PRO kan forbedre kvaliteten – hvis det anvendes meningsfuldt og aktivt i klinikken
Foto: Lars Andersen

PRO kan forbedre kvaliteten – hvis det anvendes meningsfuldt og aktivt i klinikken Patient Reported Outcome (PRO) har uden tvivl et stort potentiale i det danske sundhedsvæsen, men kun hvis det bringes i anvendelse baseret på inddragelse af både patienter og klinikere. Det er den aktive kliniske anvendelse, som giver mening og mulighed for forløsning af PRO’s potentiale.

I debatindlægget ‘PRO-data har mange ansigter – måske skal vi til at se på dem hver for sig’ bragt i Dagens Medicin 29. april problematiserer Jens Winther Jensen, Henriette Lipczak og Helene Bjerregaard fra Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), at klinisk anvendelse af PRO (Patient Reported Outcome) besværliggør indsamling af PRO-data i de kliniske databaser. Dermed indledes en grundlæggende diskussion om, hvordan og hvorfor PRO-data skal indsamles og anvendes i det danske sundhedsvæsen.

Der er en naturlig grænse for, hvor mange spørgeskemaer patienterne kan svare på i et behandlingsforløb. Antallet af spørgeskemaer er især problematisk, hvis spørgeskemaerne ikke anvendes meningsfuldt og aktivt i forhold til den enkelte patient. Derfor må der foretages prioriteringer, når der uddeles spørgeskemaer til patienterne. Her mener vi, at den kliniske anvendelse af PRO bør prioriteres højt.

Patienten i centrum

PRO-data er, pr. definition, altid rapporteret af patienten selv og aldrig fortolket af en anden, hverken sundhedsprofessionel eller pårørende. PRO er på denne måde en metode, hvorpå vi kan indsamle klinisk relevante data om patienternes behandlingsforløb.

En forudsætning for dette er naturligvis, at patienterne stilles klinisk meningsfulde spørgsmål, som afspejler den kliniske problemstilling, som man ønsker at måle på. Parallelt med PRO foretages lægevurderede objektive fund, biokemiske undersøgelser m.m., og det er derfor nærmest implicit, at PRO ikke kan erstatte eksisterende handlinger og ydelser i sundhedsvæsenet, men bidrage til disse – og i bedste fald forbedre kvaliteten.

Som det beskrives af RKKP-direktør Jens Winther Jensen og medforfattere, kan der være multiple formål med indsamling af PRO-data.

Overordnet set kan man anvende PRO aktivt med henblik på direkte at forbedre behandlingskvaliteten for den enkelte patient, for eksempel som led i beslutningsstøtte, monitorering af sygdom eller visitation til behandlingstilbud. PRO kan ligeledes anvendes som led i patientinddragelse.

Vi mener, at det er decideret uetisk at prioritere indsamling af kvalitetsdata højere end en klinisk kvalitetsforbedring for den individuelle patient

I andre situationer indsamles PRO passivt, hvor data gemmes til senere analyse, som for eksempel i kvalitetsdatabaser eller forskningsprojekter.

Uanset om PRO anvendes aktivt eller passivt, har det stor betydning, at patienter og klinikere finder de anvendte spørgeskemaer klinisk meningsfulde. Med andre ord er det vigtigt, at patienter og klinikere – og ikke blot sundhedsadministratorer – deltager i processer, der skal føre til kvalitetsforbedringer baseret på PRO. I den forbindelse er det afgørende, at parterne anerkender en mulig additiv effekt, hvis PRO anvendes aktivt.

Besvarelser skal bruges aktivt

Da PRO er patientens rapportering om egen sundhed, er det essentielt, at patienten forstår og accepterer metoden og dens anvendelse. Uden patientens gode vilje, engagement og involvering reduceres muligheden for at opnå kvalitetsforbedringer baseret på PRO. En af de vigtigste faktorer for høj patienttilslutning til PRO er, at patienterne oplever, at deres besvarelser anvendes aktivt af de sundhedsprofessionelle.

Vores egen forskning i PRO inden for kræftområdet har gentagne gange vist os, at inddrages patienterne og vores kliniske kolleger i processen omkring anvendelse af PRO, opnås stor tilslutning til brugen, og muligheden for kvalitetsforbedring kan opnås.

Det er desuden vigtigt at pointere, at indsamling af PRO-data umiddelbart ingen værdi har i sig selv. Det er de kliniske handlinger, som tages på baggrund af patienternes helbredsoplysninger, som kan skabe kvalitetsforbedringer.

For at opnå det fulde potentiale af PRO skal formålet med indsamling og anvendelse altså nøje defineres og tilpasses til den specifikke situation, som afspejler formålet. Derfor bør PRO altid udvikles og tilpasses i samarbejde med klinikere og patienter. Kun herigennem sikres klinisk relevans og direkte anvendelighed.

Data skal have klinisk relevans

Vi opponerer ikke imod indsamling af PRO-data til kvalitetsdatabaser. Tværtimod kan PRO meningsfuldt anvendes til at evaluere kvalitet i en række sammenhænge. Det kan for eksempel være at bidrage til vurdering af funktionsniveau efter et kirurgisk indgreb eller senfølger efter strålebehandling af en kræftsygdom.

Men de anvendte data skal have klinisk relevans for den kliniske situation, som man ønsker at evaluere. Dette gælder i høj grad også, når det handler om, på hvilke tidspunkter PRO-målingerne foretages.

Ønsker man at evaluere graden af bivirkninger til en given behandling, skal PRO-værktøjet naturligvis afspejle relevante symptomer og måles på tidspunkter, hvor det giver bedst mening. Dette kan være enkeltstående målinger eller serielle målinger over tid, men skal altid passe til det relevante formål.

Det giver i vores optik ikke mening at udvikle spørgeskemaer til kvalitetsdatabaser, som ikke skal eller kan anvendes i klinisk praksis, blot fordi det letter dataindsamling til de kliniske databaser.

Vi mener, at det er decideret uetisk at prioritere indsamling af kvalitetsdata højere end en klinisk kvalitetsforbedring for den individuelle patient. Det må nødvendigvis være den anden vej rundt.

Anvendelse før kvalitetssikring

Inden for kræftområdet er der i flere studier dokumenteret forbedret livskvalitet og endda forbedret overlevelse, når aktiv PRO tillægges ’standard of care’ for patienter med metastatisk kræftsygdom. Vi risikerer altså, at en ny ressource på sundhedsområdet kan gå tabt, hvis den ikke udvikles og anvendes klinisk meningsfuldt. Patienter og klinikere bør derfor stå sammen med kravet om, at PRO-værktøjer først og fremmest udvikles til anvendelse i klinisk praksis.

I virkeligheden er de to beskrevne formål med anvendelse af PRO ikke uforenelige. Som Jens Winther Jensen og kolleger er vi også interesserede i ‘kvalitetsudvikling, monitorering og værdibaseret sundhed’.

Data i kvalitetsdatabaserne bør dog til enhver tid afspejle klinisk relevante problemstillinger. Derfor er det vores klare overbevisning, at PRO-data, som indsamles, primært bør designes til klinisk anvendelse og sekundært anvendes til kvalitetssikring. Dertil kommer, at PRO i kvalitetsdatabaser også skal sættes i relation til den specifikke kliniske situation og behandling, som patienten befinder sig i på tidspunktet for PRO-målingen.

Relevant og aktiv anvendelse

Hvis ikke man er meget opmærksom på sådanne faldgruber i sit analysearbejde, risikerer man at drage forkerte konklusioner omkring kvaliteten af behandlingen, hvilket i værste fald kan medføre fejlagtige indsatser med potentielle kvalitetsforringelser til følge.

Det er således vores overbevisning, at PRO skal udvikles med inddragelse af patienter og klinikere for at føre til klinisk relevant og aktiv anvendelse. Dette er selve forudsætningen for, at PRO kan medføre reelle kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet.

Det er vores ønske for danske patienter og det danske sundhedsvæsen, at PRO indføres og anvendes på en meningsfuld måde – både for den enkelte patient og samfundet.

Et samarbejde mellem interessenter på PRO-området med klinisk implementering for øje kan i bedste fald føre til forløsning af PRO’s potentiale som kvalitetsforbedrende tiltag.

Læs også:

Kvalitetsdatabaser skal løse basale problemer, før hospitaler kan sammenlignes

RKKP vil være fødselshjælper på tværs af fagligheder og sektorer

Skriv kommentar