Forudsætningen for, at akutafdelingen kan leve op til sit ansvar, er et tilstrækkeligt antal fastansatte speciallæger, en veletableret datamonitorering mhp. sikring af driftsoptimering og en overenskomst, der gør, at antallet af læger på vagt dikteres af, hvornår patienterne ankommer. Foto: Mayo Clinic

Rejsebrev fra Mayo: Crewet skal være på plads for at lande alle patienter 24-7 I det andet rejsebrev fra the Mayo Clinic i Minnesota skriver de to danske akutlæger Dea Kehler og Bo Madsen om akutafdelingens organisering og bemanding. Den adskiller sig temmelig meget fra en dansk akutafdeling.

Kl. er 07:13, og jeg kan høre en af Mayo’s tre helikoptere flyve henover huset på vej til St. Marys hospital, der ligger en kort gåtur hjemmefra. 

Det er enten en patient, der bliver overflyttet direkte til card lab, en intensiv afdeling, eller en kritisk syg patient, der ankommer til akutafdelingen indenfor få minutter for akut stabilisering, udredning og behandling.

Patienter, der overflyttes med helikopter, er enten kritisk syge, eller traumepatienter, der overflyttes fra en anden akutafdeling eller direkte fra ‘felten’. 

Denne gang ankom helikopteren direkte fra et skadested med en bevidstløs person, der havde fået en I-GEL (supraglottisk luftvej) placeret af helikopterteamet, som udover piloten også inkluderer en flight nurse og en paramedic. 

På akutafdelingen blev patienten gennemgået efter standard ABCDE-principper med et primær survey og et sekundært survey. I-GEL-luftvejen blev udskiftet med en standard endotracheal tube som en definitiv luftvej. 

Det var andetårskursisten Jake, der superviseret af akutmedicineren forestod udskiftningen. Patienten havde desuden en femur fraktur og en hæmothorax. Patienten var hypotensiv fra blødning fra femur frakturen, blev startet på masiv transfusion protokol og gik på OP. 

Traumekald er en oplevelse for sig

Ved traumer er besætningen på akutafdelingen følgende: en akut medicinsk speciallæge, to hoveduddannelseslæger i akutmedicin, en traumekirurg og to hoveduddannelseslæger i almen kirurgi. 

Desuden sygeplejersker, transfusionssygeplejersker, laboranter, en radiograf der medbringer transportabelt RTG, en farmaceut og en respiratory technician, der assisterer ved intubation og den efterfølgende opkobling til ventilator, sugning osv. 

Ved de røde traumer ligger ansvaret hos traumekirurgen, hvorimod det ofte vil ligge hos akutmedicineren ved de gule traumer, da traumekirurgen ikke nødvendigvis er til stede ved modtagelsen. Luftvejen håndteres altid af en hoveduddannelseslæge i akutmedicin, der er superviseret af akutmedicineren. 

Teamlederrollen går på skift mellem en senior fra kirurgi og en senior fra akutmedicin. Det modsatte speciale undersøger patienten og udfører nødvendige procedurer. 

Vores kursisters mulighed for at praktisere disse roller under tæt supervision opfatter vi som en essentiel del af deres uddannelse. Beslutningerne om procedurer, CT vs. operation træffes med den ansvarlige speciallæge.

HU-læge er teamleder ved medicinske kald

Teamet, der håndterer akutmedicinske kald, består af personale fra akutafdelingen, en speciallæge i akutmedicin, en anden- eller tredjeårs hoveduddannelseslæge i akutmedicin, som er teamleder, tre-fire akutsygeplejersker, en laborant, en ekg-technician, en farmaceut og en radiograf. 

Det akutte medicinske team håndterer alle tilstande fra A-E inklusive luftveje. Når patienten er stabiliseret, bliver personen bragt fra resuscitation-området (genoplivningsområdet), hvor der er tre dobbeltstuer, til den zone, hvor akutmedicineren, der er ansvarlig for patienten, arbejder, eller alternativt indlagt direkte fra resuscitation-området.

Stickman, der beskriver rollerne ved traumemodtagelse. Bemærk at ansvaret for ‘Team Leader’-rollen ændrer sig alt efter om det er lige eller ulige datoer.

To af zonerne deler altid kaldfunktionen. Om dagen og aftenen er det Center 1 og West zonerne, mens det om natten er Center 1 og Center 2-zonerne.

Center 1 er en af de to zoner, der er bemandet døgnet rundt i treholdsskift. Der er en speciallæge fra kl. 07-15, 15-23 og 23-07 til i alt 9 senge. 

Desuden dækker zonen hvert andet traume- eller medicinske kald, således at speciallægen fra zonen sammen med en senior resident (hoveduddannelseslæge på tredje år) fra West zonen arbejder sammen om kaldet. 

Bemanding i løbet af et døgn

Morgenholdet består desuden af en senior resident fra akutmedicin, der møder på samme tider som speciallægen, så der døgnet rundt også er en senior resident

Kl. 11-19 kommer den næste hoveduddannelseslæge, der kan være fra akutmedicin eller fra et af de specialer, som har rotation på akutafdelingen for at lære akutmedicin, dvs. intern medicin, almen medicin, øre-, næse- og hals, ortopædkirurgi, psykiatri eller anæstesi. 

Kl. 15 overleveres vagten til aftenholdet, der yderligere forstærkes af endnu en hoveduddannelseslæge, der oftest kommer fra akutmedicin. Kl. 19-03 møder en hoveduddannelseslæge og afløser for 11-19 vagten.

Nattevagten overleveres kl. 23. Natholdet består af en speciallæge, en senior resident, en junior resident og kl. 19-03 kursisten. (resident = hoveduddannelseslæge = kursist). Der er således flest på vagt i aftenvagten og begyndelsen af natten (indtil kl. 03), hvilket matcher volumen, kompleksitet og sværhedsgrad af sygdom. 

Ud over zonens ni stuer og hver anden resuscitation afleverer zonerne, der lukker ned for natten, også de patienter, der ikke er færdig med deres udredning eller behandling, til speciallægen på Center 1 og senior hoveduddannelseslægen. 

Sygeplejersker med behandleransvar

Center 2 er den anden zone, der er bemandet døgnet rundt, også i treholdsskift. Zonen har otte stuer og er desuden ansvarlig for akutafdelingens observationsafsnit og de fire psykiatriske stuer, der findes på en lukket del af afdelingen. 

Speciallægen møder ind kl. 06-14, 14-22 og 22-06. Desuden er der en kursist og en advanced practice provider (APP). 

En advanced practice provider har enten baggrund som physician assistant (PA) eller som certified nurse practitioner (CNP), og fælles for dem er, at de har selvstændigt behandleransvar. De har altid en speciallæge, som de kan spørge til råds eller bede om at supervisere den behandling, de har besluttet. 

Det betyder, at de præsenterer patienten og den plan, der er lagt, for akutmedicineren, der ser alle patienter og retter eller tilpasser udredning og/eller behandling, nøjagtig som supervisionen er for hoveduddannelseslægerne. 

APP’eren har dog muligheden for selvstændigt at udrede, behandle, hjemsende eller indlægge alle patienter, fraset de patienter, der skal indlægges på intensiv, og de patienter, hvor traume- eller andet kald er aktiveret. I de tilfælde skal patienten ses af en akutmediciner.

Travle nattevagter i starten af ugen 

Kl. 14 er der afløsning af alle tre. Kl. 22 er der igen vagtafløsning. Mandag og tirsdag nat er de travleste af nattevagterne, og her er der en akutmediciner, en APP’er og en kursist på vagt. Onsdag til søndag er der en akutmediciner, og 1-2 kursister på vagt i zonen. 

De fleste af de patienter, der bliver set af en akutmediciner, bliver også set af en hoveduddannelseslæge, der lægger en plan for stabilisering, udredning, behandling og videre forløb

Såfremt der kun er én kursist på vagt, er det altid en akutmedicinsk kursist. De kan fokusere på det akutte medicinske problem og er generelt langt hurtigere og mere effektive end kursister fra andre specialer, der roterer i akutafdelingen, hvilket kun er naturligt. 

Jeg var heller ikke den hurtigste eller dygtigste, da jeg roterede på obstetrisk afdeling. 

West 1 zonen åbner kl. 08, har 10 stuer og en bemanding på en akutmediciner, en senior kursist fra akutmedicin og typisk to yngre kursister, der kan være fra akutmedicin eller fra et af de andre specialer, der roterer i afdelingen som en del af deres hoveduddannelse. 

Mens West 1 er åben, deler akutmedicineren og den seniore kursist traume- og medicinske kald med Center 1 og tager således hvert andet kald. Når akutmedicineren aktiveres til et kald, arbejder de sammen med den senior kursisten fra den modsatte zone, således at den enkelte zone ikke drænes for alt for mange ressourcer. 

West 1 lukker igen kl. 01, hvor dagens andet vagthold i zonen overleverer ansvaret for de patienter, der eventuelt stadig findes i zonen, til akutmedicineren i Center 1. 

En særlig akutzone for børn

Pædiatrizonen (Peds) åbner kl. 09 og lukker kl. 02, har 11 senge og en genoplivnings-/traumestue. Zonen er bemandet med en akutmediciner eller en akutmediciner specialiseret i børn og to-tre hoveduddannelseslæger, der enten er i uddannelse til akut medicin eller pædiatri. 

Kl. 02 bliver ansvaret for eventuelt uafsluttede børn overleveret til akutmedicineren i Center 1. Fra kl. 02-09 ses de akut syge børn derfor enten i Center 1 eller Center 2. Børnene bliver set af akutmedicineren sammen med en kursist i akutmedicin eller almen medicin, men ikke af kursister fra andre specialer. 

Man kan sub-specialisere sig i pediatric emergency medicine enten som akutlæge eller som pædiater. Det tager hhv. to og tre år. Forskellen i længden af fellowship skyldes formentlig, at man i akutmedicinsk hoveduddannelse tilbringer 25 pct. af sin træning og undervisning med børn. 

Langt de fleste børn, der har brug for en akutafdeling i USA, bliver i øvrigt set af en akutmediciner uden subspeciale i pediatric emergency medicine, og de fleste af vagterne her bliver også dækket af akutmedicinerer. 

Akutlægen som telemediciner

East zonen åbnes kl. 09 af en APP’er, der bemander fem stuer med backup fra telemedicineren. Kl. 13-21 møder der en akutmediciner ind, og de to deles om de ni stuer i zonen. 

Mandage er altid travle, så her er der en akutmediciner i East fra kl. 08-16 og 16-24 plus én time til at rydde op, inden man overleverer ansvaret for eventuelt uafsluttede patienter til akutmedicineren i Center 1. 

West 2 er bemandet af en APP’er fra kl. 12-20, hvor de typisk bemander fem stuer med backup fra den akutmediciner, der dækker telemedicinvagten. 

Telemedicin er bemandet med en akutmediciner fra kl. 9-16 og 16-01. Desuden er der en sygeplejerske, der kan tilkaldes ved telemedicinske kald, ligesom man kan aktivere en farmaceut ved disse kald. 

Hovedopgaven for telemedicineren er:

  • at deltage i kald på de mindre afdelinger. Via videoudstyret kan vi se og tale med patienten. Har patienten brug for en ultralydsundersøgelse eller sågar at blive intuberet, så kan ultralydsapparatet eller videolaryngoskopet kobles op til det telemedicinske udstyr, så vi kan få højkvalitets-billeder. Desuden assisterer vi med at få aktiveret transport og kontakt til vores egne intensivafdelinger, så vi i fællesskab med dem afgør, om patienten skal via vores akutafdeling eller direkte på en intensivafdeling. 
  • at læse ECG’er for patienter, der ankommer til afdelingen, så vi ikke har patienter med STEMI eller andre iskæmiske forandringer eller arytmier siddende i venteværelset
  • at ordinere undersøgelser, der kan laves, mens en patient eventuelt venter på at blive set. ECG bliver optaget af en af de to ECG-teknikere, der er på arbejde på akutafdelingen. Deres opgave er udelukkende at optage ECG på akutafdelingen, og de undersøgelser, der er på resten af hospitalet varetages af andre. Ligeledes er der en gruppe af bioanalytikere, phlebotomists, der kun dækker akutafdelingen. 
  • at besvare opkald fra Mayos sygeplejerskeledede triage-telefon
  • at besvare videoopkald fra vores paramedics, der af og til har en patient, som de ikke mener behøver at komme på akutafdelingen, men som måske kan afsluttes med en videokonsultation.
  • at såfremt der er tid, så også gerne at se patienter, der hurtigt kan afsluttes og enten indlægges eller hjemsendes. F.eks. appendicit set på ultralyds- eller CT-scanning, mens patienten har ventet, COVID-patienter etc.

Akutlægens øvrige funktioner

Den primære funktion for alle speciallæger på Mayo er at behandle patienter, uddanne og forske. Alle patienter, der kommer til akutafdelingen, bliver set af en akutmediciner (de fleste) eller en APP’er. 

De fleste af de patienter, der bliver set af en akutmediciner, bliver også set af en hoveduddannelseslæge, der lægger en plan for stabilisering, udredning, behandling og videre forløb. 

Hoveduddannelseslægen præsenterer patienten for speciallægen, og man retter til og prøver i øvrigt at få et uddannelsesmæssigt aspekt ind i alle patientforløb.

Der er en flow-sygeplejerske, der sørger for, at ledige stuer bliver fyldt op af ventende patienter. Overordnet varetager alle i afdelingen et flow-ansvar. 

På Mayos akutafdeling er bemandingen nøje afstemt efter ugedag – mandag og tirsdag er der flest patienter – tid på døgnet, patientvolumen, der ret præcist kan forudses ud fra data og flow-statistik. Foto: Mayo

Tre gange i døgnet og på faste tidspunkter fra om formiddagen til kort før midnat kommer Medical Officer of the Day (MOD), der er den intern mediciner, som er ansvarlig for, hvilke afdelinger patienterne fordeles til, sammen med Cardiology Officer of the Day (COD) forbi de forskellige zoner i akutafdelingen og får en opdatering på, hvem man mener ender med at måtte indlægges, og om der er noget, de eventuelt kan hjælpe med. 

De får dermed et overblik over forventet flow ind i sygehuset og kan begynde at planlægge, hvor patienterne skal indlægges. 

Flest på vagt, når der er flest patienter

Bemandingen på akutafdelingen på Mayo afhænger af dagen, tid på døgnet, patientvolumen, der ret præcist kan forudses af data og flow-statistikken, og de aktiviteter, der ellers foregår i afdelingen. 

Lægerne her har fast løn uanset, hvor mange vagter de har på en måned, og om det er nat- eller weekendvagter osv.

F.eks. er der ikke nogle af de akutmedicinske kursister, der møder før kl. 14 på uddannelsesdagen hver tirsdag, da de alle skal kunne deltage i undervisningen på afdelingen, hvor der er et krav om 80 pct. tilstedeværelse. 

Det grundlæggende koncept for bemandingen er, at arbejdsbelastningen er nogenlunde ens, uafhængigt af hvornår man er på vagt. Når der er flest patienter, er der flest på vagt, og som på de fleste andre akutafdelinger i verden kommer der flest patienter i tidsrummet kl. 12 til ca. 02. 

Det samme gælder for kursister, sygeplejersker, sekretærer osv. Desuden ved vi, at der kommer flere patienter om sommeren end om vinteren, så der er der også øget bemanding.

For at arbejde med et hold, der er bedst tilpasset patientvolumen, samarbejder vi med vores systemingeniører, der har lavet modeller for patientvolumen baseret på tidligere års erfaringer, ankomsttidspunkter, liggetid på afdelingen osv. Det udmøntes så i en vagtplan, der er bedst muligt tilpasset til driften. 

Fast løn uanset antal vagter

En fundamental forskel fra Danmark er, at lægerne her har fast løn uanset, hvor mange vagter de har på en måned, og om det er nat- eller weekendvagter osv. 

Hvis jeg har en kollega eller flere, der er syge, på barsel eller andet, så betyder det bare, at resten har flere vagter. 

Akut opstået sygdom hos kolleger dækkes af vores backup-vagter, som vi har to af hver dag. Her er man på rådighedsvagt fra kl. 06-06, men kan dog kun dække én vagt i løbet af de 24 timer. 

Vi er dog mellem akutlægerne blevet enige om, at en nattevagt tæller med faktor 1,5. Det ville unægteligt gøre det lettere at styre tingene, hvis der var en overenskomst, men det bruger man ikke her. 

For alle læger under uddannelse i USA er der nationale regler for, hvor meget man må arbejde. Arbejder man på en akutafdeling, må man ikke arbejde mere end 60 timer om ugen set over et gennemsnit på 4 uger. 

80 timer om ugen for andre specialer

Arbejder man i andre specialer, anses arbejdsbelastningen time for time for at være mindre, så her må man ikke arbejde mere end 80 timer om ugen i gennemsnit over 4 uger. 

Den maksimale arbejdstid for læger i hoveduddannelsesstillinger inkluderer den tid, de deltager i undervisning, herunder tirsdagsundervisningen, simulationstræning, teamtræning i traumekald, kadaverlaboratoriet osv. Afdelingens speciallæger forventes at deltage i forskning, undervisning, afgrænsede projekter og klinisk arbejde. 

Det normerede antal vagter er 13,5 per måned per akutmediciner, og derfra fratrækkes så vagter, såfremt man har beskyttet tid til opgaver som administration, undervisning, forskning m.m. 

Aktuelt har Bo ca.ti vagter om måneden. Hver vagt varer otte timer med nye patienter, en time til at overlevere og gøre det færdigt, man var i gang med. Reelt har man nye patienter i otte timer og går hjem, når man er færdig. Patienten kommer altid først! 

Akutafdelingens læger består af hoveduddannelseslæger i akutmedicin, de såkaldte residence, og speciallæger, consultants. Introduktions- og KBU-lægestillinger findes ganske enkelt ikke, da man fra universitetet går direkte ind i sin hoveduddannelse.

Gavnligt for patienter, specialer og hospital

Den anførte måde at bemande på matcher patientvolumen over døgnet og sikrer, at der er en speciallæge i akutmedicin i front for alle patienter og:

  • at 230 +/- 30 patienter i døgnet kan håndteres med en gennemsnitlig liggetid på 3 timer og 46 minutter
  • at de akutte patienter alle ses med en relevant faglighed, herunder at livreddende behandling og procedurer umiddelbart iværksættes, og ikke afhænger af at læger fra andre specialer kan frigøre sig fra deres opgaver
  • at akutafdelingen fungerer som ‘serviceafdeling’, naturligvis først og fremmest for patienterne, men også for de andre specialer, der kan fokusere på deres primære opgave 
  • at kirurger opererer og passer deres patienter samt oplærer næste generation i stedet for at få afbrudt deres arbejdsdag for at bruge tid på at undersøge patienter, hvoraf et fåtal har brug for en operation

Alle vores zoner kan håndtere alle typer af akutmedicinske problemstillinger. Ca. 35 pct. af patienterne har behov for indlæggelse. 

Forudsætningen for, at alt det kan lade sig gøre, er et tilstrækkeligt antal fastansatte speciallæger, en veletableret datamonitorering mhp. sikring af driftsoptimering og en overenskomst, der gør, at antallet af læger på vagt dikteres af, hvornår patienterne ankommer.

Skriv kommentar