på svensk, og meget af hans tid går da også med administration.

»Røntgenafdelingen forstår mig, de laver det, jeg beder om, så det er godt,« griner han.

I Linköpings akutmodtagelse kommer der et sted mellem 130 og 200 patienter igennem hver vagt. »Så vi kan ikke bare stoppe op, når der er x antal rum og pladser tilbage. De skal udredes, sendes hjem eller videre til stamafdelingerne, for hvis vi ikke gør det, så går der cirka en time, og så er hele afdelingen overrendt,« siger Jacob Juul Jensen, der dikterer meget løbende for ikke at få hukommelsesproblemer senere på natten.

Koordinering betyder alt

På vagten møder han særligt ældre, multisyge patienter.

En dame på 87 år kommer ind med lette brystsmerter, og Jacob skimmer lynhurtigt journalen. Hun har gigt i skulder og nakke, har haft blodprop i hjertet, lider af type 2-diabetes og anæmi.

Patienten har potentielt set fire siloer, der behandler hende: Reumatologerne, kardiologerne, endokrinologerne og hæmatologerne. Det handler om at vurdere den aktuelle problemstilling og koordinere patientens møde med sygehuset.

»Hun er en klassisk patient, vi får. Jeg skal behandle alle ting på samme tid samt veje og vurdere, hvilken diagnose der er den vigtigste lige nu, eller om der er noget nyt. Så skal jeg sætte dem i en rækkefølge og lave en plan for de enkelte elementer. Den her differential-diagnostiske tankegang er  meget af det, vores tid går med,« siger Jacob Juul Jensen.

Den lille sorte tlf., der hænger bag Jacobs computer, bliver brugt flittigt. Selvom han egentlig gerne ville være mere ude ved patienter og pårørende, så går meget af tiden også med at snakke i telefon med lægekolleger, og det er en præmis for hans funktion, som man ifølge ham skal lære at dyrke.

»Akutmedicinere er nok nogle af dem, der kommunikerer allermest og er allermest teammenneske i et hospital af den basale årsag, at vi ikke kan fungere, hvis vi ikke har hjælp fra de andre. Jeg betragter hele hospitalet som min afdeling. Afhængigt af hvor mange patienter der er, snakker jeg med 8-10 forskellige speciallæger fra andre specialer, bare i løbet af en vagt, fordi jeg skal have råd, vejledning eller en second opinion på, at det, jeg gør, er det rigtige. Det bruger jeg rigtig meget fagligt, og vi sparrer exceptionelt meget med specialerne, som jo også skal involveres i deres egne patientgrupper. Jeg skal overlevere symptomer, den behandling, jeg har iværksat, og det forløb, jeg forventer. Og jeg skal høre, om de har nogle andre forslag og gerne vil have gjort noget andet også,« siger Jacob Juul Jensen og pointerer:

»Vi har en ufatteligt variation af patienter og symptomer, og jeg kan tydeligt mærke forskellen i tankegangen heroppe, hvor så mange har været akutmedicinere fra bunden og ikke sporer sig for tidligt ind på en arbejdshypotese, som oftest ses i andre specialer,« siger Jacob Juul Jensen.

I Linköpings akutafdeling arbejder 22 speciallæger i akutmedicin og 20 læger, der er ved at uddanne sig til det.

Han oplever dog en større opgave med at koordinere på universitetshospitalet i Linköping end på regionshospitalet i Herning.

»Det er der mange, der ikke tror, for der er jo masser af speciallæger til rådighed på et universitetshospital. Spørgsmålet er bare mere, om de vil overtage patienten, og om man kan få styret patienten ned i de rigtige kasser. For det er virkelig kasser, der ligger bag os — de berømte siloer. Et forfærdeligt eksempel var, da jeg stod med en døden nær patient i syv timer på grund af status epilepticus og kraftige kramper, samt hvad der måske var en lille blødningsforandring i hjernen. Hverken intensiv/anæstesi, de alm. kirurger, neurokirurgerne eller neurologerne ville have patienten, og jeg måtte selv redde ham,« fortæller han.

De helt ekstreme tilfælde er ifølge Jacob Juul Jensen heldigvis sjældne, og hænder de, ryger det direkte op på hospitalsledelsens bord. For det meste fungerer samarbejdet dog godt.

Lus mellem to negle

»Han leger på gulvet nu!« meddeler Agneta sit team om den lille kurdiske dreng, der fik smertestillende. Nakken kan klare den med ipren og panodil, og faren er ét stort lettet smil. Der er nu tid til at se på flere ventende patienter og sende dem videre.

Kl. 21.15 tikker et traumekald ind hos sekretæren: En 15-årig pige er kørt galt på scooter, og hun er nu på vej. Efter små 10 minutter dukker to grønhættede læger op i fuldt operationsantræk, det er de vagthavende kirurger. De spankulerer stille og roligt over til akutteamet. »Hej Jacob! Hvordan går det?« udbryder Shiraz. Han er svensk, men har arbejdet i Herning engang og kan godt slå over i dansk. Med sig har han Mohammed fra London, der er under uddannelse. Aftenen har været lidt grel, de har lige åbnet en person op i maven, det var slemt, og de fik lavet en stomi, fortæller de.

Den 15-årige pige bliver kørt direkte ind på traumestuen med mor og far lige i hælene. Herinde er der en dør direkte ind til en CT-scanner. Men det bliver ikke nødvendigt, vurderer Jacob, som undersøger hende, mens de to kirurger observerer, og Anna og Alex gør klar til at rense sår og hudafskrabninger.

»De vagthavende kirurger har ansvaret, men det er mig, der tager teten på stuen,« forklarer han. »Da jeg beslutter mig for røntgen af bækkenet og ikke en fuld scanning, er de enige. Ellers supplerer de,« siger Jacob.

Linköping har konstant overbelægning på sengepladser, og det er da også tydeligt i akutafdelingen, hvor flere ældre damer ligger tålmodigt på gangene og følger med i, hvad der sker. Det er vigtigt, at man som akutmediciner trives i et hektisk og presset miljø, mener Jacob Juul Jensen, der, ud over at have arbejdet som elektriker, tømrer og i landbruget som gårdmandssøn, også som tidligere frømand og udsendt i tre år til både Irak og Afghanistan om nogen ved noget om pres og teamwork.

»Man skal ikke regne med at blive særlig værdsat som akutmediciner, for man er ofte den irriterende, der ringer op med flere opgaver. Vi er alle oppe mod et system, der er presset, og hvor folk ikke engang spørger, om der er overbelægning mere — det er der altid. Når plejepersonalet bliver pressede oppe på afdelingerne, så presser de lægerne, som presser videre, og det ender som regel nede i døren hos os. Alle oppe i hospitalet skubber baglæns ned mod os, mens patienterne skubber indad, og så står vi midt i det hele. Hvis man ikke kan lide den spænding, skal man ikke arbejde i en akutmodtagelse, for man er vitterligt en lus mellem to negle,« siger Jacob Juul Jensen, der sammenligner sundhedsvæsenet med fodbold.

»Du kan bruge nok så mange penge på dygtige spillere, men det nytter ikke noget, hvis de ikke kan spille sammen. Jeg prøver at overbevise folk om, at vi er en kæde, som er indbyrdes afhængige af hinanden på tværs af specialer. Hvis jeg er dårlig, ender I også med at være dårlige, og derfor er det vigtigt at arbejde tæt sammen for patientens bedste, og mit uddannelsessamarbejde på tværs af afdelingerne er en stor fordel,« fortæller Jacob Juul Jensen. »Selvom man ikke kan lide akutmedicin, håber jeg alligevel, at man ender med at sige: Han er nok egentlig god nok, ham Jacob,« siger han.

I en stor ø i midten af afdelingen sidder ’ledningsläkaren’ — den koordinerende akutlæge, som har det overordnede koordineringsansvar og det forkromede overblik. Hun sidder bag tre storskærme, hvoraf den ene har direkte kamera ind til traumestuen. Siden 2015 har denne akutte overlæge fået ’final decision’ over for stamafdelingerne, og det har været helt afgørende for afdelingens arbejde, fortæller ledende overlæge i akutafdelingen, Urban Säfwenberg.

»Hvis vi har en patient, som både kan sendes videre op på medicinsk eller kardiologisk afdeling, og begge afdelinger siger ’nej det er ikke vores patient’, så giver ledningsläkaren dem 30 min. til at afgøre det indbyrdes, ellers tager hun beslutningen. Det er et mandat givet til os fra denøverste hospitalsledelse — og det er også der, man skal gå hen, hvis man på stamafdelingerne er utilfredse med en beslutning.«

Han lægger ikke skjul på, at mandatet var et resultat af store problemer med koordineringen i begyndelsen og også en tilvænningsfase for de andre specialer.

Tiden i Sverige har ud over at forstærke Jacob Juul Jensens hunger efter et akutspeciale også givet den unge læge et indblik i , hvad der fungerer og ikke fungerer hjemme.

Åbne modtagelser

I Danmark er de fleste skadestuer visiterede, hvor man som patient enten skal have været i praksis eller ringe 112 eller til lægevagten for at komme ind, modsat i Sverige, hvor man har helt åbne akutmodtagelser. En 34-årig kvinde er netop kommet ind med mulig hjerneblødning, fordi hun kortvarigt havde flimmer for øjnene, men er nu helt symptomfri, og Jacob ryster på hovedet.

»Derhjemme indlægger jeg 70 pct., når de kommer, og udskriver 30 pct. Dvs. at 70 pct. ryger videre og er faktisk syge og har behov for behandling. Heroppe er det omvendt — der udskriver jeg 70-80 pct. og indlægger 20 pct. Det er en kæmpe forskel. Og det er altså ret dyrt, at en læge som mig og x antal sygeplejersker skal kigge på en patient, der har en urinvejsinfektion. Jeg har aldrig behandlet så mange urinvejsinfektioner, som jeg gør heroppe,« siger Jacob Juul Jensen og fortsætter:

»De praktiserende læger i Danmark er fantastiske, og den opgave, de løser, er meget stor modsat de penge, det koster samfundet. I Sverige fungerer det slet ikke. De praktiserende læger er ansat af regionen, ser halvt så mange patienter som i Danmark, og så henviser de utroligt mange for banaliteter. Og forskellen er også, at patienterne heroppe skal køre 100-200 km ind til sygehuset,« siger Jacob Juul Jensen, der dog hurtigt kan rette kritik den anden vej også.

»Modsat Danmark er det en kæmpe fordel heroppe, at vi alle har de samme journalsystemer, så jeg kan se alt, hver der er foretaget i praksis, og skal ikke sidde og famle i blinde om natten, som jeg nogle gange gør derhjemme. Samtidig bruger vi ikke den samme tid på at granske alenlange medicinlister, som vi gør i Danmark med Fælles Medicinkort (FMK). Vi stoler umiddelbart på praksis og fokuserer kun på det vigtige og det aktuelle,« fortæller han.

Klokken er nu 22, og normalt spiser akutteamet kl. 20.30, men de mange patienter har udskudt pausen.

Kl. 23 kommer den syvårige drengs røntgenbilleder ind. Jacob ringer til ortopædkirurgen for at finde ud af, om de vil behandle konservativt i en uge, evt. stikke nogle nåle i, eller om de vil operere direkte på grund af drengens unge alder. »Skal han opereres, Jacob?« spørger Alex, der har den ventende familie at se til. »Bra fråga. Det kommer an på, hvilken ortopædkirurg der tager telefonen.« Nu er der hul igennem. »Okay toppen!« Ingen operation og til kontrol om en uge.

Ræs mod uret

Kl. 24 sendes Mcdonald’s-listen rundt. Og netop, som akutteam E2 troede, at det var tid til at færdiggøre patienter, lander endnu en forgiftning hos dem.

En 22-årig depressiv pige (borderline) har forsøgt at tage sit eget liv ved at overdosere med allergimedicin, antidepressiver og smertestillende. Faderen bliver bedt om at ringe hjem og høre, hvad der stod på pakningerne. Cetirizin, panodil, venlafaxin — en cocktail af mange ting. Jacob sætter sig helt hen til pigen, der har forhøjet puls på 144 og et fraværende blik. Han tjekker hjertemålingen og sætter kulbehandling i gang.

Ude ved computeren danner han sig et overblik over den medicinske cocktail og kontakter den medicinske mellemvagt. Sinustakyardi og cns-depression passer på præparaterne, og han ringer også til giftinfo for at forhøre sig om forgiftningsgrad, før han igen ringer tilbage til den medicinske mellemvagt. Heldigvis er det relativt få panodil-zapp, hun har taget, og hun har også kastet op, hvilket er et godt tegn. Men medicinsk afdeling vil gerne have hende op.

Nu nærmer vagten sig sin ende. Den syvårige dreng skal have røntgenkontrol efter gips, en mulig håndrodsskade skal tjekkes, og en 66-årig mand skal undersøges for galde- eller nyresten.

Kl. 01.50 sluger Jacob en kold BigMac og en McFeast i ’Ficka’-rummet, før han får resten af de administrative opgaver på plads og kan komme hjem i seng.

»Det er faktisk usædvanligt, at jeg ikke har en akut genoplivning på en vagt,« fortæller Jacob. »Men vagten har alligevel på mange andre områder været meget typisk for den variation, vi oplever,« siger han.

Skriv kommentar