Sundhedsstyrelsen har indstillet til Sundhedsministeriet, at der indføres et nationalt screeningsprogram for abdominalt aortaaneurisme (AAA) (udposning på legemspulsåren) til mænd i alderen 65 år. Det er beregnet, at den årlige udgift vil beløbe sig til 21 mio. kr. Dansk Karkirurgisk Selskab har beregnet, at indførelse af et sådant screeningsprogram årligt vil redde ca. 200 mænd fra at dø på grund af bristet AAA.

Men der er gode grunde til at kigge nærmere på præmisserne for Sundhedsstyrelsens indstilling og Dansk Karkirurgisk Selskabs beregninger.

Kan der forventes reduktion i dødeligheden af AAA?

For at klarlægge, om screening for AAA vil nedsætte dødeligheden, skal der ifølge Sundhedsstyrelsens egne krav til evidensgennemgang foretages en systematisk vurdering og sammenfatning af den mest pålidelige litteratur i henhold til Cochrane-metoderne.

Effekten på den totale dødelighed var desuden så usikker, at et enkelt dødsfald mere eller mindre i én af de sammenlignede grupper ville betyde, at resultatet ikke længere var statistisk signifikant

En sådan gennemgang blev gennemført af WHO i 2020 (1), hvor fire store randomiserede studier over screening for AAA indgik.

Det kunne konkluderes, at der ikke sås en effekt på total dødelighed eller forekomsten af bristede AAA, men en samlet set marginal effekt på død af AAA. To af studierne fandt således en effekt på død af AAA, mens to ikke gjorde.

De tilgrundliggende studier blev iværksat for en del år siden, og da der dels er sket et markant fald i den vigtigste risikofaktor for AAA (dvs. rygning), og behandlingsmetoderne er blevet forbedret (f.eks. behandling med stents – EVAR), anbefalede WHO, at hele området genovervejes.

Vi har i Danmark netop indført højere priser på tobak og neutrale cigaretpakker, ligesom et forslag om forbud mod salg af tobak til de helt unge er på bordet, hvorfor faldet i tobaksforbrug herhjemme heldigvis må forventes at fortsætte.

Sundhedsstyrelsens indstilling var ikke baseret på WHO’s litteraturgennemgang, men hovedsagelig på et enkelt dansk lodtrækningsforsøg (VIVA 2017) (2), som omhandler en kombineret screening for både AAA, andre karsygdomme og for højt blodtryk. Der kunne således ikke skelnes mellem en eventuel effekt af AAA-screening og screening for andre faktorer.

VIVA-studiet viste en statistisk, men marginal nedsættelse af totaldødeligheden (absolut risikoreduktion på 0,006 (95 pct. konfidensinterval 0,001-0,011)) uden nogen effekt på årsagsspecifik dødelighed (f.eks. blev der ikke påvist nogen effekt på død af AAA). Dvs. at langt hovedparten af forskellen i total død blev drevet af årsager, som screeningsinterventionen dårligt kunne have påvirket (f.eks. kræft og ‘andre årsager’).

Effekten på den totale dødelighed var desuden så usikker, at et enkelt dødsfald mere eller mindre i én af de sammenlignede grupper ville betyde, at resultatet ikke længere var statistisk signifikant.

VIVA-studiet konkluderer, at man bør overveje at indføre denne kombinerede screening, hvor der ikke foregår screening for AAA, eller tilføje screening for blodtryk og perifer karsygdom de steder, hvor screening for AAA allerede foregår.

Studiets konklusioner er efterfølgende blevet kritiseret (3), og det strider mod grundlæggende principper for evidensbaseret praksis at fokusere så ensidigt på et enkelt svært fortolkeligt lodtrækningsforsøg, som ikke kunne påvise en effekt på død af AAA, når der findes fire andre studier, som entydigt vurderer AAA-screening.

Overdiagnostik er den alvorligste skadevirkning ved mange typer screening, f.eks. screening for prostatakræft, da det kan føre til unødvendig kirurgi med alvorlige komplikationer

Samtidig er det ikke VIVA-studiets samlede pakke af undersøgelser, som Sundhedsstyrelsen anbefaler skal implementeres.

Har forekomsten af AAA ændret sig over tid?

Som nævnt er rygning den vigtigste risikofaktor for AAA. Da der er sket et markant fald i forekomsten af rygning siden gennemførelse af de fire omtalte randomiserede studier, er det vigtigt at undersøge forekomsten af AAA i den danske befolkning gennem de sidste 25 år. Her mangler vi relevant information.

Der foreligger en undersøgelse af forekomsten af AAA i Danmark i form af befolkningsundersøgelser i tre forskellige årtier (i 1990’erne, 00’erne og 2010’erne).

I de første to årtier blev populationerne undersøgt med ultralydsscanning, mens den i det sidste årti blev undersøgt med lavdosis CT-scanning. Forekomsten af AAA var hhv.: 3,8 pct., 3,3 pct. og 4,2 pct. (4).

Samtidig viser studiet, at andelen af rygere blandt screeningsdeltagere med et påvist AAA faldt markant: 62 pct, 42 pct. og 34 pct. I samme tidsperioder er andelen af daglige rygere i befolkningen i Danmark faldet fra 39 pct. i 1994 til 16 pct. i 2017, hvor andelen af storrygere var henholdsvis 19 pct. og 8 pct. (5).

At forekomsten af AAA falder fra 1990’erne til 00’erne fra 3,8 pct. til 3,3 pct., er helt forventeligt, når man sammenholder det med faldet i antallet af rygere i Danmark, og hvor mange af dem med screeningsdetekterede AAA der var rygere (fra 62 pct. til 42 pct.).

Men at forekomsten af AAA så stiger i 2010’erne til 4,2 pct. er meget overraskende, fordi både andelen af rygere med et screeningsdetekteret AAA falder, og antallet af rygere i Danmark falder.

Der mangler væsentlige elementer, før en beslutning om indførelse af screening for AAA kan tages

En plausibel forklaring på stigningen i forekomsten af screeningsdetekterede AAA til 4,2 pct. i 2010’erne er, at lavdosis CT-scanning har en højere opløsningsevne end ultralyd, altså en højere sensitivitet (6).

Når faldet i antal rygere i Danmark fra 1994 til 2017, og faldet i andelen af rygere med et screeningsdetekteret AAA, sammenholdes med lavdosis CT-scanningens højere opløsningsevne, så tyder det på, at den øgede forekomst på 4,2 pct. ikke er en reel øget forekomst. Det er snarere et tegn på, at lavdosis CT-scanning betyder at flere mindre, klinisk irrelevante, udposninger på pulsåren detekteres, dvs. at det fører til endnu mere overdiagnostik, end ultralyd gør.

Overdiagnostik er den alvorligste skadevirkning ved mange typer screening, f.eks. screening for prostatakræft, da det kan føre til unødvendig kirurgi med alvorlige komplikationer. Samtidig skal det understreges, at der i studiet blev målt på screeningsdiagnosticerede aortaaneurismer på 30 mm eller mere – ikke rumperede AAA eller død af AAA, hvilket ville have været et mere relevant mål.

Ifølge Dødsårsagsregisteret er død af karsygdom samlet set faldende gennem de sidste 25 år, hvilket er helt foreneligt med faldet i antal rygere. Dødsårsagsregisteret kunne desuden vise, at der i 2019 var 138 dødsfald på grund af bristet AAA blandt mænd, hvilket er svært foreneligt med Dansk Karkirurgisk Selskabs estimat over, at der kan spares 200 liv årligt ved at indføre screening for AAA.

Konklusion:

Der mangler væsentlige elementer, før en beslutning om indførelse af screening for AAA kan tages. Der er brug for en nøjere granskning af udviklingen i rumperede AAA og død af AAA i Danmark gennem de sidste 25 år.

Disse data er tilgængelige i de nationale registre, og det foreslås, at disse undersøgelser foretages, og at WHO-rapportens konklusioner om screening for AAA inddrages, inden der tages endelig beslutning om indførelse af screening for AAA i Danmark.

I disse overvejelser bør det også indgå, om de 21 mio. kr., som screeningen vil koste årligt, er godt givet ud, eller om beløbet ville gøre mere gavn andetsteds.

Referencer

WHO Health Evidence Network synthesis report 71. ‘What is the effectiveness of systematic population-level screening programmes for reducing the burden of cardiovascular diseases?’ Christian Ulrich Eriksen, Oxana Rotar, Ulla Toft, Torben Jørgensen. WHO Europe 2021.
Lindholt, J. S. and R. Sogaard (2017). ‘Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial’. Lancet 390(10109): 2256-2265.
Jorgensen, K. J. and M. Johansson (2018). ‘Drawing conclusions from the VIVA trial’. Lancet 391(10133): 1894.
Lindholt JS, Diderichsen AC, Rasmussen LM et al. ‘Survival, prevalence, progression and repair of abdominal aortic aneurysms: Results from three randomized controlled screening trials over three decades’. Clinical Epidemiol 2020;12:95-103.
Hoffmann, S. H., et al. (2018). ‘Danskernes rygevaner. Udviklingen fra 1994 til 2017’, Statens Institut for Folkesundhed, SDU. ISBN 978-87-7899-443-1.
Manning, B. J., et al. (2009). ‘Abdominal aortic aneurysm diameter: a comparison of ultrasound measurements with those from standard and three-dimensional computed tomography reconstruction’. J Vasc Surg 50(2): 263-268.