Der er mange ting at sige om KOL: Det er en folkesygdom i Danmark, og ifølge Sundhedsstyrelsen har ca. 400.000 danskere KOL. Symptomerne på sygdommen er meget varierende – de spænder lige fra mild KOL med få symptomer med let begrænsning i hverdagen til svær og invaliderende KOL. Det er den sygdom, flest danskere dør af.
Vi ønsker med dette indlæg at række ud til de praktiserende læger og vores kolleger på de lungemedicinske afdelinger for at øge opmærksomheden på en helt bestemt gruppe af KOL-patienter, så de kan få behandling i tide og med bedst mulige resultater. Med dette indlæg vil vi fokusere på de ‘stille KOL-patienter’, hvem de er, og hvordan de kommer til vurdering og får tilbuddet om behandling.
Der er flere gode behandlingsmuligheder for patienter med KOL, men der findes endnu ingen behandling, der kan genopbygge det ødelagte lungevæv. Rygestop er meget vigtigt og kan være med til at bremse yderligere udvikling i sygdommen, mens motion og inhalationsmedicin kan mindske symptomerne.
Det nyeste medicinske tiltag er biologisk behandling. Gennem flere år har kirurgiske operationer som lungevolumenreduktion eller lungetransplantation været anvendt til en lille gruppe KOL-patienter.
De ‘stille’ KOL-patienter
Gennem de senere år, er der kommet nye behandlingsmuligheder til i form af mindre invasive procedurer som bronkoskopisk lungevolumenreduktion f.eks med ventiler. Disse behandlinger kan øge patienternes livskvalitet, funktionsniveau og overlevelse.
Lungevolumenreduktion henvender sig til de KOL-patienter, der har fået emfysem eller ‘for store lunger’ med nedsat lungefunktion til følge. Symptomerne er svær åndenød ved aktivitet, hvilket for patienten munder ud i begrænset funktionsniveau i dagligdagen, nedsat livskvalitet og tidlig død.
De patienter, der vil have gavn af disse behandlinger, har sjældnere exacerbationer, pneumonier eller indlæggelser på sygehus. Derfor ses de som regel heller ikke i specialeambulatorierne på hospitalerne, men nok snarere hos egen læge eller speciallægepraksis.
Vi forestiller os, at de kun har få kontakter til sundhedsvæsenet, og derfor kan man kalde dem de ‘stille’ KOL-patienter. For eksempel kunne patienten dukke op til den årlige KOL-kontrol hos egen læge, med gradvist tiltagende åndenødssymptomer og begrænset funktionsniveau trods i øvrigt optimal behandling. Således kan det umiddelbart synes, at der ikke er yderligere tilbud til patienten, men måske kunne patienten have emfysem med hyperinflation?
Hyperinflation
KOL-patienter med emfysem eller ‘store lunger’ har hyperinflation. Det opstår, når luftvejenes elasticitet nedbrydes, og lungevævet udtyndes. Det gør, at lungernes evne til at understøtte den mekaniske eksspirationen nedsættes, og der fanges luft i lungerne, der ikke kan anvendes, men i stedet fører til tryk på brystkassen indefra og diafragma, så den ventilatoriske kapacitet reduceres.
På alle tre hospitaler er der kapacitet til at behandle de kandiderende patienter uden betydende ventetider
Samtidig kan hyperinflationen føre til tryk på hjertet, som kan hindre blodets tilbageløb til hjertet, hvilket igen kan påvirke funktionsniveauet. Hyperinflationen kan behandles mekanisk med lungevolumenreduktion i form af ventiler eller ved et kirurgisk indgreb.
Man er særligt gennem de seneste ti år blevet meget klogere på hyperinflation ved emfysem, og hvordan det skal diagnosticeres. Hos egen læge kan man lave en almindelig lungefunktionsundersøgelse, spirometri til at diagnosticere KOL og graden af KOL på baggrund af FEV1, men hvis man skal vurdere, om patienten er hyperinflateret, kræver det en udvidet lungefunktionsundersøgelse, også kaldet helkrops bodypletysmographi eller populært kaldet bodybox.
Bodyboxen kan udføres hos speciallæger eller lungemedicinske afdelinger og giver et mere klart billede af, hvad der foregår i lungerne, herunder også eventuel hyperinflation, samt graden af dette. Residualvolumen målt på en bodybox over 175 pct. af det forventede er et kriterium for behandling. Lungespecialisten vil/bør tænke lungevolumenreduktionsbehandling ind, så snart residualvolumen er over 175 pct. af forventet.
På røntgen af thorax kan man få mistanke om emfysem, men kan først med sikkerhed diagnosticeres på en CT-scanning. I 2021 udgav Dansk Lungemedicinsk Selskab retningslinjer for lungevolumenreduktion baseret på internationale kriterier, som nu anses, for at være en standard of care i KOL-behandlingen med evidens niveau A. Denne retningslinje er netop blevet opdateret i 2024.
Lungevolumenreduktion til flere patienter
Lungevolumenreduktion foregår enten med ventiler eller kirurgi. Envejs-ventilerne anlægges bronkoskopisk, og der isættes i gennemsnit 3-5 ventiler i bronkierne, hvilket mindsker volumen af en lungelap. Når ventilerne bliver sat i, kan der kun komme luft ud af lungelappen, hvilket i løbet af timer til dage tømmer lappen for luft. På den måde fylder den behandlede lap markant mindre end før.
Denne behandling er reversibel, så hvis patienten ikke oplever den ønskede effekt, kan man nemt fjerne ventilerne igen, og patienten er tilbage til status quo.
Det er naturligvis vigtigt at hjælpe patienten til et rygestop og sikre sig, at de får optimal inhalationsbehandling og træning
Ved en lungevolumenreducerende operation går kirurgen ind via et snit mellem ribbenene og fjerner et eller flere stykker af lungerne, hvor skaden er størst. Dette er irreversibelt, og det er et lidt større indgreb med de risici, det medfører.
Vi ved ikke præcis, hvor mange der kan have gavn af lungevolumenreduktion i Danmark. Et konservativt bud, vil der være i omegnen af ca. 2.000 patienter med KOL i Danmark, for hvem behandlingerne kan være livsændrende.
I Danmark foregår behandlingen på Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital, og der behandles omkring 100 patienter om året både med kirurgi og ventiler. Dette tal burde være langt højere. På alle tre hospitaler er der kapacitet til at behandle de kandiderende patienter uden betydende ventetider.
Øget livskvalitet
Ved lungevolumenreduktion mindskes trykket på diafragma og hjertet, hvorved de mekaniske forhold bedres, specielt for ventilationen, fordi der bliver bedre plads til bevægelse af diafragma. På den måde kan patienten opleve at have mindre åndenød, hvilket resulterer i et øget funktionsniveau.
Dette gør sig gældende for cirka 75 pct. af patienterne, som beskriver mindre åndenød og bedre kontrol af vejrtrækningen i forbindelse med aktivitet samt en øget gangdistance.
Nogle patienter beskriver, at de hurtigere genvinder luften, når de bliver forpustede, og at de bedre kan spise uden at få samme grad af åndenød som før. De fortæller om forbedringer af livskvalitet, særligt i forhold til at nedbringe den oplevede åndenød og glæden i at kunne ting, der tidligere var umulige eller meget besværlige.
Objektivt ses der ofte forbedret lungefunktion, reduktion af CAT score (COPD assesment test), MRC (MRC Dyspnoea Scale – Medical Research Council Dyspnoea Scale), forbedret livskvalitet samt øget gangdistance ved standardiseret 6-minutters gangtest. Nyeste dokumentation viser også færre exacerbationer, længere overlevelse og en forbedret hjertepumpefunktion.
Den praktiserende læges opgave
Vi ved, at det er vigtigt, at vi får hjulpet de ‘stille’ KOL-patienter på et tidligt tidspunkt. Hvis de overhovedet går til lægen, kommer de oftest til deres praktiserende læge og siger, at medicinen ikke virker længere, og deres hverdag er blevet begrænset, men uden de nødvendigvis har haft exacerbationer, indlæggelser eller lignende.
Det er naturligvis vigtigt at hjælpe patienten til et rygestop og sikre sig, at de får optimal inhalationsbehandling og træning. Hvis disse parametre allerede er opfyldt, og symptomerne fortsat progredierer, vil det være relevant at undersøge om årsagen til symptomerne skyldes, at patienten er hyperinflateret.
Dette kan gøres ved, at der anamnestisk ikke er holdepunkter for andre årsager til patientens symptomer, og at graden af åndenød svarer til MRC >2. Herudover skal den praktiserende læge udføre en spiometri, der viser, at FEV1 er under 50 pct. kombineret med et røntgen af thorax, som viser emfysem eller store lunger.
Derefter vil det være relevant at henvise patienten til en speciallæge eller en lungeafdeling med henblik på udredning til lungevolumenreduktion.
Hvis patienten ser ud til at opfylde kriterierne til lungevolumenreduktion, kan den lokale lungemedicinske afdeling henvise patienten til specialafdelingerne på Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital. Her foretages den sidste udredning og den endelige vurdering, hvor der tages stilling til, om patienten vil have gavn af lungevolumenreducerende behandling.
Alle tre centre har regelmæssige konferencer, hvor både nyhenviste og udredte patienter drøftes i forhold til, om patienten er i målgruppen til færdigudredning, samt hvilken behandling vil være den bedste for patienten. Ved konferencerne deltager typisk lungemedicinere, thoraxkirurger, radiologer og kliniske fysiologer.
Vi opfordrer derfor den praktiserende læge til at henvise patienten til deres lokale sygehus med henblik på udredning for lungevolumenreduktion, hvis:
- patienten er svær dyspnøisk (MRC> 2) på trods af optimal medicinsk behandling
- har store lunger/emfysem på et røngtenbillede,
- en FEV1 under 50 pct. af forventet
- samt er indstillet på et rygeophør, hvis ikke de allerede er stoppet.
- kun har haft få exacerbationer, som kræver indlæggelse og få nedre luftvejsinfektioner.
Dem vil vi nemlig rigtig gerne modtage på sygehusene, så vi kan udrede dem for evt. yderligere behandling.
