Nu er der forsket tilstrækkeligt i, om lungekræftscreening virker, og det er tid til handling.

Det mener lungemedicinerne. Det mener radiologerne. Og thoraxkirurgerne. For slet ikke at tale om onkologerne og nuklearmedicinerne.

Alle disse lægefaglige specialer er repræsenteret i en arbejdsgruppe under Dansk Lunge Cancer Gruppe, der nu er barslet med den første beskrivelse af, hvordan et program for lungekræftscreening i Danmark kan – og efter deres mening bør – se ud.

Forslaget er indsendt til Sundhedsstyrelsen som oplæg til diskussion, finpudsning og optakt til en formel ansøgning.

Kort fortalt anbefaler gruppen, at midaldrende storrygere – både nuværende og tidligere – screenes, og kun dem.

»Det handler om at lave en model, der både er effektiv i forhold til at opfange cancer, og som samtidig er omkostningseffektiv«, siger Zaigham Saghir, lungemediciner på Herlev-Gentofte Hospital og formand for arbejdsgruppen.

»Vi anbefaler en inklusion af mennesker mellem 55 og 75 år, som har røget mindst 15 cigaretter dagligt i 25 år eller mindst 10 cigaretter dagligt i 30 år. Det kan være både rygere og ikke-rygere, som er holdt op inden for de seneste ti år«, siger han.

»Det er minimumskriterier. Så kan vi evt. lægge snittet højere senere. Der er forskning i gang i øjeblikket, som forsøger at finde endnu mere omkostningseffektive modeller«.

LÆS OGSÅ: Modstander af screening: »Ingen effekt på totaloverlevelsen«

De foreslåede inklusionskriterier i Danmark lægger sig tæt op ad de to kendteste og mest omtalte studier af screening for lungekræft – NLST studiet i USA og NELSON studiet fra Holland og Belgien – se faktaboks. Men ikke helt.

NELSON studiet opererer f.eks. med storrygere ned til 50 år. Den danske ekspertgruppe lægger snittet fem år højere, fordi lægerne ikke finder ret mange cancere i lungerne hos mennesker mellem 50 og 55.

Og at gå længere ned giver ringe mening, for der er forekomsten af cancer endnu lavere, og risikoen tilsvarende højere for at finde »noget«, der fører til interventioner som f.eks. operation, der egentlig ikke er nødvendige.

Vi anbefaler en inklusion af mennesker mellem 55 og 75 år, som har røget mindst 15 cigaretter dagligt i 25 år eller mindst 10 cigaretter dagligt i 30 år.

Zaigham Saghir, lungemediciner på Herlev-Gentofte Hospital og formand for arbejdsgruppen

Hvad angår hyppigheden af screeningen, foreslår ekspertgruppen at screene en gang om året. Og den anbefalede metode er lavdosis CT scanning.

Gruppen forestiller sig også, at screening kan indføres gradvis. F.eks. som ved mammografiscreening at starte i en enkelt region for så senere at udbredes til resten af landet. Eller med start i områder, hvor forekomsten af storrygere er høj, som Storbritannien har gjort med screeningsprogrammer i London, Liverpool og Manchester.

Og så er det alfa og omega, at almen praksis og kommunerne er med på ideen, så relevante patienter kan oplyses om muligheden for screening hos egen læge, og så bl.a. de kommunale rygestoptilbud kan integreres i tilbuddet om screening.

Hvad med kritikken?

Det har længe stået klart, at opbakningen til lungekræftscreening er voksende i brede, faglige kredse. Den er vokset frem i kølvandet på en række forskningsresultater, som alle viser det samme: ved screening med lavdosis CT scanning opdages lungekræften tidligere, hvorefter den kan behandles tidligere, og færre dør af lungekræft sammenlignet med ingen screening.

Screening er ellers et redskab, der ofte har kaldt på kritik.

Ikke blot er der risiko for falske positive resultater, som gør de undersøgte unødigt bange og bruger dyrebare ressourcer til ingen verdens nytte.

Også fordi der er risiko for fund, der nok er maligne men i et stade af så langsomt voksende cancerformer, at patienterne aldrig når at blive rigtigt kræftsyge, før de groft sagt når at dø af noget andet. Overdiagnosticering med andre ord. Som ligeledes er spild af ressourcer og til potentiel skade for patienten.

 

Falsk positive resultater og overdiagnosticering ved screening kan aldrig helt undgås. Men:

»Ved at anvende volumenmålinger af suspekte forandringer i lungerne er det lykkedes at nedbringe falsk positiv raten til nogle få procenter«, siger Zaigham Saghir.

Og om risikoen for overdiagnosticering:

»Graden af overdiagnostik er vanskelig at kvantificere og behæftet med en del usikkerhed. Data fra NLST og NELSON tyder på, at omfanget er acceptabelt, men skal følges tæt for at sikre balancen mellem de gavnlige og skadelige virkninger ved screening«, siger han.

En anden af arbejdsgruppens medlemmer, René Horsleben Petersen, som er professor i thoraxkirurgi på Rigshospitalet, peger på, at, lungekræft er en mere aggressiv sygdom end de fleste andre kræftformer, og selve det faktum, at den vokser hurtigt, er med til at reducere risikoen for overdiagnostik.

»Vi finder ikke kun nogle langsomt voksende cancere«, som han siger.

Samtidig diagnosticeres lungekræft ofte meget sent – ofte også FOR sent.

»I lungehulen er der ret god plads. Så en tumor kan vokse sig rigtig stor, før den giver symptomer. Det sker ofte først, når den vokser ind i brystvæggen, så man får smerter, eller i luftrøret, så man får blodig hoste. Eller hvis man har et stort vægttab. Så den bliver typisk opdaget meget sent i forløbet, og for de fleste patienter er den inoperabel og har allerede spredt sig. Det er et af de tungtvejende argumenter for screening«, siger han.

Ganske enkelt fordi screening fanger kræften i et tidligere stadie.

»Studierne har vist, at man ved screening får flyttet patienterne fra et sent stadie til et tidligt stadie – et såkaldt stageshift. Opdages lungekræft i et tidligt stadie, kan vi i ca. 90 pct. af tilfældene tilbyde patienterne en skånsom kikkertoperation. Det har mange fordele såsom færre smerter, færre komplikationer og bedre livskvalitet«, siger René Horsleben Petersen.

Hvor er alle radiologerne?

Arbejdsgruppen er udmærket klar over, at deres startskud til en seriøs indsats for at få indført lungecancerscreening i Danmark skal gennem en proces, hvor alle mulige hensyn skal opvejes mod hinanden. I bund og grund kommer det til at handle ganske meget om ressourcer.

Et screeningsprogram koster, men fører også til besparelser. Kan man f.eks. operere lungecancer på et tidligt stadie og dermed helbrede patienten, kan man spare på kemoterapi og immunterapi, påpeger gruppen.

Og kan man helbrede en 55-årig for lungekræft, kan vedkommende bidrage til samfundsøkonomien i et årti eller mere.

Men for at nå dertil, skal ressourcerne i selve sundhedsvæsenet passe. Arbejdsgruppen vurderer f.eks. at der skal indkøbes 20 CT-scannere mere på landsplan.

Det kan gå hurtigt. Langt sværere – eller i det mindste langsommere – er det at tilpasse ressourcerne på lægesiden. Et screeningsprogram for lungecancer vil trække på lægeressourcer mange steder i sundhedsvæsenet, bl.a. fordi lavdosis CT-scanningen kan afsløre alle mulige andre fund end lige netop lungecancer, som skal udredes af andre specialer.

Der vil også være ressourcetræk i tilstødende specialer som patologi og nuklearmedicin, hvor der vil være hhv. flere biopsipræparater, der skal undersøges, og flere PET-CT-scanninger.

Men arbejdsbyrden vil især havne hos tre faggrupper: radiologerne, som skal vurdere screeningsbillederne; lungemedicinerne, som skal udrede de patienter, radiologerne henviser og thoraxkirurgerne, som skal operere de kræftpatienter, screeningsprogrammet finder.

Thoraxkirurgen René Horsleben Petersen fra Rigshospitalet skønner, at et screeningsprogram nok vil medføre 20 pct. flere lungecancere til operation.

»Det kræver ekstra ressourcer, måske en ekstra operationsstue, måske ekstra læger, men det er noget, jeg vil forvente, at vi kan håndtere«, siger han.

Og lungemedicinerne?

»Jeg har lavet en meget løs beregning over antallet af almindelige kikkertundersøgelser og bronkoskopier, som indgår i alle udredninger af lungecancer, og jeg vurderer, at produktionen nok kommer til at stige omkring 10 pct.«, siger Zaigham Saghir.

Kan I håndtere det?

»Det kræver selvfølgelig flere ressourcer i form af lungemedicinere og udredningskapacitet, og så er vi meget afhængige af radiologerne og har et tæt samarbejde til daglig. Hvis radiologerne er bagud, så kommer det til at påvirke os, og vice versa«.

Og her kommer så smertensbarnet – radiologien.

»Evidensen for et screeningsprogram er så tung, at alle kan se det rimelige, men der, hvor vi for alvor er udfordret, er, hvordan det rent praktisk skal implementeres«, siger et tredje medlem af arbejdsgruppen, radiolog Michael Brun Andersen, Herlev-Gentofte Hospital. Han er samtidig formand for Thorax Radiologisk Selskab.

Udfordringen bliver antallet af undersøgelser. Lige nu foretager vi omkring 900.000 til en million CT-scanninger årligt, og et screeningsprogram vil give formentlig op til 150.000-200.000 ekstra om året løst beregnet.

Michael Brun Andersen, radiolog på Herlev-Gentofte Hospital og formand for Thorax Radiologisk Selskab

»Udfordringen bliver antallet af undersøgelser. Lige nu foretager vi omkring 900.000 til en million CT-scanninger årligt, og et screeningsprogram vil give formentlig op til 150.000-200.000 ekstra om året løst beregnet. Det vil kræve omkring 40-80 ekstra radiologer fordelt på de afdelinger, der skal varetage screeningsprogrammet«.

Hvor mange uddanner Danmark i øjeblikket?

»Vi har 39 uddannelsespladser om året, og udviklingen er, at vi øger antallet af billeder og datamængden med 10-15 pct. om året, mens vi kun øger antallet af uddannede radiologer med halvanden pct.«

Kan man sende billederne til vurdering i udlandet?

»Mange andre steder har samme udfordringer (med rekruttering, red.), men det, man så kigger på, er kunstig intelligens. Men det kan ikke stå alene. Der skal stadig en radiolog ind over på nuværende tidspunkt. Mange af de løsninger, der eksisterer, er fortsat umodne. Man kan håbe, det ser anderledes ud i løbet af den implementeringsperiode, der kommer«.«.

Hvad bør der gøres?

»Sundhedsstyrelsens bør overveje at udvide normeringen af uddannelsesstillinger til radiologien for at modsvare det tryk, der er på efterspørgslen på billeddiagnostiske ydelser. Det ville også  være rart, hvis radiologien kunne blive mere repræsenteret på især sidste del af studiet. Og hvis jeg kunne vælge frit fra alle hylder, så ville jeg ønske, at vi ikke kun havde et års KBU men et lidt længere forløb, hvor alle roterede i de diagnostiske fag«.

Arbejdsgruppens oplæg vil efter faglig dialog blive formuleret som en formel ansøgning, der skal evalueres af Sundhedsstyrelsens Rådgivende Udvalg for Nationale Screeningsprogrammer. Vender udvalget tommelen op, indsendes indstillingen om at indføre lungekræftscreening til Sundhedsministeriet og overgår derefter til politisk behandling.