I deres kronik ‘Vi har fejlet big time’ bragt i Dagens Medicin 21. januar skriver Beth Lilja og Torben Mogensen, at arbejdet med patientsikkerhed skal redefineres og igen prioriteres.
Der kan hverken lokalt eller nationalt skabes læring eller forbedret patientsikkerhed, hvis der ikke er tillid til, at UTH-systemet er anonymt og sanktionsfrit
De kritiserer også arbejdet med utilsigtede hændelser og skriver bl.a., at ‘Styrelsen for Patientsikkerhed ikke mener, at ledelserne kan håndtere de utilsigtede hændelser, medmindre diverse stabsmedarbejdere har sorteret og redigeret i dem først’. Det er ikke korrekt.
Perle Darsø m.fl. har i indlægget ‘Patientsikkerhed er som rengøring – det skal gøres igen og igen‘ i Dagens Medicin 4. februar suppleret med flere nuancer til debatten – for vi lærer af fejl – big time!
I Styrelsen for Patientsikkerhed vil vi med dette indlæg gerne bidrage med yderligere nuancer til debatten. Første vil vi gerne tilslutte os, at arbejdet med patientsikkerhed er en kontinuerlig proces, som kræver konstant fokus.
Ledelsers involvering i patientsikkerhedsarbejde
Det er afgørende, at sundhedspersoner har tillid til, at de kan rapportere utilsigtede hændelser (UTH) sanktionsfrit, og at oplysningerne kun anvendes til lærings- og forbedringsarbejde.
Der kan hverken lokalt eller nationalt skabes læring eller forbedret patientsikkerhed, hvis der ikke er tillid til, at UTH-systemet er anonymt og sanktionsfrit. Både, de sundhedspersoner, der rapporterer utilsigtede hændelser, og de sundhedspersoner, der rapporteres om i UTH’er, skal beskyttes.
Oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret en utilsigtet hændelse, må kun videregives til de personer, der varetager opgaver i relation til læring og forbedring, f.eks. risikomanagere eller kvalitetsmedarbejdere. Det følger af sundhedsloven.
Vi ved, at mange ledelser har et stort lægeligt engagement i patientsikkerheden, og det afhænger ikke af, at ledelsen kender identiteten på sundhedspersonen, der rapporterer.
F.eks. vil en sygehusledelse yderst sjældent have behov for at vide, om det er læge A eller B, der har rapporteret en utilsigtet hændelse – ej heller i forhold til at engagere sig i og ledelsesmæssigt prioritere patientsikkerhed og forbedringsindsatser.
Dette billede bekræfter Darsø m.fl. også i deres debatindlæg om erfaringerne fra Bispebjerg Frederiksberg Hospital.
Unuanceret kritik
Beth Lilja og Torben Mogensen skriver også: ‘I Styrelsen for Patientsikkerhed gøres der sikkert et hæderligt arbejde for at udmelde retningslinjer for bedre sikkerhed. Men udmeldingerne er stort set alle lavet over samme læst: ’Pas bedre på’’. Den er påstand er for unuanceret.
Dermed ikke sagt, at der ikke er rum for, at vi og sundhedsvæsenets øvrige aktører, herunder den lokale ledelse, lærer endnu mere af de data, vi får ind gennem UTH-systemet
Styrelsen for Patientsikkerhed formidler læringsmaterialer på en række platforme og kanaler – f.eks. videoer, webinarer, temadage, kampagner og trykte materialer.
Styrelsens læringsarbejde er både interessentinddragende og flerstrenget, ligesom der foregår koordinerede samarbejdsindsatser mellem styrelsen, andre myndigheder og sundhedsvæsenets parter og interessenter. Indsatser, som er mindre synlige end de nævnte kommunikationsindsatser.
Her arbejdes der systemisk med patientsikkerhedsproblematikker – f.eks. ved at opsætte barrierer, der forhindrer fejl.
Der er på nationalt niveau sjældent et quick fix, når patientsikkerheden skal forbedres. Det kræver tæt samarbejde, en længerevarende indsats og handler også om kultur.
Særligt vedrørende ændringer på lægemiddelområdet, f.eks. mht. emballageændringer, er vejen omstændelig i forhold at til at få forbedringer på nationalt niveau, bl.a. på grund af EU-lovgivning.
Styrelsen for Patientsikkerheds læringsindsatser
Et par eksempler på nationale indsatser, der på baggrund af bl.a. eksterne evalueringer har vist sig at bidrage til forbedring af patientsikkerheden:
- Indførsel af markering af epikriser hos patienter, der bliver udskrevet fra hospital og har behov for opfølgning. Der bliver lavet ni millioner epikriser i det danske sundhedsvæsen om året.
- Samarbejde med FMK om barriere ved ordination af forkert dosering af methotrexat.
- Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen om tilføjelse af ordet ‘depot’ på Oxycodon-emballage, så der ikke sker forvekslinger.
Dermed ikke sagt, at der ikke er rum for udvikling – og rum for – at vi og sundhedsvæsenets øvrige aktører, herunder den lokale ledelse, lærer endnu mere af de data, vi får ind gennem UTH-systemet. Og netop derfor har styrelsen også et tæt samarbejde med regioner og kommuner om en modernisering af rapporteringsordningen for læring af utilsigtede hændelser.
Der er fokus på at skabe bedre balance mellem de ressourcer, der anvendes på at rapportere utilsigtede hændelser, og den læring, der kommer ud af rapporteringerne, og på at øge kvaliteten af UTH-data.
Vi glæder os meget til dette næste kapitel i arbejdet med patientsikkerhed.
Læs også:
Patientsikkerhed er som rengøring – det skal gøres igen og igen
Overlæge om patientsikkerhed: Kvalitetssikring uden tung indflydelse fra klinikere er en tabt sag
Jeg kan kun sige at vi ser verden anderledes.
Det forekommer komisk når STPS går imod Beth Lilja og Torben Mogensens indlæg og at ”DERES BARN” har fejlet ”Big Time”. Det er indlysende at det har fejlet og for nogle af os har det været indlysende at det måtte fejle fra 1. dag. Jeg plejer at gøre nar af at min arbejdsdag er nødt til at starte med at jeg lige gennemlæser gårsdagens UTHér inden morgenmaden; (80000 / 365 dage =) 219 hver dag alle årets dage, hvis man skal opfylde STPS´ønsker til deres undersåtter. For selv for STPS må det vel stå klart at de UTHér man SELV laver behøver ingen frygte at man laver igen. Derfor skal man så lige have de andres UTHér med, hvis det skal give mening. Det kunne være sjovt at høre om STPS er enig.
Tværtimod er der mht patientsikkerheden sket det i de sidste ca 25 år at STPS og deraf afledte aktiviteter i ledelser og værst ud i lægernes hverdag, fylder mere og mere og der er nærmest tale om exponentiel vækst i en sådan grad at det tager så meget tid at det i sig selv går ud over kvaliteten af lægearbejdet og fører til sygelighed i befolkningen. Det gælder fra de alleryngste læger til os andre (Selv læge 37 år) at der ikke går én dag uden at vores arbejdsvilkår og snakken over frokostbordet mere drejer sig om at dække sig ind, end om at gøre noget godt for patienterne. Det har den sidevirkning at arbejdsglæden er styrtdykket. Tror man ikke på det kan man kigge ud i verden fx til den amerikanske SERMO, hvor emnet meget jævnligt kommer op og hvoraf fremgår at 1/3 af alle kvindelige læger overvejer at kvitte deres gerning. ”Systemet” kan trøste sig med at de fleste af os har brugt de første 25-30 år af vores LIV på bare at komme i gang med gerningen, hvorfor de fleste (de som ikke straks bliver syge af deres arbejde) giver det en chance. Mange flygter væk fra ”klinikken” ud i fantasifulde ph.d-projekter for at familien kan overleve, bl.a med det resultat at der bliver endnu mere travlt i patientbehandlingen. Man kan også – hvis man tør – spørge sig selv, hvorfor mon der går ca 700 speciallæger i Almen Medicin rundt ude i virkeligheden uden at beskæftige sig med det de er uddannet til (Egen Almen Praksis). Mon det er fordi de synes arbejdsvilkårene er gode eller evt. ikke gode?.
Der er derfor behov for (som Statsministeren foreslår mht hjemmeplejen) at vi begynder helt forfra. Dvs vi må nedlægegge STPS og UTH-ordningen. Så kan vi også få disse gæve folk ud i marken, væk fra skrivebordene, for at hjælpe os og patienterne. Der ville slet ikke blive behov for en ny variant af nogen af dem for tingene ville komme til at glide som smurt i forhold til nu. Man skal nok lige tænke på at de der rent faktisk er læger, eller er på vej til at blive det, simpelthen udgør de allerdygtigste mennesker i vores samfund. Ellers var de aldrig kommet ind på studiet.