Patientsikkerhed er som rengøring – det skal gøres igen og igen
Foto: Lars Andersen

Patientsikkerhed er som rengøring – det skal gøres igen og igen Arbejdet med patientsikkerhed er en kontinuerlig proces, der løbende skal tilpasses sundhedsvæsenets virkelighed. På Bispebjerg Frederiksberg Hospital arbejder både ledelser og læger systematisk med at forbedre sikkerheden for patienterne, skriver hospitalets direktion og Region Hovedstadens enhed for kvalitet og patientsikkerhed i en kommentar til Beth Lilja og Torben Mogensens kronik ‘Vi har fejlet big time’.

Vi har stor respekt for og er meget taknemmelige over det skelsættende arbejde, som Beth Lilja og Torben Mogensen var med til at igangsætte, da patientsikkerhed blev sat på dagsordenen for 20 år siden.

Vi tror, at det har haft afgørende betydning for den kvalitet, som sundhedsvæsenet leverer den dag i dag. Samtidig slår det os, at pionererne inden for patientsikkerheden måske har undervurderet opgavens omfang, hvis de mener, at vi her 20 år senere burde have stået med et perfekt nulfejlssystem.

Naturligvis er det aldrig i orden at sende gamle mennesker hjem i badekåbe og sutsko, eller sætte dem af foran en forkert hoveddør, som de to tidligere sygehusdirektører beskriver det i deres fælles kronik ‘Vi har fejlet big time’, bragt i Dagens Medicin nr. 1, 21. januar 2022.

Patientsikkerhed kræver konstant fokus, og uanset hvor meget fokus der er, vil der stadig ske fejl

Vi håber i vores stille sind, at det ikke er sket på et af vores hospitaler, men vi kan ikke udelukke det – for vi er vidende om mange små og større fejl og utilsigtede hændelser, som sker hver eneste dag.

‘Hvordan kan det dog ske?’, kunne vi råbe og kaste håndklædet i ringen. ‘Bliver tingene aldrig bedre?’. Jo, det gør de faktisk.

Arbejdet slutter aldrig

Arbejdet med patientsikkerhed er en kontinuerlig proces, som aldrig afsluttes. Det er som rengøring, det skal gøres igen og igen, også selvom man gør det grundigt hver gang.

Man kan spørge sig selv om sygehusvæsenet anno 2022 overhovedet kan sammenlignes med det, vi havde i 2002.

De organisatoriske forandringer har været enorme. Kompleksiteten og tempoet har været stigende i hele perioden. Patienterne bliver ældre med stadig mere komplekse sygdomsbilleder. Der er hele tiden nye behandlingstilbud, kortere indlæggelser og tilmed nye generationer af sundhedspersonale.

Det er spørgsmålet, om man kunne have overkommet alt dette og opnået de resultater, man har, hvis patientsikkerhedsarbejdet ikke havde været en del af fundamentet for disse ændringer.

Vi har lært meget af patientsikkerhedsarbejdets systemtilgang i de seneste årtier og bruger den viden, når der skal implementeres nye arbejdsgange, ny behandling eller flyttes til nye rammer.

Særligt under COVID-pandemien, hvor vilkår og viden ændrede sig på daglig basis, har lærdommen fra patientsikkerhedsarbejdet været værdifuld. Uden den havde vi nok set langt flere fejl.

Sikkert er det, at patientsikkerhed ikke kan fikses ‘en gang for alle’. Arbejdet skal hele tiden tilpasses den virkelighed, som sundhedsvæsenet befinder sig i.

Patientsikkerhed kræver konstant fokus, og uanset hvor meget fokus der er, vil der stadig ske fejl. Den største fejl, vi kan begå, er, hvis vi til stadighed ikke lærer af dem.

Ledelsesinvolvering

I Region Hovedstaden har der i mange år været fokus på ledelsesinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet. Et fokus, der blev understreget af en stor analyse af vores læringskultur i 2017.

Det er er dog i vores øjne ikke ensbetydende med, at ledelsen skal have direkte og uredigeret adgang til de utilsigtede hændelser.

Efter at det for nogle år siden kom frem, at der var utilsigtede hændelser, der blev uretmæssigt slettet af ledelser, valgte Bispebjerg Frederiksberg Hospital, at ledelserne ikke længere skulle have adgang til detaljerede oplysninger om involverede medarbejdere eller rapportører af utilsigtede hændelser.

Måske er det på tide, at kvalitetsudvikling bliver en selvstændig lægerolle?

Det valg understregede det ikke-sanktionerende rapporteringssystem og bidrog til fortroligheden, uden at det i vores optik stækkede arbejdet.

Patientsikkerhedsmedarbejderne formidler konkrete problemstillinger, trends og tendenser fra de utilsigtede hændelser til ledelserne, så de kan engagere sig i problemstillingerne og ikke mindst løsningerne.

På Bispebjerg Frederiksberg Hospital sker dette, på direktionsniveau, fast hver mandag morgen som en indledning på arbejdsugen.

Arbejder med patientsikkerheden

På Bispebjerg Frederiksberg Hospital har dette systematiske fokus på patientsikkerhed blandt andet bidraget til arbejdet som Medicinsikkert Hospital, idet vi ved, at medicineringshændelser udgør en meget væsentlig andel af de indrapporterede hændelser.

Via fokuserede kompetenceløft af læger og sygeplejersker, uddannelse af medicinansvarlige sygeplejersker i alle sengeafsnit, etablering af en polyfarmaciklinik, oprettelse af regional bivirkningsmanager m.m. retter man op på de mange organisatoriske og strukturelle forhold, som de utilsigtede hændelser gennem årene har peget på.

Nej, vi har endnu ikke fået ændret alle ampul-designs, men der er andre veje. Eksempelvis at sætte yderligere fokus på korrekt etikettering af al medicin med stregkoder, så scanning både ved dispensering og administration yderligere kan reducere forvekslingsfejl og fejlmedicinering.

På regionalt niveau er prøvetransport netop udvalgt som indsatsområde efter talrige utilsigtede hændelser på området – et stort område med mange aktører og indbyrdes afhængigheder. Det er på nogle områder de lange seje træk, der er brug for.

Den 8. lægerolle

Lægers involvering i arbejdet med patientsikkerhed kan næppe udelukkende måles i antallet af læger, der deltager i Dansk Selskab for Patientsikkerheds årlige konference, selvom det er en udmærket konference med relevans også for læger.

Vi oplever i høj grad, at lægerne bidrager til arbejdet med patientsikkerhed. På Bispebjerg Frederiksberg Hospital har 18 af de 48 patientsikkerhedskoordinatorer lægefaglig baggrund.

Lægegruppens involvering er afgørende for at løse de mange problemstillinger, som hele tiden opstår, men vi så gerne, at både arbejdet med patientsikkerhed og kvalitetsudvikling var meriterende i samme grad som klassisk forskning. xMåske er det på tide, at kvalitetsudvikling bliver en selvstændig lægerolle?

Vi oplever, at der hele tiden sker forbedringer, og at de sker på baggrund af data, hvor utilsigtede hændelser spiller en væsentlig rolle.

De utilsigtede hændelser giver et indblik i vores foranderlige, og til tider forunderlige, sundhedsvæsen, hvor den aktuelle personalemangel yderligere udfordrer patientsikkerheden.

Er vi i mål? Nej, slet ikke. Men vi fortsætter ufortrødent. Og vi er fortrøstningsfulde.

Skriv kommentar