Den hyppigste dødsårsag blandt psykisk syge, der sendes til obduktion, er forgiftning. Og langt størstedelen af de forgiftede har metadon og andre misbrugsstoffer i blodet. 

Det er én af konklusionerne på forskningsprojektet SURVIVE, hvor landets tre retsmedicinske institutter systematisk har obduceret et stort antal afdøde borgere med kendt eller mistænkt psykisk sygdom i håb om at kunne kaste lys over, hvorfor psykiatriske lidelser, især skizofreni, forkorter livet med op til 25 år. 

I dag bliver mange misbrugere med psykiatriske problemstillinger og psykisk syge med misbrug tabt på gulvet

»Jeg kan konstatere, at et stort antal af de psykisk syge, vi har obduceret, døde af forgiftninger, enten udløst af deres lægeordinerede medicin alene eller på grund af deres sidemisbrug af illegale stoffer,« siger Jytte Banner, der som professor ved Retsmedicinsk Institut på Københavns Universitet har haft det overordnede ansvar for studiet. Som et led i sin løbende opdatering til Sundhedsstyrelsen om studiets resultater har hun netop lagt sidste hånd på en statusrapport, der bl.a. konkluderer, at forgiftning med misbrugsstoffer ifølge studiet udgør knap 64 pct. af forgiftningsdødsfaldene, mens knap 30 pct. skyldes medicinforgiftning. At så mange psykisk syge dør af forgiftninger, tager hun som et tegn på, at psykiatrien ikke er gearet til at hjælpe personer med ‘dobbeltdiagnoserne’ – alle dem, der både slås med psykisk sygdom og misbrug. 

»Noget ser ud til at gå galt i kontrolsystemet og opfølgningssystemet for borgere med dobbeltdiagnoser, der i dag ikke ser ud til at få den hjælp, de har brug for,« siger hun. 

Stofbrugere og psykofarmaka 

En forudsætning for at kunne give borgere med dobbeltdiagnoser den rette behandling er at finde ud af, hvem de er – og det har netop været omdrejningspunktet for et pilotprojekt, relateret til SURVIVE-studiet. Primus motor er ph.d.-studerende Line Kruckow, der ved at kombinere registerforskning og retskemiske undersøgelser fra afdøde stofmisbrugere kommer med en vurdering af, hvor stor en andel der har psykisk sygdom.

»At personer med dobbeltdiagnoserne er en udsat gruppe, er jo ikke noget nyt, og der er forsøgt rigtig mange tiltag. Spørgsmålet er, om vi kan gøre det bedre. Og her er det første, der skal til, at alle bliver enige om, hvem der tilhører gruppen med dobbeltdiagnoser. Det er helt afgørende, at vi både kan identificere psykisk sygdom blandt stofmisbrugere og få øje på misbrug blandt psykisk syge,« siger hun. 

Ambitionen om bedre at få afgrænset gruppen af dobbeltdiagnoser deler hun med mange andre forskere. Men hendes studie er helt unikt ved at være det første, der forsøger at finde svar via obduktioner af døde frem for at opspore levende. I modsætning til de gængse studier, der følger dobbeltdiagnoser i små, lukkede miljøer, giver hendes studie hende en bedre idé om omfanget af dobbeltdiagnoser, fordi det medtager alle de stofmisbrugere, der er døde, uanset om de har været i misbrugsbehandling eller ej. 

Stofmisbrugerne uden dobbeltdiagnose lever betydelig længere end dem, der ud over et misbrug også slås med psykisk sygdom

»Det interessante ved vores metode er jo, at vi ser på en ret blandet gruppe. Folk bliver inkluderet på forskellig baggrund. Vi får flere med,« siger Line Kruckow.

»Problemet med de hidtidige metoder, som man har brugt til at vurdere omfanget af dobbeltdiagnoser, er, at de kun belyser en lille del af den samlede gruppe. Det betyder, at et stort antal dobbeltdiagnoser hidtil ikke er blevet identificeret og registreret,« siger Line Kruckow og nævner som et eksempel, at det f.eks. langtfra er nok at gå ud og tælle, hvor mange psykisk syge der er på et behandlingssted for misbrugere, da mange af dem har så kaotisk et liv, at de slet ikke har nogen tilknytning til behandlingssystemet. 

Ved at gennemgå obduktionserklæringerne på de personer, som er blevet obduceret under narkotika-cirkulæret fra 1970, eller hvor der ved obduktion og retskemi er fundet misbrugsstoffer i blodet, nåede hun frem til, at 75 pct. af de obducerede stofmisbrugere døde af forgiftninger – af dem viste mange sig at have psykofarmaka i blodet, hvoraf meget var udskrevet af egen læge. Det tager hun som et tegn på, at der også blandt narkomaner er mange, der opsøger lægen for at få medicin til at dulme psykiatriske lidelser. Selvom benzodiazepiner og antipsykotika også bruges i misbrugsbehandlingen, uden at psykisk sygdom ligger til grund for det, er det mest sandsynlige, at de får lægemidlerne i et forsøg på at takle en ikke-identificeret dobbeltdiagnose. Det udvider den officielle gruppe af dobbeltdiagnoser markant. 

»I dag bliver mange misbrugere med psykiatriske problemstillinger og psykisk syge med misbrug tabt på gulvet, fordi regionen kun behandler psykisk sygdom og de akutte forgiftninger, mens kommunerne kun varetager misbrugsbehandlingen. Vores forskning kan tyde på, at der er tale om én og samme gruppe, hvis lidelser måske med fordel kunne behandles under ét,« siger hun.

Mange dobbeltdiagnoser 

Line Kruckows forskning indikerer ikke alene, at gruppen med dobbeltdiagnoser er større end som så. Den når også frem til et overslag over, hvor meget større dobbeltdiagnose-gruppen blandt narkomanerne bliver, når man medregner alle dem, der har fået udskrevet psykofarmaka af egen læge. 

Line Kruckows forskning viser, at andelen af afdøde stofmisbrugere med en dobbeltdiagnose kan være større end først antaget. Blandt de afdøde stofmisbrugere havde 28,9 pct. fået en psykiatrisk diagnose omkring 2012. Men op mod 43,3 pct. af gruppen kunne måske antages at lide af en dobbeltdiagnose, hvis man medregner alle dem, der har fået udskrevet psykofarmaka af egen læge – et omfang, der på et årti tilmed viser sig at være vokset med 10 pct. Og det synes hun er trist, taget i betragtning af, at levetiden for denne gruppe i den periode er fuldstændigt stagneret. 

»Det, jeg også kan se, er, at middellevetiden for stofmisbrugere gennem længere tid har været i stigning. Men når jeg opdeler stofmisbrugerne efter dem, der har en dobbeltdiagnose, og dem, der ikke har, så kan jeg se, at stofmisbrugerne uden dobbeltdiagnose lever betydelig længere end dem, der ud over et misbrug også slås med psykisk sygdom. Det viser, at borgere med dobbeltdiagnoser er særligt sårbare, mere skrøbelige end alle dem, der kun er narkomaner eller psykisk syge, og som jo ellers også har meget store problemer,« siger Line Kruckow.

Dagens Medicin: Er det betydelig større antal borgere med dobbeltdiagnoser hovedårsagen til, at psykisk syge ser ud til generelt at leve op til 25 år kortere end baggrundsbefolkningen? 

»Dobbeltdiagnoser synes at spille en væsentlig rolle både i SURVIVE og i studiet af misbrugere, så det kan være en af forklaringerne,« siger Line Kruckow. Hendes håb er, at studiet kan pege på, at det nuværende behandlingssystem for dobbeltdiagnoser ikke fungerer optimalt. 

»Når både baggrundsbefolkningen og narkomaner lever længere, mens dobbeltdiagnoserne ikke er blevet ældre, ja så er der tydeligvis noget, som det nuværende behandlingssystem ikke fanger,« siger hun. 

Falder mellem to stole

Dansk Psykiatrisk Selskabs (DPS) næstformand, Julie Nordgaard, kan umiddelbart godt genkende de problemer, som SURVIVE peger på i forhold til sundhedsvæsenets håndtering af borgere med dobbeltdiagnoser.  

»Behandling af dobbeltdiagnoser er langtfra god nok, som det er i dag. Der er flere årsager til det, og en af dem er, at misbrugsbehandlingen jo ligger i kommunerne og den psykiatriske behandling ligger i regionerne. Og det er et problem, fordi mange borgere med dobbeltdiagnoser i dag falder mellem to stole. Vi ved, at vi har problemer med de her overgange og at sikre sammenhæng i behandlingen, når man skifter sektor, og det er noget, vi forsøger at forbedre – men det fungerer langtfra godt nok,« siger Julie Nordgaard. 

Hun pointerer, at misbrug øger kompleksiteten af psykisk syges sygdom. 

»Patienter med dobbeltdiagnoser er faktisk blandt de mest syge, hvilket stiller endnu større krav til behandlingen. Og derfor mener vi i DPS, at misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling bør lægges i samme regi. Helt præcist bør det ligge i regionerne, da det er her, en stor del af de psykiatriske behandlinger foregår, og hvor vi i forvejen har disse patienter i behandling både under indlæggelse og ambulant,« siger hun. Et fælles behandlingsregi ville efter hendes vurdering gøre det muligt allerede at sætte ind med misbrugsbehandling under indlæggelsen og også åbne op for at indlægge i forbindelse med behandlingen af misbrug hos psykisk syge.  

»Endelig peger det retsmedicinske studie på et mørketal i antallet af patienter med både psykisk lidelse og misbrug. Og her vil jeg gøre opmærksom på, at der også kunne gemme sig et mørketal hos de privatpraktiserende psykiatere, da der ikke indberettes herfra til databaserne. Dette mørketal kunne meget vel tænkes at være større end det, retsmedicinerne angiver for praksislægerne, men det ved vi ikke nok om. Også det kunne være relevant at få undersøgt nærmere,« siger Julie Nordgaard. 

Det kommer ikke bag på os

Jakob Krarup, der er klinikchef ved afdelingen for dobbeltdiagnoser på Psykiatrisk Skt. Hans under Region Hovedstadens Psykiatri, oplever, at studiet fint afspejler virkeligheden.  

»Det kommer ikke bag på os i klinikken, at udbredelsen af dobbeltdiagnoser er større, end de officielle tal siger. For jo mere man som specialist dykker ned i populationen og lærer den at kende, des større udbredelse finder man. Det samme finder vi inden for den almene psykiatri,« siger Jakob Krarup og fortsætter:

»Vi mangler at tilbyde integreret behandling til dobbeltdiagnoserne som standard. Sådan som det er i dag, får de ramte borgere først integreret behandlingen, når det ikke er lykkedes at behandle dem med den opdelte behandling.«

At behandle dem hver for sig synes han ikke giver mening set i lyset af, i hvor høj grad de to sygdomme er indbyrdes afhængige. Integreret behandling burde derfor være det, man tilbød patienterne som det allerførste, mener han.

»Den, der skal handle, er sundhedsministeren. Det var Sophie Løhde, der i 2016 udsendte et brev, hvor hun pointerer, at misbrugsbehandlingen er kommunal opgave, mens regionerne står for den psykiatriske behandling. Realiteten er, at den opdeling giver betydelige problemer med overgange. Vi håber, at regeringen i deres oplæg til den evemtuelle kommende sundhedsreform kommer med en udmelding om, at en større del af misbrugsbehandlingen kommer til at ligge som integreret dobbeltdiagnosebehandling i regionalt regi. Og så håber vi, at der kommer nogle ressourcer med – for det er umuligt at løfte opgaven inden for de nuværende rammer,« siger Jakob Krarup.