Vi har fejlet big time
Foto: Lars Andersen

Vi har fejlet big time For 20 år siden var Danmark foregangsland, når det handlede om patientsikkerhed. Det er vi ikke længere. Det er på tide, at landets sygehusledelser stopper op og redefinerer arbejdet med patientsikkerhed, så det igen kommer højt på dagsordenen. Ellers bliver vi bare ved med at fejle, skriver Beth Lilja og Torben Mogensen, begge tidligere sygehusdirektører.

Når et nyt år begynder, er det tid til at gøre status over, hvor vi står nu. Personligt ser vi begge tilbage på et 2021 med både gode og dårlige erfaringer. Desværre er det for os vores fiaskoer, der fylder mest her ved årets start.

Vi har personligt fejlet – big time. Det er en tung erkendelse, men desværre ikke til at komme uden om.

Vi har begge haft lederstillinger i sundhedsvæsenet, dels som lægefaglige direktører på store hospitaler, dels som direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Vi var fulde af gåpåmod og optimisme og var sikre på, at vi var på vej til bedre forhold for patienter og personale

Da patientsikkerheden på hospitalerne kom på dagsordenen sidst i det forrige årtusinde, brugte vi dengang al vores energi på at gøre hospitalerne sikre for vores patienter.

Videnskabelige undersøgelser fra udlandet viste, at der var store problemer. I Danmark valgte vi også at undersøge forekomsten af utilsigtede hændelser, og problemet var det samme hos os. Det haltede gevaldigt med patientsikkerheden.

Optimismen boblede

Der var derfor umådeligt store forventninger til, at vi kunne løse problemerne, da Dansk Selskab for Patientsikkerhed blev dannet for præcis 20 år siden.

Nu skulle der for alvor gøres noget ved fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Når bare vi vidste, hvad der gik galt, kunne vi gøre noget ved det.

Vi var fulde af gåpåmod og optimisme og var sikre på, at vi var på vej til bedre forhold for patienter og personale. At personalet kunne arbejde i så sikre omgivelser som muligt, og at læring er vigtigere end straf.

Vi var i frontlinjen for arbejdet for at forbedre patientsikkerheden. Vi undlod aldrig at italesætte vigtigheden af, at sikkerhedsprocedurerne skulle forbedres. Vi ville det her. Det var nødvendigt, og selvfølgelig kunne det lade sig gøre.

I dag må vi erkende, at vi har fejlet – big time.

To triste eksempler

Præcis på dagen for 20-årsjubilæet blev en af vores nære pårørende, der er en dement og 100 pct. plejekrævende ældre kvinde, udskrevet til hjemmet kun iført badekåbe uden forudgående kontakt til familie eller hjemmepleje, og uden en nøgle til sin lejlighed, som hun i øvrigt ikke ville kunne anvende alligevel. Kun ved en tilfældig nabos hjælp blev det sikret, at patienten kunne komme indendørs.

Præcis på dagen for 20-årsjubilæet blev en af vores nære pårørende kontaktet af det hospital, hvor hun tre måneder forinden havde fået fjernet sin blindtarm. Resultatet af vævsundersøgelsen efter operationen (mikroskopisvar) havde forputtet sig og viste desværre en ondartet svulst i blindtarmen.

To hændelser, der aldrig burde kunne ske efter 20 års arbejde med patientsikkerhed.

Det er langtfra første gang, at en ældre dement kvinde er blevet sendt hjem i sutsko og hospitalstøj, uden at det er sikret, at hjemmeplejen er klar til at tage over, ligesom det heller ikke er første gang, at et mikroskopisvar forputter sig.

Men det virkeligt skræmmende er, at når vi fortæller historien til lægevenner, så bliver de ikke forbavset. Tværtimod har de selv erfaringer med et system, hvor sikkerheden svigter igen og igen.

Dengang vi var foregangsland

Danmark indførte for mere end 20 år siden et banebrydende rapporteringssystem for utilsigtede hændelser.

Her kunne sundhedspersonalet uden risiko for straf risikofrit rapportere om de hændelser, de selv havde forårsaget, så vi kunne ændre infrastrukturen og arbejdsgangene i sundhedsvæsenet, så patienter fremover var beskyttet mod noget tilsvarende.

Danmark var foregangslandet, som andre lande kopierede. Optimismen ville ingen ende tage.

Hvor man hidtil havde tilskrevet alvorlige utilsigtede hændelser et sammenfald af enkeltstående hændelser og mindre opmærksomme eller direkte uduelige sundhedspersoner, begyndte vi med rapporteringssystemet at se på mønstre og betragte de alvorlige hændelser som et resultat af usikre arbejdsgange.

Vi ved, at alle kan fejle, selv de dygtigste sundhedspersoner. Det er derfor uden fremtid at gå efter enkeltpersoner, hvis formålet er at gøre det mere sikkert for patienterne.

Det er den måde, vi arbejder på, der skal ændres.

Et eksempel, der desværre også gik i vasken, var forsøget på at ændre udseende på medicinpakker. Forskellig potentielt farlig medicin var i ampuller, der lignede hinanden. Vi fik mobiliseret alle interessenter, fik udarbejdet forslag til nye pakninger, men desværre skete der ikke meget.

Indberetningssystemet var og er et fantastisk redskab for ledelserne til at kende til og forstå risikable arbejdsgange i deres organisation og hermed skabe et afsæt til at skabe forandringer.

Langsomt, men sikkert, blev systemet spist af papirtigeren. I mange topledelser blev interessen for patientsikkerhed kølet ned. Måske var det for ubehageligt at få kendskab til, hvad der foregår af tragiske hændelser i den organisation, man har ansvaret for. Frem for at blive det instrument, der skulle fastholde og engagere ledere i at tage ansvar for at skabe forbedringer, blev den daglige håndtering uddelegeret til såkaldte kvalitetsmedarbejdere.

Betød nedprioritering

Det bekom sikkert nogle ledere godt ikke konstant at blive konfronteret med de uhensigtsmæssigheder, der skadede patienterne. Men prisen var, at arbejdet med sikkerheden blev uddelegeret og nedprioriteret.

Kvalitetsmedarbejderne var typisk rundet af arbejdet med akkreditering. Det var et arbejde, der fokuserede på, at der var regelrette systemer, instrukser og tidsfrister for snart sagt hvad som helst, frem for på opbygningen af en sikkerhedskultur, hvor patienten konstant var i centrum.

Målet er ikke, og må aldrig blive, at få patienterne så hurtigt hjem som muligt, men derimod så sikkert hjem som muligt

Der blev fastsat regler for, hvor lang tid der skulle gå, før en sag skulle være færdigbehandlet, der kom særlige skemaer, og der blev brugt megen tid på at rykke diverse afdelinger for svar. Jo længere væk fra ledelserne sagsbehandlingen foregår, jo mindre engagerede de sundhedsprofessionelle sig i arbejdet.

Helt galt er det gået nu, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed ikke mener, at ledelserne kan håndtere de utilsigtede hændelser, medmindre diverse stabsmedarbejdere har sorteret og redigeret i dem først.

At tro, at patientsikkerhedsarbejdet kan få vinger, at nødvendige ændringer kan implementeres, uden at ledelserne er dybt involveret i arbejdet, er en kæmpe misforståelse, der kun kan være fostret langt fra virkeligheden. Kun ved ledelsens engagement bliver rapporteringerne et redskab for kulturændring og forandring.

Desværre ser det ud til, at patientsikkerhedsarbejdet efterhånden er gået helt i stå. Samtidig er der – på trods af en lovgivning om det modsatte – kommet en frygt blandt personalet for, at de vil blive straffet, skulle de være involveret i en utilsigtet hændelse.

En Facebook-kampagne med titlen ‘Det kunne have været mig’ fik tusinder af læger til at tilslutte sig efter en ulykkelig sag fra Svendborg.

Frygt skaber usikkerhed

Det gjorde det heller ikke bedre, at der med oprettelsen af Styrelsen for Patientsikkerhed bredte sig den fornemmelse, at sundhedspersonalet nu skal have en over snuden ved fejl.

Det er en frygt, der stadig sidder dybt i personalet, og som er en stor hæmsko for patientsikkerhedsarbejdet.

Og en frygt, som Styrelsen for Patientsikkerhed nu nærer ved at hindre ledelser adgang til uredigerede hændelser.

Lad det være sagt med det samme. Naturligvis skal ledelser overholde loven og hermed ikke sanktionere på baggrund af rapporter. Er der eksempler på det modsatte, må det give anledning til en alvorlig kammeratlig samtale.

Slutresultatet er blevet, at lægegruppen stort set har meldt sig ud af patientsikkerhedsarbejdet.

Det illustreres meget godt ved at se på deltagerlisten til årsmødet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Sygeplejerskerne kommer, mens der er meget langt mellem lægerne. Og uden lægerne og lederne er arbejdet for patientsikkerhed amputeret.

Hændelser analyseres sjældent

Er der da slet intet positivt sket? Jo, der rapporteres faktisk rigtig mange utilsigtede hændelser, de fleste uden den store betydning for patienterne, men også nogle med virkelig alvorlige konsekvenser.

De samles bare sjældent, så det bliver tydeligt, at det ikke blot er et sammenfald af uheldige omstændigheder, men et resultat af usikre arbejdsgange i vores hospitaler.

I Styrelsen for Patientsikkerhed gøres der sikkert et hæderligt arbejde for at udmelde retningslinjer for bedre sikkerhed.

Men udmeldingerne er stort set alle lavet over samme læst: ‘Pas bedre på’.

Det er ikke just sådan, at sikkerheden øges i en travl hverdag, hvor alle i sundhedsvæsenet konstant forsøger at passe på.

På den positive side findes der øer, hvor arbejdet for at forbedre sikkerheden tages seriøst, og hvor der sker forbedringer. Men det er alt, alt for få steder.

I disse tider hører vi igen og igen, at patientsikkerheden er kompromitteret pga. travlhed, at travlheden skader patienterne, og at i den virkelighed er der hverken tid til at rapportere eller gøre noget ved de usikre arbejdsgange.

Og der er travlt, og nogle steder også for travlt. Men så er det på tide at stoppe op og prioritere, hvad der skal gøres på afdelingen:

Arbejdet skal redefineres

Har man ikke tid til at kontrollere mikroskopisvar, skal man måske aflyse nogle elektive operationer.

Har man ikke tid til at ringe til familien og hjemmeplejen, før en gammel dement dame udskrives, skal man overveje, om man ikke fokuserer for meget på flow, frem for sikker og patientfokuseret arbejdsgang.

Det er på tide at stoppe op og redefinere arbejdet med patientsikkerhed. Det skal tilbage på ledelsernes dagsorden og ikke længere køre i den parallelverden, der er opbygget og uddelegeret til det. Ellers bliver vi ved med at fejle.

Personalet i sundhedssektoren er både dygtige og engagerede, så udgangspunktet er godt. Og vi er fortsat optimistiske, men der er behov for en revitalisering af arbejdet med patientsikkerhed.

Det skylder vi patienterne og os selv. Vi skal have en kultur, hvor sikkerhed kommer før hastighed. Målet er ikke, og må aldrig blive, at få patienterne så hurtigt hjem som muligt, men derimod så sikkert hjem som muligt.

Erfaringerne fra fast track-kirurgi viser, at gør man det rigtige, går det faktisk hurtigere. Men at forveksle mål og midler er livsfarligt.

Vi ønsker alle godt nyt og et lykkebringende 2022.

Skriv kommentar