Skaber Wegovy også sundhed, og forebygger det sygdom?Foto: Lars Andersen

Praktiserende læge: Er svær overvægt en sygdom? Indikationen for slankemidlet Wegovy er et BMI over 30 eller over 27 med en følgesygdom. Dermed er 20 pct. af de voksne danskere i målgruppen. Jeg savner en nuanceret debat og refleksion over brugen af medicinen til disse hidtil raske, men overvægtige mennesker uden diabetes. Der er kun få kritiske røster, som stiller spørgsmål ved resultaternes sundhedsmæssige gevinst, skriver praktiserende læge Maria Krüger.

I 2011 skønnede WHO, at ca. en halv milliard mennesker verden over havde udviklet svær overvægt defineret ved et BMI > 30, og verdenssundhedsorganisationen har derfor tilskyndet deres medlemslande til at gøre noget ved problemet inden 2025, hvor man skønner, at 18 pct. mænd og 21 pct. kvinder vil være svært overvægtige.

Er denne referencegruppe overhovedet brugbar til at definere, hvad der er normalt? Og er det unormale så altid en sygdom?

I 2013 anerkendte den amerikanske lægeforening, American Medical Association (AMA), således svær overvægt som en sygdom, som kræver behandling og forebyggelsestiltag med henblik på at undgå alvorlige følgetilstande. 

Man forventede, at beslutningen ville medføre flere ressourcer til sundhedsfremme og forskning indenfor årsagerne til fedme, forebyggelse og behandling samt forbedre forsikringsvilkårene for svært overvægtige. Og man håbede på, at det ville fjerne det stigma, at svær overvægt er en selvforskyldt tilstand grundet dårlig livsstil hos den enkelte.

AMA’s beslutning var kontroversiel, fordi AMA året før havde den holdning, at man ikke kunne konkludere, at svær overvægt var en sygdom, eftersom der ikke har været enighed om selve definitionen på svær overvægt. 

BMI tager ikke hensyn til variationer

Svær overvægt defineres af WHO ved, at mængden af fedt i kroppen er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet. Men fra en epidemiologisk vinkel har man defineret svær overvægt som værende et BMI større end 30. Det er let at udregne, og data er let tilgængelige, hvorfor denne definition er vidt udbredt. 

Men BMI-begrebet tager ikke hensyn til variationer i kropsbygning eller fedtfordeling, idet normalværdien for BMI er udregnet på baggrund af en undersøgelse af 7.000 raske, midaldrende mænd tilbage i 1972. 

Med andre ord tages der hverken hensyn til køns- eller raceforskelle eller den aldersafhængige normale forskel i muskel- og fedtmasse. Desuden medfører den matematiske beregning uoverensstemmelser imellem lave og høje personers BMI. 

Kan man basere et sygdomsbegreb på så simpel en definition? Er denne referencegruppe overhovedet brugbar til at definere, hvad der er normalt? Og er det unormale så altid en sygdom?

Man kan godt have et højt BMI og være metabolisk sund. Man kan have en stor muskelmasse og god kondition, og man kan have mere fedt på hofterne end abdominalt. Man kan også have et lavt BMI og være metabolisk usund og have stor fedtmasse på maven samt lille muskelmasse.

Fedtfordelingen kan være forskellig fra person til person, men det er den abdominale fedme, som er en risikofaktor. Multiple faktorer kan medføre BMI over 30, herunder i høj grad genetiske faktorer og i mindre grad miljømæssige faktorer, såsom et samfund, der ikke fordrer fysisk aktivitet samt andre forskellige livsvilkår.

Potentiale til at overgå diabetesforretningen 

Under udviklingen af lægemidlet Victoza fandt Novo Nordisk ud at, at midlet har en bivirkning i form af vægttab. 

Tilbage i 2005 mente daværende direktør Lars Rebien Sørensen dog ikke, at det ville få nogen betydning for Novo Nordisk, idet han udtalte, at fedme først og fremmest er et socialt og kulturelt problem, som skal løses gennem en radikal omlægning af vores samfund, og der ligger ikke nogen forretning for Novo Nordisk på dét område. Det fremgår af Kurt Jacobsens bog om Novo Nordisk fra marts i år. 

Medicinalselskabets holdning er, at stigmatisering skal bekæmpes vha. behandling og ændring af vægten frem for en accept af, at vores kroppe er forskellige

Men med WHO’s udmelding i 2011 steg sundhedsmyndighedernes opmærksomhed indenfor området, og i 2012 udtalte Lars Rebien, at fedmebehandling kunne blive en forretning for Novo Nordisk. Og han spåede ifølge Kurt Jacobsens bog, at området i princippet kunne blive en forretning, der var væsentlig større end diabetesforretningen. 

I 2018 annoncerede bestyrelsesformanden for Novo Nordisk, Helge Lund, således, at selskabet stod overfor en strategisk omstilling, hvor de bl.a. ville prioritere udvikling af nye præparater til svær overvægt og arbejde for, at fedme ville blive anerkendt som en sygdom og gjort til en behandlingsprioritet.

Lobbyarbejde skal definere fedme som sygdom

Novo Nordisk iværksatte et omhyggeligt lobbyarbejde mhp. at få defineret BMI > 30 som en sygdom, der kræver medicinsk behandling, og selskabet stifter bl.a. det globale netværk OPEN (Obesity Policy Engagement Network) til bekæmpelse af fedme i Mexico, USA, Canada, Tyskland og Australien. 

Ifølge netværkets hjemmeside er dets formål bl.a. at få stater, læger og offentligheden til at anerkende svær overvægt som en kronisk sygdom. 

Samtidig iværksatte de en verdensomspændende kampagne, ‘It’s bigger than me’, mod stigmatisering af overvægt. Her er fokus bl.a., at få lægerne til at tale med deres patienter om deres vægt og oplyse dem om mulighederne for behandling. 

Medicinalselskabets holdning er, at stigmatisering skal bekæmpes vha. behandling og ændring af vægten frem for en accept af, at vores kroppe er forskellige. 

Når BMI over 30 defineres som en kronisk sygdom, er medicinsk behandling berettiget, og patientforeninger kan lægge pres på politikerne og forsikringsselskaberne for at gøre slankemedicinen tilskudsberettiget.

Beregninger af økonomisk byrde skal bane vejen

Novo Nordisk har brug for data, som skal understøtte den økonomiske fordel i at behandle mennesker med BMI > 30. Novo finansierer derfor en undersøgelse, som udføres på Endokrinologisk Afdeling på Hvidovre Hospital. 

Det er et registerstudie baseret på data fra 2002-2018, som undersøger 105.186 mennesker med BMI over 30, der er registreret i det danske patientregister. 

Sammenlignet med kontrolgruppen, som er udtaget fra CPR-registret, viser undersøgelsen, at personer med BMI over 30 koster sundhedsvæsenet dobbelt så meget, og desuden tjener 19 pct. mindre og modtager 31 pct. mere i overførselsindkomst. 

Undersøgelsen bliver præsenteret ved en international konference i 2021, og konklusionen er, at BMI over 30 er associeret med en øget økonomisk byrde for sundhedsvæsenet og for samfundet.  

Men designet er svagt. Kontrolgruppens BMI kendes ikke og kan ikke sammenlignes med case-gruppens, og studiet tager ikke hensyn til den sociale slagside eller stigmatisering af case-gruppen. 

Kunne det tænkes, at lav indkomst skyldes sygdom, stigmatisering eller andre sociale faktorer og ikke højt BMI? Er vægttab så løsningen på en lav indkomst? Kunne det tænkes, at der er en stor gruppe med højt BMI, som lever sunde og raske liv uden at være en økonomisk byrde for samfundet? 

Den gruppe er der ikke taget hensyn til i undersøgelsen.

Hver femte omfattet af indikation

Wegovy kom på markedet i 2021. Indikationen er BMI > 30 eller > 27 med en følgesygdom. Det er en meget bred indikation, som omfatter 20 pct. af den danske befolkning svarende til 900.000 voksne mennesker. 

Det er en stor heterogen gruppe, der nu uden tilnærmelsesvis samme risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom kan gøre krav på hormonbehandling til vægttab. 

Vi har gode, billige og gennemafprøvede præparater på markedet: Antihypertensiva og statin

Og stadig har man ingen undersøgelser, som har kunnet påvise mindsket forekomst af hjerte-kar-sygdomme hos mennesker, som taber sig i vægt uanset deres BMI. Og stadig ved vi intet om langtidsbivirkningerne af behandlingen hos mennesker uden diabetes.

Når medierne skal bruge lægelige udtalelser vedrørende Wegovy, henvender de sig til de eksperter, som har forsket inden for området, og de er stort set alle sammen på lønningslisten hos Novo Nordisk. 

Skaber Wegovy sundhed og forebygger sygdom?

Jeg savner en mere nuanceret debat og refleksion over brugen af medicinen til disse hidtil raske, men overvægtige mennesker uden diabetes. Der er kun få kritiske røster og ingen, som stiller spørgsmål ved resultaternes sundhedsmæssige gevinst. 

Wegovy er kommet på markedet på baggrund af et studie, som varede i 68 uger med 1.961 deltagere uden diabetes, hvoraf halvdelen fik Wegovy. 

Resultatet var, at Wegovy-populationen tabte sig ca. 15 pct. af udgangsvægten sammenlignet med 2 pct. i kontrolgruppen, hvilket viste, at Wegovy er det hidtil mest effektive slankemiddel på markedet. 

Men skaber Wegovy også sundhed, og forebygger det sygdom? 

Ja, det mener Novo Nordisk, for de har netop offentliggjort resultaterne fra STEP 1 og 4, som viser fald i risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdom blandt raske overvægtige. 

Risikofaktorer såsom BT og LDL-værdier faldt fra det normale til det normale (ja, du læste rigtigt) hos en gruppe mennesker, som har normalt Hba1C, normalt BT og lipider. 

Findes allerede gode, billige alternativer

Undersøgelsen viser et lille, men signifikant fald i disse parametre, når gruppen har tabt sig 20 pct. af deres kropsvægt på Wegovy. F.eks. faldt det systoliske blodtryk med omkring 6 mm Hg og LDL faldt omkring 0,9. 

Det siger sig selv, at disse værdier falder, når man taber sig væsentlig i vægt, og når man samtidig er på kalorierestriktion med 500 kalorier dagligt og 150 minutters fysisk aktivitet ugentligt. 

Men hvad er den endelige sundhedsmæssige gevinst, når deltagerne ikke var i risiko for hjerte-kar-sygdom? 

Man har regnet sig frem til, at 10-års-risikoen falder fra 7,6 til 6,3. 

Men er det så ikke bedre at behandle risikofaktorerne, når de er der, frem for at forebygge risikofaktorer med dyr medicin, vi ikke kender langtidsvirkningerne af? 

Vi har gode, billige og gennemafprøvede præparater på markedet: Antihypertensiva og statin. Men ingen stiller spørgsmål, og blot få timer efter, at nyheden lanceres, sendes Novo-aktien på rekordkurs.

Godt for danskerne eller for aktionærerne?

Jeg savner en kritisk stillingtagen til disse undersøgelser, om hvorvidt det er gavnligt for befolkningens sundhed, eller kun for aktionærerne.

Det bekymrer mig, at der ikke bliver foretaget efterfølgende vidensopsamling og yderligere uafhængige undersøgelser hos specialisterne, førend præparatet sendes ud på markedet, så samtlige læger i landet kan udskrive det.

Kapaciteten er for lille i primærsektoren, så antallet af praktiserende læger skal opnormeres

Det er i flere finansmedier blevet beskrevet, hvordan Wegovys vækst i høj grad drives af, at de praktiserende læger også har kunnet udstede recepter umiddelbart efter lanceringen, således at medicinen gøres mere tilgængelig for alle, som ønsker det.

Senioranalytiker fra Sydbank Søren Løntoft Hansen udtalte i Politiken 4. maj:

‘Normalt, når et medicinalselskab lancerer et nyt lægemiddel, vil vi se langsommere indtog på markedet. I første omgang vil et nyt lægemiddel blive præsenteret for specialister og senere for praktiserende læger, som så kan anbefale det nye lægemiddel over for deres patienter. I tilfældet Wegovy er væksten drevet af befolkningen, som vil tabe sig og har hørt eller læst om det’. 

En af de hurtigste lanceringer nogensinde

Antallet af receptudstedelser følges med interesse i finanskredse som Berlingske Medias Business-sektion, næsten som var det en aktiekurs.

26. maj udsendes en pressemeddelelse fra Ritzau, som refereres i samtlige medier med nyheden om, at antallet af receptudstedelser steg fra februar til marts med 49 pct. og fra marts til april med kun 13 pct., men ‘det er nok pga. påsken’, udtaler selvsamme Søren Løntoft Hansen og fortsætter:

‘Hvis Wegovy vel at mærke er brugt hensigtsmæssigt, så har man formået at opdyrke omkring 5 pct. af de 900.000 danskere med svær overvægt. Det er rigtig, rigtig hurtigt og meget for et lægemiddel på kun fem måneder’. 

Koncerndirektør for Novo Nordisks kommercielle strategi, Camilla Sylvest, har lovet investorerne en af de hurtigste lanceringer af et produkt nogensinde, og firmaets CFO, Karsten Munk Knudsen, håber på en fordobling af salget af fedmemedicin fra 2019 og frem til 2025. 

Er der overhovedet tale om patienter?

Over for Dansk Aktionærforening udtalte Karsten Munk Knudsen i november 2022 i et interview på YouTube, at det ikke er afgørende, om Wegovy er bedre eller dårligere end diabetesmidlet Mounjaro, som Eli Lilly snart lancerer, men at ‘det afgørende er, at vi får en virkelig stærk lancering af Wegovy på markedet, så vi får de rigtige patienter på produktet og bygger en langsigtet forretning’. 

Hvis en tilstand med BMI over 30 skal betegnes som en sygdom, så må vi holde os for øje, at det har vidtrækkende konsekvenser

Men er det overhovedet ‘patienter’, vi sætter i behandling, som Karsten Munk Knudsen påstår?

Behandlingsansvaret ift. hver enkelt patient er placeret ude hos os i almen praksis. 

Vi skal nu håndtere en patientgruppe, som før var raske, og vi skal gøre det med et præparat, som vi ikke har kendskab til i forhold til denne nye indikation og uden nogen beskrevet exitplan for udtrapning. 

I studiet stoppede de brat behandlingen, og patienterne tog vægt på igen. 

Udsætter vi dermed vores patienter for et farligt forløb med yo-yo-vægt eller for en livslang behandling med et hormon, som kroppen slet ikke er vant til at skulle håndtere i disse doser?

Mange uafklarede spørgsmål

Jeg bliver bekymret, når vi sætter så mange i behandling med Wegovy i almen praksis. Vi er flere tusinde klinikker, som nu sidder og behandler patienter på hver vores måde, og vi får hver især vores erfaringer. 

Vi mangler centrale retningslinjer for varighed af behandling, udtrapning og kontroller med blodprøver og opmærksomhed omkring bivirkninger, og vi uddelegerer ansvaret til vores praksispersonale pga. manglende kapacitet. 

Vi foretager ingen systematisk vidensopsamling og risikerer dermed at overse potentielle farlige bivirkninger i tide, når der ikke er nogen central styring. 

Hvor effektivt midlet i det hele taget ude ‘i virkeligheden?’ Hvor meget taber folk sig reelt på Wegovy, når der ikke samtidigt er et setup som i STEP-studierne? 

Er det ikke vigtig viden i forhold til debatten om, hvorvidt medicinen skal gøres tilskudsberettiget eller ej?

Hvis en tilstand med BMI over 30 skal betegnes som en sygdom, så må vi holde os for øje, at det har vidtrækkende konsekvenser, idet der skal tilføres økonomiske ressourcer til forebyggelse og behandling.

Formår politikerne ikke at rette fokus på de forebyggende tiltag såsom reguleringer på fødevareområdet, så risikerer man at ændre fokus hen imod medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder. 

Wegovy vil sprænge budgetterne

Med en patientpopulation på 900.000 i Danmark vil det sprænge sundhedsbudgettet at gøre vægttabsmedicin tilskudsberettiget, når man sammenligner med, at tilskuddet til Ozempic til 80.000 diabetespatienter sidste år udgjorde en udgift på 580 mio. kr. 

At gøre tilstanden til en sygdom fordrer, at myndighederne og sundhedsvæsenet må tage ansvaret på sig og forpligte sig til at tilbyde behandling og forebyggelse med involvering af både kommuner og hospitaler. 

Patienterne skal kunne henvises til diætist og kost- og motionsvejledning. Hospitalernes bariatriske kapacitet skal udvides, herunder den kirurgiske. Kapaciteten er for lille i primærsektoren, så antallet af praktiserende læger skal opnormeres. 

Og så skal der i langt højere grad sættes ind med forebyggelse på samfundsplan, involvering af skolerne og reguleringer på fødevareområdet. 

Hvis et BMI over 30 defineres som en sygdom, som dermed har ramt 900.000 danskere, så er behandling og forebyggelse ikke en opgave, almen praksis kan løfte alene.

Skriv kommentar