The Mayo Clinic i byen Rochester, Minnesota, USA, er epicenteret for The Mayo Clinical Health System, som er et netværk af hospitaler og centre i verdensklasse med matrikler i Minnesota, Florida, Arizona, Iowa og Wisconsin. I løbet af de næste par måneder vil akutlæge Dea Kehler skrive rejsebreve fra sit ophold som scientific researcher på Mayo.Foto: Privat

Rejsebrev fra Mayo Clinic: Enhver akutmediciners drøm Fra slutningen af februar og tre måneder frem har akutlæge Dea Kehler fået mulighed for at være fluen på væggen som scientific researcher på et af verdens bedste hospitaler, The Mayo Clinic i den amerikanske stat Minnesota. I løbet af de næste par måneder vil hun i Dagens Medicin skrive rejsebreve om sine oplevelser på akutafdelingen.

Min første uge på Mayo Clinic bød på en varm velkomst med Bos familie, venner og kolleger.

Mayo emmer af at være et sundhedsfagligt professionelt søster- og broderskab. Man er til rådighed for hinanden og ift. at løse hovedopgaven: patienten først.

Gode relationer, rige kompetencer, passion, dedikation og diversitet er den sammenhængskraft, der binder arbejds- og familiefællesskabet sammen.

Her bliver man mødt venligt med et positivt mindset, og alle stiller deres kompetencer til rådighed, hvis en kollega uanset tidspunkt på dagen ringer vedrørende en patient eller har brug for hjælp.

At man er en del af et community, blev tydeligt for mig allerede på min tredje aften. Her tilså en intern mediciner fra the Division of Community Internal Medicine en midaldrende dame i den fremskudte almen medicinske klinik, som her passes af intern medicinere og almen medicinere.

Patienten havde henvendt sig med længerevarende smerter efter en trafikulykke for uger tilbage. Der blev taget kontakt til røntgenafdelingen, da der var bekymring for akut sygdom i underbenet, herunder Morel-Lavalleés sygdom.

Kort tid efter at henvisningen var sendt, lavede radiologisk afdeling en CT-scanning af kvindens underekstremitet, og hun fik besked på at vente på svar på hospitalet.

Herefter tog den interne medicinske kollega hjem, da hun jo var i dagvagt, spiste med sin familie og åbnede sin computer for at se svaret, der kom to timer senere ifm. en detaljeret radiologisk beskrivelse af underbenet.

Hun konfererede hjemmefra med akutmedicineren og traumekirurgen på vagt, for til sidst at ringe til patienten og forklare, at der ikke var noget alvorligt galt med benet.

Drift og uddannelse hånd i hånd

På Mayo Clinic går uddannelse og drift hånd i hånd. Uddannelse er en del af modtagelsen af hver eneste patient, da speciallægerne i akutmedicin ser alle patienter og giver feedback til den yngre læge hele døgnet.

De forskellige afsnit af akutafdelingen er bemandet og åbner og lukker alt efter patientvolumen hen over dagen.

Der er flest på arbejde, når der er flest patienter. Lægerne (yngre og speciallæger) møder ind på ti forskellige tidspunkter hen over døgnet, og bemandingen bygger på løbende datamonitorering, herunder af patientvolumen. Kapaciteten stemmer fuldstændig overens med belastningen hele døgnet. Der er en speciallæge i backup, der kan tilkaldes ved spidsbelastninger eller crowding 24-7 samt en speciallæge med telemedicinsk funktion 07-01.

Lægerne møder ind i et afsnit (12-15 patienter), afsnittene åbner løbende. Kl. 9 åbner det sidste afsnit samt børnemodtagelsen, der fysisk ligger som en del af akutafdelingen. På hvert afsnit er en speciallæge, 2-4 yngre læger og advanced practice providers plus sygeplejersker tilknyttet, der kan varetage og behandle alle akutte sygdomme.

Voksendelen af akutafdelingen har lavest bemanding i tidsrummet 01-08, hvor der er to speciallæger til stede med hver sit vagthold af yngre læger og sygeplejersker. Børnedelen af akutafdelingen er åben til kl. 2 om natten, hvorefter akut syge børn ses i den generelle del af akutafdelingen frem til kl. 9 om morgenen.

Tirsdag er lig med uddannelse

Hver tirsdag er der uddannelsesdag fra kl. 9-14 for residents (hoveduddannelseslæge), medicinstuderende, advanced practice providers (dvs. sygeplejersker med specialuddannelse), andre kursister, der roterer på akutafdelingen, samt for eksempel almen- og traumekirurger eller børnelæger, som akutmedicinerne regelmæssigt afholder fælles konferencer med.

Speciallægerne deltager sammen med de ovenfor anførte i Grand Rounds, hvor en af afdelingens egne speciallæger forelæser om et emne, de er særligt dygtige til eller forsker i.

Uddannelsesprogrammet bliver fastlagt af residency leadership således, at alle kursister i akutmedicin når gennem pensum på de tre år, som residency (hoveduddannelsen) tager.

I USA går næsten alle læger direkte fra universitetsuddannelsen ind i deres specialuddannelse. Der er ingen KBU- og introduktionsstillinger. Under uddannelsen har hoveduddannelseslægerne deres faste rotationer på diverse intensivafdelinger, anæstesiafdelingen, obstetrisk afdeling og psykiatrisk modtagelse, der på Mayo ligger i akutafdelingen, ortopædkirurgisk afdeling samt hos håndkirurgerne osv.

Størstedelen af tiden tilbringer residents dog på akutafdelingen til forskel fra Danmark, hvor man har længerevarende varige rotationer. De akutte børn og skaderne lærer man at behandle i akutafdelingen.

Konkurrence i ultralyd

Uddannelsesdagen er nøje planlagt med plads til, at seniors, der er på deres sidste år af hoveduddannelsen, planlægger en undervisningsdag hver. De første tre timer af dagen var fokus på akademiker- og ekspertrollen.

Denne tirsdag havde en senior planlagt ultralydsuddannelse for kollegerne, hvor der blandt andet blev afholdt ultralydskonkurrence over to timer.

Her konkurrerede residents mod hinanden på fire forskellige stationer, hvor ultralydskompetencer og tekniske færdigheder ifm. procedurer blev trænet på hold. Det hele blev afsluttet med en finale mellem de to bedste hold. Energien var høj, og gruppen, der vandt, var pavestolt og fik blandt andet overrakt en T-shirt med skriften ‘ultralyds-champion’.

Derefter fortsatte uddannelsesdagen med en forelæsning om peri- og myocarditis med rum for faglig dialog og refleksion, fulgt op af et indlæg fra en børnelæge om osteomyelitis og septisk artrit.

Fokus på flow og data

Herefter var der fokus på flow, ledelse og organisationsrollen via en gennemgang af det aktuelle situationsbillede på hospitalet og akutafdelingen ud fra data, som monitoreres på akutafdelingen 24-7.

Her præsenterede to læger fra practice committee (driftsgruppen) de overordnede tal for hospitalet og akutafdelingens drift, og forskellige bemandingsmodeller ift. at imødegå sommerens forventede stigende patientvolumen.

Practice committee består af flere speciallæger fra afdelingen, blandt andre Bo, der har interesse i drift, flow og samarbejde med andre afdelinger samt ledelsen af sygeplejerskerne. Bemandingen planlægges efter patientflowet henover året, og residents blev blandt andet spurgt om, hvilke udfordringer de oplever i klinikken.

Mayo er et hospital, hvor speciallæger i akutmedicin generelt er i front i tæt samarbejde med de andre specialers speciallæger. Modellen er den samme, som man politisk ønskede i Danmark i 2007 ifm. omlægning af akutmodtagelserne, men som mange steder endnu ikke er fuldt implementeret.

Akutafdelingen som bro

Uddannelsesdagen sluttede af med en Grand Round med Laura Burke fra Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC), en af Bos tidligere residents, da han arbejdede i Boston. Hun laver nu ‘health systems’-forskning på Harvard.

Laura Burke fremlagde de veldokumenterede fordele ved at drive et sundhedssystem, hvor akutafdelingen udgør en robust og velunderstøttet bro mellem det primære og sekundære sundhedsvæsen i tæt samarbejde med de andre specialer, herunder almen medicin.

Laura Burke identificerede følgende fremtidige fokusområder for sundhedsvæsenet: tilgængelighed, kvalitet og effektivitet i det tværgående samarbejde, anerkendelse og én indgang specialiseret i akutmedicin.

Hun talte også varmt for at fokusere på at skabe de rette vilkår for at drive sundhedsvæsen og akutmedicin, herunder den rette organisation og kapacitet, så speciallæger i blandt andet akutmedicin kan virke på højt niveau, og integrationen af akutmedicin sikres.

Vi afsluttede dagen med simulationstræning af medicinstuderende i Mayos simulationscenter.

Overlæge Bob Hyde, der er ansvarlig for de medicinstuderendes ophold i akutafdelingen, havde arrangeret simulationstræning med speciallæger i akutmedicin fra kl. 18-20 med professionelle skuespillere på tre stationer for dem, der var interesseret.

Der er gjort meget ud af at indrette simulationscentret, da uddannelse er et af de tre skjolde i Mayos logo, de to øvrige er patientbehandling og forskning.

Den høje prioritering af uddannelse viser sig også ved, at alle medarbejderes e-mail ender på edu, en forkortelse af ‘education’.

Det danske perspektiv

For en dansk akutmediciner er det interessant, at der i lande som USA, England, Australien, New Zealand osv. findes en fælles forståelse af, hvad specialets essens er, hvilke kompetencer en akutmediciner har, og hvad en akutmediciner kan bidrage med til de akutte patienter og hospitalet.

Det betyder også, at man kan være uddannet på Mayo Clinic og rejse til BIDMC/Harvard og umiddelbart passe ind i den model, der praktiseres der.

Selvom tingene aldrig fungerer helt ens, og der altid vil være lokale forskelle i arbejdsgangene, så er den akutmedicinske essens og opgave den samme i størstedelen af verden.

Det kunne være positivt for Danmark, hvis vi fik en fælles forståelse af, hvad akutmedicineren kan og er uddannet til, og hvordan vi bedst løser hovedopgaven i det tværgående fællesskab. Den handler om patienten først, uanset tidspunkt på døgnet og problemets karakter.

Specifikt er den akutmedicinske opgave at modtage, stabilisere, udrede for alvorlig sygdom og indlede behandling af akut syge patienter samt vurdere, om patienten skal indlægges, observeres i en kort periode eller hjemsendes med en henvisning til ambulant udredning, hjemmet eller egen læge.

Akutlægen har indlæggelsesret

På Mayo opholder den akutte patient sig 3-4 timer i akutafdelingen, og man er ikke indlagt. Akutafdelingen er en akut ambulant indgang.

På de sygehuse, der er organiseret i The Mayo Clinic Health System (MCHS), er der en fælles opfattelse af, hvilke rettigheder en akutmediciner har.

Akutmedicineren har indlæggelsesretten til alle afdelinger, og alle andre læger har visitationszonen. Patienter kan i USA uden henvisning henvende sig på en akutafdeling og har via Emergency Medical Treatment and Labour Act (EMTALA) fra 1986 ret til en screeningsundersøgelse og stabiliserende behandling, uanset om de har forsikring eller ej.

Det giver heldigvis ikke reelle konflikter, fordi værdigrundlaget er ‘the first interest to consider is the interest of the patient’. Samtidig har man en klar bevidsthed om, at der er andre forhold, der skal tages hensyn til, efter at man har varetaget patientens bedste interesse.

Mindre splidtid

Her er der langtfra samme grad af kompleksitet (udover økonomisk betinget ulighed i sundhed) ift. disse hensyn som i Danmark, hvor en betydelig stigning i patient inflow, mangel på bemandede sengepladser, specialkompetencer og undersøgelseskapacitet samt dobbeltarbejde hen over døgnet er med til at forstyrre fokus på hovedopgaven og udtrætte sundhedspersonalet.

På Mayo er der en stigning i patientindtag på 1-2 pct. om året, fraset under COVID, i Danmark har stigningen været langt højere.

For ikke at spilde unødvendig tid og ressourcer ift. patienterne kommer de op på specialeafdelingerne, så snart det er besluttet, at de skal indlægges. En central enhed sørger for at finde plads til patienten, når akutlægen har skrevet en indlæggelsesordination.

Overleveringen finder sted ved, at den modtagende sygeplejerske og læge ringer til akutafdelingen og får overdraget patienten fra den behandlende læge og sygeplejerske på akutafdelingen.

Danske udfordringer er løst

Det er helt centralt, at vi har den samme mentale model og forstår, hvad opgaven er, når vi går på arbejde i sundhedsvæsenet, og at vi vidensdeler med hinanden på tværs af både landet og landegrænser.

Der er flere af vores danske udfordringer, som for længst er blevet løst andre steder, og som vi kan lade os inspirere af.

Der er brug for, at vi i endnu højere grad løser opgaven i et fællesskab på tværs af specialer, fagligheder og sektorer ved at samarbejde og inddrage hinanden, ellers taber vi patienten og personalet, som ender med at spilde tiden på at løse problemer, der ikke burde eksistere.

Kommentarer

  1. Hej Dea!
    Vil du skrive mere om burnout derovre? Gerne mitigation, gap dage, seniorer, rekruttering osv?
    Tak for inspirerende input 🙂
    /RasmusH

  2. Super interessant. Jeg er enig i at problemet i Danmark er at vi mangler en fælles forståelse af hvad akutmedicin er og har som arbejdsområde.

  3. I sammenhæng med burnout – også gerne nogle refleksioner omkring cost/benefit – USA har mig bekendt noget at det dyreste sundhedsvæsen – og selv om man kan ‘savle’ over deres EM så kommer det måske også på bekostning af burnout og store økonomiske omkostninger. At indføre akutmedicin med en ukritisk stillingtagen til hvilket sundhedsvæsen man ønsker i Danmark blot en yderligere en ‘amerikanisering’ af vores samfund. Når det så er sagt, er jeg helt enig i at investeringen i uddannelse i DK er problematisk lav – men det kan vel ikke helt afkobles fra den arbejdsuge en amerikansk læge har vs en dansk.

  4. Kunne også være interessant at høre om ‘indlæggelsesretten’ er ukritisk accepteret. Min erfaring fra 1 års arbejde i Australien, hvor Specialet har eksisteret lige så længe som i USA, var at specialet stadig kæmpede med anerkendelse blandt andre specialer, og selvom der var indlæggelsesret (hvilket der iøvrigt også eksisterer i Køge eller Holbæk), så var det ikke altid gnidningsfrit. At et speciale skal tage hævd på en ‘indlæggelsesret’ kræver i mine øjne som minimum at den der indlægger repræsenterer et solidt kundskabs niveau – hvilket jo ikke er tilfældet aktuelt i de danske akutafdelinger (forståeligt pga. specialets indførelse før der er speciallæge dækning), da det jo alt for ofte er yngste mand der stadig står i front.

Skriv kommentar