I USA kæmper man også med mangel på personale indenfor sundhedssektoren, specielt sygeplejerskemangel, og det er ingen hemmelighed, at pandemien har gjort det værre.

Helt generelt løser vi opgaverne på det mindst specialiserede niveau muligt

Vikararbejde til +1 månedsløn for en uges arbejde kan være en del af forklaringen, men arbejdsforhold, arbejdspres og arbejdsopgaver er sikkert også medvirkende.

I et indslag på et onlinemedie var der en, der kom med en fundamental konklusion, som er værd at reflektere over en time eller to:

‘Recruiting new nurses to work in the same toxic environment where others are leaving isn’t working’.

Vi tror, at det gælder for alle personalegrupper og ikke udelukkende for sygeplejersker.

På Mayo har vi ikke undersøgt og praktiseret systematisk opgaveglidning. Vi fokuserer på, hvilken uddannelse og kompetencer de forskellige ansatte har, og hvilken funktion de derfor skal udfylde.

Man skal lave det, man er uddannet til

Vi dimensionerer systemet, efter hvilke kompetencer patienterne har brug for.

Helt generelt løser vi opgaverne på det mindst specialiserede niveau muligt, så alle kan beskæftige sig med det, de har uddannet sig til, og patienterne kan få den bedst mulige behandling.

At løse opgaverne på det mindst specialiserede niveau er faktisk også det billigste, og det sikrer, at begrænsede ressourcer (folk med specialkompetencer) er til rådighed for patienterne i stedet for at bruge tiden på opgaver, der kan løses på et mindre specialiseret niveau – begge dele er væsentlige på Mayo.

Læger, sygeplejersker, farmaceuter, radiografer, bioanalytikere osv. er alle højt uddannede indenfor specifikke områder, hvor der er lidt overlap mellem kompetencerne, men hvor hver faggruppe ikke er mulig at erstatte.

På Mayo tror vi ikke på ‘scut work’

For at sørge for, at de specialkompetencer, de forskellige grupper har, kommer patienterne til gode, fokuserer vi på, at det arbejde, de udfører, er relevant for personalegruppen.

F.eks. taler man i USA om ‘scut work’ blandt mange yngre læger og medicinstuderende.

‘Scut is a medical slang for the non-clinical yet essential tasks that do not require a doctor’s degree or expertise’.

Scut work er med andre ord arbejde, hvor f.eks. læger udfører opgaver, der kan/bør udføres af andre, men som bliver udført af specielt yngre læger, fordi de er billig eller midlertidig arbejdskraft og udfører opgaven, fordi de ved, at det er nødvendigt, eller fordi de har fået besked på, at det skal de.

På Mayo tror vi ikke på scut work. Yngre læger skal beskæftige sig med at tage vare på deres patienter på bedst mulig måde og uddannes til dygtige læger. Sygeplejersker skal beskæftige sig med sygeplejefaglige opgaver. Speciallæger skal beskæftige sig med speciallæge opgaver.

Administrative opgaver løses af administrativt personale

Ingen i de nævnte personalegrupper skal bruge megen tid på administrative opgaver, der kan være eller er nødvendige for driften af sundhedssystemet, da deres specialkompetencer er en stærkt begrænset ressource, vi ønsker at bruge på patienterne.

Derfor løses administrative opgaver af administrativt personale, hvor det er muligt. Nedenfor vil vi komme med nogle eksempler på de løsninger, der virker på Mayo Clinic.

‘Control-enheden’ er et eksempel på en fornuftig opgaveløsning, der hjælper hele afdelingen med at bevare kontrollen, og alle med at bruge tiden på det, som kun vi, som er akut medicinsk uddannede, kan gøre.

Control er et område og en klinisk sekretærfunktion, der har eksisteret i +20 år. Tidligere var det et stort kontrolcenter midt i akutafdelingen, men efter at der blev bygget om, er området blevet mindre, men der er så til gengæld kliniske sekretærer – Care Team Assistants (CTA’er) – i de enkelte Pods, dvs. team-områder.

Sekretærer hjælper med alt

I Control sidder der altid to sekretærer, der ligesom sekretærerne i Pods hjælper til med alt.

Og skal der ringes efter en portør, hvis patienten skal indlægges på en stamafdeling, når der er givet overlevering – så klarer CTA’en også det

Hvis en af lægerne har brug for at tale med f.eks. en karkirurg, så siger man det, og så finder de så ud af, hvem der er på vagt, og får dem på telefonen og stiller om til den læge, der har brug for at tale med dem.

Det betyder, at lægerne aldrig skal bruge tid på at finde ud af, hvem der har vagt og hvilken telefon, der skal ringes på.

Det betyder også, at hverken lægen eller sygeplejersken, der har patienten, skal huske på, hvor lang tid der er gået mht. at ringe igen, hvis der ikke bliver svaret umiddelbart. Det klarer CTA’erne, og de ringer, indtil de får fat i den rette.

Hvis de en sjælden gang ikke kan få fat i den, man ønsker at tale med, så meddeler de, at de har prøvet X-antal gange over en halv time og spørger, om man i stedet vil tale med speciallægen, der har vagt, der formentlig ligger hjemme og sover, hvis det er et at de specialer, der ikke har en speciallæge i tilstedeværelsesvagt.

Hvis det er en af kursisterne, der har ønsket at få fat i en service, og man nu skal vække en speciallæge, så bliver det gjort af den akutmedicinske speciallæge, der superviserer patientbehandlingen.

Speciallæge taler med speciallæge

Man taler sammen speciallæge til speciallæge. Specialer med tilstedeværelsesvagt på speciallægeniveau udgøres af akutmedicin (2), traume- og almen kirurgi (1), anæstesi, hospital internal medicine (1), obstetrik (1), kardiologisk intensiv (1), pædiatrisk intensiv (1), neurologisk intensiv (1) og medicinsk intensiv (3).

Tidligere bad man Control om en seng på X-afdeling til indlæggelse af en patient, nu gøres den del af indlæggelsen elektronisk via en ordination i Epic, hvor der skal angives afdeling og behandlingsniveau (stamafdeling eller intensiv).

Der er dog stadig arbejde i forbindelse med indlæggelse af patienter, som CTA’erne klarer. Det gælder f.eks. overlevering til den indlæggende afdeling.

Dette foregår ved, at Control omstiller den læge og sygeplejerske, som skal overtage ansvaret på stamafdelingen, til akutmedicineren og sygeplejersken på akutafdelingen.

Og skal der ringes efter en portør, hvis patienten skal indlægges på en stamafdeling, når der er givet overlevering – så klarer CTA’en også det.

BIC har overblikket over hospitalets senge

Mayo har oprettet et BIC, Bed Information Center, som er en organisationsenhed, hvor informationer om alle hospitalets senge og afdelinger findes.

Spildtid er tid, hvor patienter optager senge på akutafdelingen, efter at der ikke længere foregår aktiv udredning, stabilisering og behandling

Når en læge skriver en indlæggelsesordination, så går den til BIC, der står for at finde sengen på den specifikke afdeling. Det er ikke lægens opgave (eller nogen andens) at ringe rundt og plædere for at få en seng eller diskutere om han/ hun kan få en seng på afdelingen eller måske en ‘låneseng’.

Her eksisterer slet ikke nogle låne- eller samarbejdssenge, forstået på den måde, at en medicinsk patient kan placeres i låneseng på en kirurgisk afdeling, når den bemandede sengekapacitet ikke slår til. Hvis en patient har brug for en seng, så får patienten en seng.

Lavede nyt system for at løse sengemangel

Vi har dog for første gang i vores historie i slutningen af denne vinter oplevet, at der ikke var ledige senge på hospitalet, typisk hen over nattetimerne.

Så lavede vi et system, hvor patienterne blev på akutafdelingen i et af de afsnit, der er nattelukket, og de blev så passet af intern medicin, indtil en seng blev ledig.

Da vi ikke havde plads, prioriterede vi en seng på stamafdelingen for de patienter, vi regnede med havde brug for en længere indlæggelse.

For nuværende er vi heldigvis tilbage til normal funktion, hvor patienter, der skal indlægges, bliver bragt op på afdelingen, hvor de hører hjemme.

Arbejder målrettet på at undgå spildtid

Et område, der også handler om begrænsede ressourcer, er sengekapaciteten på akutafdelingen.

Vi har ansvaret for de patienter, der er på afdelingen, og de patienter, der sidder i venteværelset og venter på undersøgelse og behandling.

Vi forsøger derfor hele tiden at optimere vores arbejdsgange, så der ikke er unødvendig spildtid.

Spildtid er tid, hvor patienter optager senge på akutafdelingen, efter at der ikke længere foregår aktiv udredning, stabilisering og behandling.

Herefter er patienten enten klar til at blive indlagt, komme på vores observationsafsnit eller blive hjemsendt.

Optimering af brugen af akutafdelingens senge

Andre forhold, der gør, at patienterne ikke optager senge i akutafdelingen, er:

• at indlæggelsesretten ligger hos akutmedicineren til alle vores afdelinger og ikke diskuteres på indlæggelsestidspunktet. Der er på samme tid en monitorering af, hvor stor en andel af patienterne, der indlægges, og andelen af én-dags indlæggelser.
• at indlagte patienter hører til stamafdelingen efter telefonisk overdragelse. Der kommer ikke læger fra stamafdelingen eller intensivafdelingen på akutafdelingen for at vurdere, om patienten skal indlægges og for at skrive journal.
• at indlæggelsesjournalen inkl. medicingennemgang skrives af den indlæggende afdeling, der overtager ansvaret for patienten, og skrives, når patienten er kommet til den indlæggende afdeling. Akutjournalen skrives af akutafdelingen.
• at der kommer besøg af Medical Officer of the Day (MOD) fast tre gange om dagen for at blive opdateret på, hvem der forventes at skulle indlægges, så de kan begynde arbejdet med at bestemme, hvilken afdeling der er den rigtige medicinske afdeling for patienten. MOD er en intern mediciner, der arbejder som hospitalist og er ansvarlig for placeringen af patienter på hospitalets forskellige medicinske afdelinger samt onkologi og hæmatologisk afdeling. MOD modtager også opkald fra andre sygehuse, der ønsker at overflytte en patient til direkte indlæggelse. Patienter, der ønskes overflyttet fra en af vores mindre akutafdelinger til den større afdeling i Rochester, diskuteres med en af de vagthavende akutlæger. På samme tid deltager kardiologen, der fast er til stede på akutafdelingen fra 7-19 alle ugens dage. De patienter, der har kardiologiske problemstillinger, der kan klares ambulant, ses typisk af denne kardiolog for at fremskynde deres forløb og eventuelt helt undgå et ambulant besøg.

Scribes og opfølgende sygeplejersker

På Mayo har man også scribes, som typisk er blevet færdig med college, og som ofte gerne vil være læger og derfor bruger tid på at kvalificere sig og indhente relevant erhvervserfaring ved at hjælpe lægerne med at dokumentere akutjournalerne.

Crowding er ikke et problem, der kan løses af akutafdelinger alene

De lærer at skrive en akutjournal. Lægerne har naturligvis stadig ansvaret for at færdiggøre journalen, inklusive det, vi kalder for Medical Decision Making, dvs. hvor vi konkluderer, hvad patienten præsenterede sig med, hvilke differentialdiagnostiske overvejelser vi har, hvad testen viser, og hvilken behandling, der er iværksat og endelig, hvad den videre plan er.

På Mayo er der på akutafdelingen også et team af ‘follow up nurses’, dvs. sygeplejersker, der i dagtiden følger urin- og bloddyrkningssvar for patienter, der er blevet hjemsendt fra akutafdelingen.

Hvis der er et positivt svar, kontakter de den akutmedicinske telemediciner, som så gennemgår antibiotikavalg og sikrer, at patienten er adækvat dækket.

Når det er klaret, ringer sygeplejersken til patienten og spørger, hvordan vedkommende har det, fortæller, hvad der er fundet, og om der eventuelt er behov for andet antibiotika, og hvor patienten kan hente det.

Derudover forekommer der også ændringer af radiologiske beskrivelser. Disse ændringer gennemgås også af telemedicineren, der vurderer om behandlingsplanen er korrekt, eller om patienten skal kontaktes med anden instruktion.

Undgå spildtid er en ledelsesopgave

Sundhedsvæsenet har højt specialiseret personale, der har uddannet sig indenfor et specifikt område. Anvendelse af deres tid, energi og kompetencer på andre opgaver end dem, de har uddannet sig til, er spild af kapacitet i sundhedsvæsenet.

Det er ikke til gavn for patienterne og medfører reduceret jobtilfredshed og er en medvirkende årsag til medarbejderflugt.

Crowding er ikke et problem, der kan løses af akutafdelinger alene. Det er et problem, der kan og skal løses på hospitalsniveau gennem samarbejde mellem alle hospitalets afdelinger og gennem forståelse af, hvor beslutningerne skal træffes, og hvor arbejdsopgaverne rettelig skal løses.