HIPEC står for Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy og er en behandlingsform, der fortrinsvis tilbydes patienter med udbredt mave-tarmkræft spredt til flere organer.
Ideen er, at man foretager en operativ, fysisk fjernelse af kræftknuder, som er vokset ind i nærliggende organer, eller hvor der er tilbagefald efter en tidligere primær mave-tarmkræftoperation eller er opstået spredning (metastaser) til andre organer i bughulen.
Dette kombineres med en skylning af bughulen med en varm, vandig opløsning af kemoterapi. Behandlingen er det, som kaldes ‘intenderet kurativ’, altså et forsøg på at gøre patienten sygdomsfri med fjernelse af alt synlig kræftvæv sammen med fjernelse af de kræftceller på bughinden, som ikke umiddelbart er synlige.
Ifølge retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen fremgår det, at der er en ikke ubetydelig dødelighed i forbindelse med indgrebet, og median overlevelse er på 28-60 måneder. Der var planlagt en revision af disse retningslinjer med udgangen af 2020, men dette synes ikke at være sket.
En behandling til svært syge
Det er vigtigt at understrege, at HIPEC er en behandling for svært syge patienter, hvor udgangspunktet er en mindre og meget individuel chance for helbredelse.
Hver afdeling eller enhed skal i det danske New Public Management-paradigme (NPM) optimere sin egen funktion
Patienter, der er kandidater til HIPEC, har således ofte haft et langvarigt og kompliceret forløb med tidligere operationer, stomi-anlæggelser og andre indgreb og terapi. Samtidig med at der trods behandlingen altså også har været en løbende udvikling af kræften.
Betegnelsen af HIPEC som et ‘forsøg’ er stadig et rimeligt ord i denne sammenhæng, hvorfor man fra myndighedernes side også har bestemt, at operationerne herhjemme indtil videre kun kan udføres på Aarhus Universitetshospital (AUH), indtil der er samlet mere erfaring og foreligger en regelret auditering af resultaterne, så det kan målrettes de patienter, der har glæde af indgrebet.
Kræver specialiserede kompetencer, også i efterforløbet
Operationerne er komplicerede, ofte dagslange, og kræver en højt specialiseret indsats fra en række forskellige afdelinger og enheder på et universitetshospital: dvs. kirurger, anæstesilæger, sygeplejersker med forskellige specialuddannelser, patologer, laboratorier af forskellig slags.
Efterforløbet kræver specialiseret opvågning og især specialiserede sygepleje- og lægeressourcer for at imødegå de postoperative komplikationer så godt som muligt og for at sikre relevant alternativ ernæring og medicinsk behandling.
Der er 12 procent dødelighed inden for de første 30 dage (ældre tal fra udlandet).
Hertil kommer ofte en kompliceret tids- og ressourcekrævende stomi- og sårpleje. Alle pladser i dette team skal være bemandet med erfarent personale døgnet rundt, og hele ’kæden’ af kompetencer skal være til rådighed også i efterforløbet, for at det kan lade sig gøre.
Intet blik for helheden
Hver afdeling eller enhed skal i det danske New Public Management-paradigme (NPM) optimere sin egen funktion. Det betyder, at forløb på tværs af enheder har en høj risiko for suboptimering, fordi der ikke er blik for helheden.
I øjeblikket er der f.eks. mangel på anæstesisygeplejersker og specialiserede sygeplejersker til at passe disse komplicerede patienter i efterforløbet af en operation.
Et eksempel på, hvor galt det kan gå, når et eller flere led i en kæde af begivenheder i et sundhedsvæsen er defekt, kendes fra NPM-hjemlandet Storbritannien, hvor ambulancerne holder i kø foran hospitalerne i timevis. Der er vi ikke helt endnu i Danmark.
Hvis en patient sendes til udlandet (af Region Midtjylland), fordi afdelingen ikke kan overholde behandlingstiden, skal afdelingen som udgangspunkt ’betale af egen lomme’.
For de kostbare HIPEC-operationer betyder det, at afdelingen ved at sende én patient til behandling på et hospital i udlandet har en udgift, der svarer til et årsværk for den overlæge, der kan lave to HIPEC-operationer om ugen – hvis hun kan få et operationsleje og personale og sengeplads til et langt efterforløb – og som i øvrigt også kunne hjælpe andre og mindre komplicerede patienter på afdeling, ambulatorium eller operationsstue.
De penge til betaling af det udenlandske hospital skal jo findes et sted. Alternativt kan man fyre to-tre specialsygeplejersker, som der alligevel er så meget mangel på, for at patienterne kan passes i efterforløbet efter HIPEC-operationer.
Pseudo-ledelse og voksen-skældud
Når eksempler som dette kommer for en dag, er automatreaktionen at kræve mere ledelse i sygehusvæsenet. Problemet er desværre lige omvendt: der er alt for meget ledelse og især pseudo-ledelse i sundhedsvæsenet.
NPM-kompleksets parallelunivers til virkeligheden har blandt andet sin rod i Erik Juhl-udvalget
Professor og overlæge Niels Høiby påpegede dette for mange år siden og kaldte problemet for det Politisk Administrative Kompleks (PAK).
Jeg vil tillade mig at benævne det NPM-komplekset, hvortil kan henregnes diverse patientforeninger, sundhedsøkonomer, sundhedsjurister og konsulenter, som alle fra sag til sag har en mening, en fortolkning af loven eller et aspekt, som de finder uacceptabelt, og derfor igen-igen kræver, ’at der ruller hoveder’.
Når der ruller hoveder over et vist niveau i NPM-komplekset, udløser det pæne fratrædelsesgodtgørelser, senest eksemplificeret ved million-fratrædelserne til de to fyrede AUH-direktører.
Denne komplekse, formelle og uformelle NPM-ledelse i et parallelunivers til virkeligheden udløser svær signalforvirring og betyder, at sundhedsfagligt personale er trætte og uden korpsånd (en del generelt og nok specielt på AUH).
Det er ekstremt træls – for at sige det på jysk – at få voksen-skældud hver dag på jobbet fra en eller anden kant eller aktør, selvom man prøver at gøre det så godt som muligt under de givne forhold, der er bestemt af andre, der ikke selv har hånden på kogepladen.
Erik Juhl-udvalget banede vejen
NPM-kompleksets parallelunivers til virkeligheden har blandt andet sin rod i Erik Juhl-udvalget, der for efterhånden mange år siden skulle lave en samlet sundhedsplanlægning.
Her regnede man med, at udviklingen i teknologi, herunder telemedicin, ville betyde, at man kunne skære 20-30 pct. af de fysiske faciliteter og en stor del af driftsudgifterne fra ved at centralisere sundhedsvæsenet og bygge nye supersygehuse.
Man glemte så bare at tage højde for, at teknologien (herunder nye medikamenter) også gav mulighed for nye, komplicerede behandlinger, at personalet blev nødt til at passe computeren, før de passer patienterne (i nogle regioner mere end andre), at analogbaseret telemedicin generelt er en udmærket – om end mandskabskrævende – serviceforbedring, uden at man sparer meget tid/plads på hospitalerne, der i øvrigt i mellemtiden alligevel er blevet optaget af andre og mere syge patienter.
Telemedicin er derfor et sundhedsøkonomisk flop i forhold til Erik Juhl-udvalgets vision. Befolkningen bliver ældre med højere sygelighed og kravet om behandling, den bedste behandling og behandling her og nu, er stigende.
Gevinster eksisterer kun i regnearkene
På paradoksal vis er der nu et gryende politisk ønske om decentralisering og de-specialisering af sundhedsvæsenet, uden at det selvfølgelig skal føre til forringelse af patienterne/borgernes rettigheder og muligheder.
Akutafdelingerne synes også at være et resultat af NPM-kompleksets udvidede ønsketænkning
Det hele synes selvfølgelig også at skulle finde sted indenfor de eksisterende budgetmæssige ressourcer og personalemæssige vilkår.
Oveni dette kommer så diverse byggeskandaler, der skal finansieres via en yderligere ’barbering’ af de fysiske faciliteter, der i forvejen er planlagt alt for skrabede, hvilket også har betydning for, at man under ingen omstændigheder kan få den ventede besparelse i driften.
’Gevinsten’ fra Erik Juhl-udvalgets tanker eksisterer til dels stadig i NPM-kompleksets regneark, men slet ikke ude i virkeligheden.
Med en let omskrivning af salig LO-boss Thomas Nielsens ord, så har ‘sundhedsvæsenet sejret ad helvede til’.
Akutafdelinger inspireret af USA
Akutafdelingerne synes også at være et resultat af NPM-kompleksets udvidede ønsketænkning. Inspirationen kommer fra USA, hvor store kommercielle sygehuse har akutafdelinger som en del af deres koncern, hvorfor det, der kan spares ved denne konstruktion, er tjent, mens det i Danmark er en udgift.
I USA skal patienten meget ofte ses af en anden specialist alligevel, som man så kan skrive en ny regning på, så ikke alene er der sparet, der er også ofte dobbelt tjent. Det amerikanske sundhedsvæsen er i hvert fald dobbelt så dyrt som det danske og langt mindre effektivt samlet set.
Der er masser af private praksisser, men ikke en funktion, der svarer til de praktiserende læger i Danmark. Der kan ofte findes en funktion – ’a nurse in a box’ – hvor man kan komme forbi en bod på et gadehjørne og få et godt råd og målt blodtryk og blodsukker.
Danske borgere har en unik, billig og meget kompetent sundhedsservice hos de praktiserende læger, som gør, at de patienter, der kommer til akutafdelingerne, ofte er mere komplicerede end i USA.
I Danmark er den forventede ’besparelse’ ved akutafdelinger allerede taget hjem af systemet på forhånd ved reduktion af specialafdelingerne, hvorfor man her oplever lange ventetider på løsning af ikke-akutte problemer. Det er ikke tilfældet i USA, hvor der i stedet kan udskrives endnu en regning.
Tomme kalorier
Akutafdelingerne er fysisk og mandskabsmæssigt underdimensionerede. Hertil kommer, at der er generel mangel på sygeplejersker på både akut- og medicinske sengeafdelinger, og at budgetmodellen gør, at forløb på tværs ofte er sundhedsfagligt sub-optimerede, hvorfor den generelle kapacitet også af den grund belastes unødigt.
Ministeren og en række andre aktører er lidt med på en badebillet i forhold til de egentlige problemer i sundhedsvæsenet
Det, der i USA er en indtjeningsgevinst, er i den danske budgetmodel konverteret til en byrdefuld udgift i regnearket, hvilket bidrager til fortællingen om, at sundhedsvæsenet er et ’bundløst kar’.
Der bliver derfor brugt mange tomme kalorier i Danmark på at fordele patienterne i for få senge og få personaleressourcerne til at strække, alt imens udbrændtheden hos personalet, ventetiderne i afdelingerne, antallet af patientklager og risikoen for fejl vokser.
På grund af NPM-ledelsens mange delfunktioner – herunder blandt andet Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Patientklagenævnet og Styrelsen for Patientsikkerhed – kombineret med suboptimale forløb er akutafdelingerne præget af, hvad der kendes som ’defensiv medicin’.
Det betyder bl.a., at der laves en lang række undersøgelser for ’systemets skyld’ og ikke patientens, hvilket også bidrager til kapacitetsproblemet.
Akutafdelingerne er en god idé – ligesom Sundhedsplatformen er en god idé – men i en amerikansk kontekst.
Sundhedsminister med på en badebillet
Som følge af HIPEC-sagen fra AUH er sundhedsministeren vred og skuffet og lover yderligere undersøgelser af, hvorfor NPM-kravet om 14 dages behandlingsgaranti ikke kan holdes for patienter i et langvarigt forløb, der allerede er forsøgt behandlet ad. max. med yderligere en kompliceret operation og efterforløb, som ikke af praktiske, organisatoriske årsager kunne lade sig gøre indenfor 14 dage, og som af lavpraktiske budgettekniske årsager ikke kunne tilbydes som behandling i udlandet.
NPM-kompleksets aktuelle ’bodsgang’ i Region Midtjylland, som vil være helt uden praktisk positiv effekt på sundhedsvæsenet, koster vel skatteyderne i omegnen af, hvad de kunne have fået ca. 12 årsværk af speciallæger eller op mod 25 specialsygeplejersker for
Og som samtidig er en behandling, som i øvrigt ikke ret tit er helbredende, og hvor vi faktisk ikke ved, hvem den eventuelt helbreder.
Sundhedsministeren burde i stedet bruge sin energi på at løse de strukturelle og organisatoriske problemer i sundhedsvæsenet og derudover vedkende sig, at en klar politisk prioritering af indsatsen fremover er nødvendig. Ministeren og en række andre aktører er lidt med på en badebillet i forhold til de egentlige problemer i sundhedsvæsenet.
En af de sære ting ved NPM er, at når det fejler, så mener man, at kuren er mere NPM.
Hvis den sundhedsstrukturkommission, som skal se på sundhedsvæsenets fremtidige organisering, kommer til den samme slutning, er det ligegyldigt, om det er regioner eller andre, der er inde over. Det bliver bare gammel vin på nye flasker.
Der vil være et antal administrative lag og funktioner, der kan få nye navne, nyt logo og bedre gager, og Patientklagenævnet kan forberede sig på at skulle ansætte hele årgange af jurister i mange år fremover.
Den defensive medicin og de suboptimale forløb, samt udsultningen af ’værkstedsgulvet’ – også i det psykiske arbejdsmiljø (voksen skældud) – vil fortsætte uhindret, men med ny sminke af virkeligheden, som ville få en østtysk kommunistpartiboss før murens fald til at skifte farve fra rød til grøn af misundelse. Det bliver Orwellsk.
NPM-modellens akutte sammenbrud
HIPEC-sagen kan ses som et samlet resultat af et synkroniseret, akut sammenbrud i NPM-kompleksets prognose-, styrings-, ansvars- og ikke mindst budgetmodel, hvor pengene følger patienten ud af afdelingen ved en nedsat kapacitet.
Dette kan let repareres, og det vil man gøre i Region Midtjylland formodentlig, og det er der åbenbart penge til. Men reelt er der tale om at sætte et Mickey-Mouse plaster på et blødende sår – dvs. mere NPM, når NPM fejler.
Kapacitet, som i det konkrete tilfælde var begrundet i ikke-sundhedsfaglige forhold (herunder rekruttering), og i de krav, der stilles om budgetstyring, optimering af enheder, afdelinger og sygehuses funktion uden hensyntagen til virkeligheden og patientens egentlige tarv for at kunne få forløb på tværs forstærket af hospitalsejernes og NPM-kompleksets manglende løsning af sundhedssystemets mere grundlæggende problemer kombineret med en fejlestimering af patienter henvist til HIPEC fra andre hospitaler, var strået, der knækkede kamelens ryg.
NPM-kompleksets aktuelle ’bodsgang’ i Region Midtjylland, som vil være helt uden praktisk positiv effekt på sundhedsvæsenet, koster vel skatteyderne i omegnen af, hvad de kunne have fået ca. 12 årsværk af speciallæger eller op mod 25 specialsygeplejersker for, hvis man medregner koncerndirektør Ole Thomsens exit sidste år.
Hertil kommer eksterne konsulentrapporter, sagsbehandling, juridisk bistand, erstatninger m.m., hvis pris det er svært at beregne. Ligeledes uberegneligt er pris og tidspunkt for det mere langstrakte sammenbrud af NPM-modellen bag akutafdelingerne.
