Danske forskere har bidraget med førsteklasses research på så mange forskellige felter inden for kardiologi, at det nærmest er halsløs gerning at fremhæve enkelte projekter.
Og dog. Flere kilder peger uafhængigt af hinanden på en række studier, der naturligt hører til toppen af poppen.
Der er både eksempler på ren dansk forskning og på internationale studier gennemført under ledelse af forskere fra Danmark. Begge slags undersøgelser har bidraget til den samlede kardiologiske viden både ved at påvise, hvad der virker bedst ved hvilke patienter, og i nogle tilfælde – og nok så vigtigt – det stik modsatte: ved at påvise, hvad der ikke virker.
Forfatterlisterne afslører en række af topnavnene inden for forskning i kardiologien i Danmark – ingen nævnt, ingen glemt – og stort set alle har gennem tiden modtaget alskens priser, heriblandt en, der specifikt er betinget af international topklasse, nemlig Årets Forskerpris fra Dansk Cardiologisk Selskab, sponsoreret af Hjerteforeningen.
Prisen uddeles en gang om året til et medlem, som har ‘bidraget væsentligt til at markere dansk kardiologisk forskning nationalt såvel som internationalt’ på baggrund af en ‘væsentlig videnskabelig produktion af international standard’. I år gik prisen til professor Jens Erik Nielsen-Kudsk, Aarhus Universitetshospital.
Men den indflydelse, danske forskere har skabt gennem årene, er ikke kun baseret på klinisk forskning i traditionel forstand.
Dansk Cardiologisk Selskabs formand, professor Steen Dalby Kristensen, Aarhus Universitetshospital, peger f.eks. på, at en af hans kolleger fra samme hospital, professor emeritus Kristian Thygesen, har bidraget med ‘noget meget vigtigt, nemlig definitionen af myokardieinfarkt (blodprop i hjertet, red.).
»Han har stået i spidsen for internationale grupper, der med års mellemrum har ajourført definitionerne, og hans arbejder er nogle af de mest citerede. For hvis man skal lave forskning i blodpropper, skal man vide, hvordan man definerer dem,« som Steen Dalby Kristensen siger.
Hjertelægernes formand nævner også en anden professor emeritus fra universitetshospitalet i Aarhus, nemlig Erling Falk, som har haft stor betydning for hjerteområdet, selv om han faktisk slet ikke er kardiolog, men speciallæge i anatomisk patologi og histologi – i daglig tale speciallæge i patologi.
Han var f.eks. en af de allerførste i verden til at beskrive den risiko, som bristet plaque, dvs. aflejringer af bl.a. kolesterol i årene, udgør i udvikling af akutte blodpropper i hjertet.
Det er jo sjovt at lave noget, man selv har fundet på, men det er også sjovt at lave noget sammen med mennesker, der arbejder internationalt og har gode muligheder
Nævnes må også professor emeritus Henning Rud Andersen, ligeledes Aarhus Universitetshospital. Ud over den kliniske forskning, som han har bidraget med, bl.a. DANAMI-2-studiet, har han også beskæftiget sig med udvikling af hardware.
Således var han den første til at få tanken, at det måtte være muligt at fremstille en kunstig hjerteklap. Hans opfindelse – TAVI (transcatheter aortic valve implantation) – indsættes, som navnet tilsiger, via et kateter og bruges verden over.
Og endelig er der hele forebyggelsesområdet.
Steen Dalby Kristensen fremhæver Østerbroundersøgelsen, som blev sat i gang i 1976 under ledelse af professor Gorm Jensen, Frederiksberg Hospital, og senere udvidet til Herlev-Østerbroundersøgelsen. Forskerne indsamlede data om ikke mindst hjerte-kar-problematikker om næsten 30.000 mennesker, der siden blev fulgt gennem 20 år. Undersøgelserne er en guldgrube for forskere.
»Disse projekter har virkelig været med til at sætte Danmark på landkortet,« siger Steen Dalby Kristensen.
Industriens rolle
Det har den klassiske, kliniske forskning også, og det gælder begge retninger inden for kardiologi: mekanik og medicin.
Mange af de skelsættende studier, der involverer mekanik som f.eks. ballonudvidelser og pacemakere, er investigator-initierede, dvs. udløst af forskernes egen undren, skepsis eller bare nysgerrighed. Det gælder f.eks. DANAMI-trilogien og DANISH-studiet.
Det studie stod professor i kardiologi Lars Køber, Rigshospitalet, i spidsen for, men han og hans kolleger har også i vidt omfang beskæftiget sig med forskning på opdrag af lægemiddelindustrien.
»Det anderledes er jo, at firmaerne så har en sponsorrolle, som gør, at de har meget at skulle have sagt i designet af studiet,« siger Lars Køber.
Han mener, at der er behov for alt sammen.
»Det er jo sjovt at lave noget, man selv har fundet på, men det er også sjovt at lave noget sammen med nogle mennesker, der arbejder internationalt og har gode muligheder,« siger han og signalerer med ‘muligheder’ ikke mindst finansiering.
Lægemiddelvirksomheder har som regel velpolstrede research-budgetter, og det gælder ikke mindst de store firmaer med international rækkevidde.
Den slags samarbejdspartnere er imidlertid ikke sådan lige at få fat på, især da ikke for forskere fra et lilleputland som Danmark. Men har man først lavet noget, der vækker opsigt på den gode måde, så bliver det lidt nemmere næste gang og næste gang igen.
»Vi er et lille land, hvor vi har kunnet finde ud af at samle landet og bakke hinanden op. Og så er vi gode til at få tingene gjort,« siger Lars Køber.
»Hvis et studie f.eks. er færdigt et år senere end planlagt, så koster det jo firmaet rigtig mange penge.«
Bagsiden af medaljen
Så samarbejde og effektivitet – og troværdige resultater, naturligvis – har gjort Danmark attraktiv som samarbejdspartner. Det giver prestige at blive inviteret med i store, internationale undersøgelser og især, hvis man står i spidsen for dem.
Men der er også ulemper ved sådanne samarbejder.
»Firmaerne vil gerne have, at alle de store kanoner i hele verden deltager i deres studier. Hvor vi i starten fik lov at lave det hele i Danmark, fordi vi havde vist, at vi kunne gøre det godt, så er det nu sådan, at ‘Jooohhh, men vi vil nu gerne have, at USA og Storbritannien osv. er med’,« siger Lars Køber.
»Det er vigtigt for firmaerne at få deres produkter udbredt til mange lande. Det kan jeg sagtens forstå, men det er ikke nødvendigvis den mest effektive måde at lave studier på.«
Industriens interesse har også en naturlig grænse.
»Der kommer et tidspunkt, hvor firmaerne taber interessen. Det er, når patentet udløber,« som Lars Køber siger.
Sker det, mens et studie fortsat er i gang, kan firmaerne ligefrem finde på at trække sig. Det sker dog meget sjældent.
Heldigvis for forskerne – og forhåbentlig også patienterne – forsvinder interessen ikke. Den bevæger sig bare et andet sted hen. Og der er nok at forske i.
»Fokus skifter, men blodprop i hjertet er altid hot. Blodprop i hjernen er også altid hot. Det vil der altid være forskning i. Og hvor noget er en folkesygdom som f.eks. atrieflimren, vil der altid være interesse for at gøre noget bedre,« siger Lars Køber.
»Det, som vi kan mærke, er, at det på visse områder går så utroligt meget bedre end tidligere. Men så bliver det også sværere at lave studier, som bringer os videre. Da vi startede med at forske i hjertesvigt, var stort set alle patienter jo døde efter fem år. Sådan er det på ingen måde mere.«
For nu at blive ved det parameter, så er femårsdødeligheden for patienter med hjertesvigt i dag 30 pct. Tallet stammer fra Hjerteforeningens database Hjertetal og er opgjort for 2014. Til sammenligning lå det på 37 pct. i 2004.
Jamen, hvorfor?
Den mangeårige sprudlen af vidensgenerering inden for kardiologien i Danmark er egentlig ikke noget særsyn. Noget lignende findes på flere andre sygdomsfelter, typisk der, hvor dansk lægemiddelindustri står stærkt.
Men der er ingen danske kardiologiske medicinalgiganter med kurs mod verdensherredømme.
Så hvor kommer det hele fra?
Først og fremmest har der helt lavpraktisk været nogle læger med interesse for forskning, som var så klarsynede, intuitive eller bare heldige at falde over nogle problemstillinger, hvor resultaterne af deres forskning fik stor betydning, også ud over landets grænser.
Men de seneste årtier har den kardiologiske forskning også haft en vis medvind.
Formanden for Hjerteforeningen, professor i kritisk sygdom Christian Hassager, Rigshospitalet, peger på en række rammebetingelser, der først og fremmest handler om politik.
Han påpeger, at hele området fik et gevaldigt løft med hjerteplanen fra 1992 og senere de såkaldte hjertepakker, som blev indført i 2010 for at få has på de lange ventetider.
»Det boost gjorde, at vi kom op i 1. division internationalt. Vi fik mulighed for at centralisere, og det gik stærkt. Det blev stort, centraliseret og professionelt, og det gjorde også, at kardiologien blev populær,« siger han.
En stor del af vores internationale ry skyldes, at vi har centraliseret det akutte, håndværksmæssigt komplicerede med stor decentral opbakning
»Det var et fag, der pludselig fik en masse millioner fra regeringen, og det er et fag, der har været i vækst i over 20 år. Det gør også, at der har været et influx af dygtige læger, der gerne ville være kardiologer, og det har givetvis også haft en vis betydning.«
Centralt står netop centraliseringen. Det er også en politik, der har gjort sit til at understøtte et effektivt, nationalt samarbejde om forskning.
»En stor del af vores internationale ry skyldes, at vi har centraliseret det akutte, håndværksmæssigt komplicerede med stor decentral opbakning. Det akutte fylder meget i kardiologien, så denne organisering giver den perfekte ramme for studier i den akutte situation,« siger Christian Hassager.
Centralisering af akutindsatsen indebærer, at ekspertisen inden for f.eks. store blodpropper i hjertet er samlet på kun fire steder.
Den decentrale indsats er meget bred og leveres i øvrigt ikke kun af den offentlige sektor men også af aktører som f.eks. TrygFonden. Elementerne omfatter bl.a. telemedicin i ambulancerne, strategisk velplacerede hjertestartere, hjerteløbere alle vide vegne og akuthelikoptere flere steder i landet.
»Når man får ondt i brystet, så får man i sit hjem, eller hvor man nu befinder sig, foretaget et EKG, som tele-transmitteres til en ekspert, og ved behov bliver man øjeblikkeligt indlagt direkte på et af de fire store centre, som har høj volumen og kan det hele. Det kan du sammenligne med andre lande med samme økonomi og befolkningsstørrelse, hvor man ville blive visiteret til forskellige mindre sygehuse med mindre ekspertise. Og hvis noget går galt, har man ikke altid den hjælp, der skal til,« siger Christian Hassager.»Det er jo på grænsen til ‘betonkommunisme’, det, vi har indført – det er i hvert tilfælde meget topstyret. Men i akutte situationer ryger der noget demokrati. Det fungerer altså bedst som i militære organisationer.«
Desuden peger hjerteformanden på de i mange sammenhænge højt besungne danske registre:
»Vi har styr på data og borgerne, og det gælder både det kroniske og det akutte. Og både registermæssigt og strukturmæssigt mener jeg, at vi har nogle unikke muligheder for at lave nationale samarbejder.«
Uden finansiering ingen forskning
Men der er mere endnu. Christian Hassager nævner også noget så klinikfjernt som fondslovgivningen i Danmark, der bl.a. gør det muligt for erhvervsdrivende fonde at have kontrollerende ejerskab af virksomheder, som således tjener penge hjem til fondene. Hvorefter de bruger pengene på at støtte almennyttige formål såsom forskning.
»Den mulighed betyder mere og mere for dansk forskning. Og disse store fonde har virkelig sikret, at der er mange gode finansieringsmuligheder for at bedrive forskning.«
Endnu en faktor er at finde på universiteterne.
»Universiteterne har gennemført en ph.d.-reform, som gør, at der er rigtigt gode karrieremuligheder for de unge, samtidig med at de er god arbejdskraft i store projekter,« noterer Christian Hassager sig.
»Før skulle en forsker overbevise et ungt menneske om, at det kunne betale sig at ‘blive her og forske hos mig’. Nu er de altid sikret et konkret svendebrev til sig selv, samtidig med at de udgør en stor del af arbejdskraften i et stort forskningsprojekt, som måske løber over mange år.«
Og endelig er der efter Christian Hassagers mening selve den danske folkekarakter.
Danskerne som flest bakker op om sundhedsvæsenets organisering og stoler på forskerne. De accepterer også en nøje dataindsamling af alt muligt til registre, som siden kan udnyttes af forskere. Og så siger danskerne stort set altid ja til at deltage i forskning, hvis de får chancen.
»Vi er en lille duksenation,« som Christian Hassager siger.
»Vi er også veluddannede. Og vi er velopdragne. Når du spørger folk, om de vil være med i et projekt, så siger over 80 pct. ja. Det betyder, at vi kan lave studier på et repræsentativt udsnit, hvor nogle lande måske ikke kan redegøre for, hvor god repræsentativiteten egentlig er. Det er noget med kultur.«
Tillid er vigtig
Et kernebegreb i den danske kultur er tillid.
Men tillid kan tilte, og det kom forskerstanden og især kardiologerne tæt på at opleve for syv år siden, da medierne anført af Morgenavisen Jyllands-Posten afslørede en omgang med eksterne forskningsmidler på hospitalerne, som Rigsrevisionen senere beskrev med ordene ‘en særegen, afvigende forvaltningskultur’.
»Det var en ting, som vi frygtede ville koste på forskningens troværdighed i befolkningen,« mindes Christian Hassager.
Hvis det overhovedet skete, så var effekten kortvarig.
»Jeg tror, at man hurtigt kom tilbage, fordi sagen kun involverede få personer i stedet for at være et generelt problem,« siger han.
Sagen endte med, at en lille gruppe kardiologer blev udsat for repressalier. Nogle blev afskediget, enkelte måtte tilbagebetale midler, der var anvendt i modstrid med reglerne, og ganske få blev retsforfulgt.
»Det havde en meget stor mental effekt hos kardiologerne, specielt på Riget. Men jeg er forbløffet over, hvor hurtigt vi var oppe på hesten igen, når vi tæller (videnskabelige, red.) artikler. Som jeg husker det, var der et mindre dyk året efter, men så kom vi op igen.«
Find en computernørd
Det store spørgsmål er nu, om danske forskere kan holde kadencen på et felt, hvor udviklingen går hurtigt og bevæger sig i nye retninger.
Ifølge lederen af Danmarks næsten helt nye akademi for hjerte-kar-lidelser – Danish Cardiovascular Academy – professor Christian Aalkjær, Institut for Biomedicin på Aarhus Universitet, kan fremtidens kardiologiske forskere meget vel komme til at arbejde på nye måder, først og fremmest i form af samarbejder med andre fag.
Det sker naturligvis allerede, f.eks. hvor kardiologer og genetikere arbejder sammen om at opspore og eventuelt behandle arvelige sygdomme. Et område som diabetes er også oplagt at samarbejde om.
»Det, som diabetespatienterne dør af eller bliver invalideret af, er jo de kardiovaskulære konsekvenser af diabetes,« som Christian Aalkjær siger.
Men begrebet samarbejde skal forstås meget bredere, mener han.
»Det er næsten en betingelse for at få penge fra os, at flere sektorer arbejder sammen. Både klinikere, folkesundhedspersoner, computereksperter og f.eks. en fysiker eller en basalforsker inden for det biologiske,« siger han.
Og big data er slet ikke til at komme uden om.
»Livsstilssygdomme er jo komplekse. Jeg tænker, at kunstig intelligens må blive stort, hvis man skal finde ud af komplekse sammenhænge. Måske kombineret med genetik,« siger han.
»Det gælder både diagnostik, prognosticering, hvorfor en behandling er den mest optimale, hvilke livsstilsfaktorer det kunne betale sig at indføre, og rehabilitering. Det bevæger sig også over mod personlig medicin. Jeg tror, at hele området med algoritmer, kunstig intelligens, og hvordan vi kan bruge meget store datamængder til at komme i nærheden af personlig medicin, bliver kæmpestort.«
Så budskabet til forskerne er entydigt:
»De skal i den grad sørge for at komme til at arbejde med andre end bare deres egne kolleger på afdelingerne,« siger Christian Aalkjær.
»Det er oplagt.«