Hvert år får omkring 1.800 mennesker et eller for den sags skyld begge ben amputeret i Danmark. Det er ikke præcist opgjort, hvor mange der bagefter får en protese, men ifølge en rapport fra REHPA (Videncenter for Rehabilitering og Palliation) fra 2021, anslås tallet til at ligge på ca. en tredjedel, dvs. omkring 600 mennesker.

De største fordele er, at den udvendige protese kan monteres hurtigt og stabilt med en snaplås, og at patienterne slipper for de gener, der er relateret til hylsterprotesen

Klaus Kjær Petersen, overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

De fleste proteser er såkaldte hylsterproteser, som sidder uden på benstumpen, og dem fungerer mange godt med. Men der er også patienter, sådanne proteser ikke dur til.

»Der kan være problemer med gnavsår eller vabler, og nogle sveder meget omkring lårstumpen, så protesen ikke kan sidde ordentligt fast. Der er også dem, der ikke kan bruge hylsterproteser, fordi de enten har en meget kort eller en meget uregelmæssig benstump,« forklarer overlæge Klaus Kjær Petersen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Men der er sket en udvikling på området, der gør, at i det mindste nogle af disse patienter, som af den ene eller anden grund ikke får glæde af hylsterproteser, kan hjælpes. Og det sker som det eneste sted i landet på netop Aarhus Universitetshospital.

En perlerække af fordele

Her har Klaus Kjær Petersen og hans tidligere kollega overlæge Peter Holmberg, som gik på pension ved årsskiftet, siden 2010 forsynet egnede patienter med proteser, der så at sige er vokset sammen med patienternes egne knogler: knogleintegrerede eller osseointegrerede (OI) proteser.

»Man skruer en fikstur op i marvkanalen, og så vokser den fast. Herefter indopererer vi et abutment, som går ud gennem huden, og så kan patienten begynde gradvis vægtbelastning med den udvendige protese. Det gør man meget langsomt, afhængigt af hvor mange smerter patienten har,« siger Klaus Kjær Petersen.

Han opremser en sand perlerække af fordele ved OI-proteserne:

»De største fordele er, at den udvendige protese kan monteres hurtigt og stabilt med en snaplås, og at patienterne slipper for de gener, der er relateret til hylsterprotesen. Det betyder, at patienterne bruger protesen flere timer om dagen; at de er mere tilfredse, og at de synes, at protesen er en mere integreret del af dem selv,« siger han.

Og der er mere endnu:

»Da patienterne ikke længere har et hylster, slipper de for sved og gnavsår, ligesom de får en bedre hoftebøjning, og de sidder meget bedre. Endelig kan patienterne på grund af en fuldstændigt stabil kontakt fra knogle til udvendig protese mærke, hvis de f.eks. træder på en ledning. Det kaldes osseoperception og giver patienterne en form for følelse eller sensorisk feedback og en mere stabil gang.«

Godt og skidt

Det var den gode nyhed. Den dårlige er, at der også er risici ved OI-proteserne. Især var der komplikationer forbundet med den første type, som Aarhus-kirurgerne brugte, og som kom fra et svensk firma ved navn Integrum.

Ved lårbensamputerede er vi gået over til OPL (Osseointegrated Prosthetic Limb), som har større kontaktflade og hurtigere osseointegration

Klaus Kjær Petersen, overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

I årenes løb har de indsat 30 sådanne proteser på lårbensamputerede patienter, men har måttet fjerne 8 af dem igen.

»Der var mange komplikationer, bl.a. infektioner hvor abutmentet går gennem huden, som man dog kan behandle lokalt. Så var der dybere infektioner inde i knoglen, og det er træls. Dem har vi haft nogle stykker af, og de er svære at behandle. I nogle tilfælde måtte vi fjerne protesen. Man kan så rense op og give antibiotika. Men tit sker der det, at patienterne får infektioner, fordi fiksturen ikke er vokset ordentligt fast eller er gået løs,« forklarer Klaus Kjær Petersen.

»Den sidste komplikation var, at protesedelene knækkede. De er lavet af stål og titanium, men man går jo meget. Abutmentet er den svageste del, og hvis du er så uheldig at falde, så i stedet for at din knogle brækker, er det den, der brækker. Hvis patienten er meget aktiv, kan der komme metaltræthed, og protesen kan knække. Det skete i op mod 50 pct. af tilfældene (med den tidlige protesetype, red.). Vi har nogle patienter, hvor protesen er brækket op til fem gange.«

Ny protese sikrer hurtigere integration

Så i dag bruger amputationskirurgerne i Aarhus en anden type knogleintegreret protese, når det drejer sig om patienter, der er lårbensamputerede. Proteser fra Integrum bruges fortsat ved overekstremiteterne, hvor de fungerer fint.

»Ved lårbensamputerede er vi gået over til OPL (Osseointegrated Prosthetic Limb, red.), som har større kontaktflade og hurtigere osseointegration. Men for at kunne bruge den, er man nødt til at have en lidt længere stump. Det korteste er 12 cm – ved den tidligere type kunne vi gå ned til 8 cm – men ved OPL skal du have en længere stump og en mere stabil knogle. Dem har vi lavet fire af og så Jesper,« fortæller Klaus Kjær Petersen med reference til den dobbeltamputerede Afghanistanveteran Jesper Aagaard Nielsen, som du kan læse mere om her.

Processen ved den nye slags protese går langt hurtigere end den tidligere, hvor det godt kunne tage op mod et helt år, før patienten overhovedet kunne komme i gang med at gå. Ved de nye proteser tager det typisk kun et par uger.

Men som ved alle mulige andre operationer og indgreb slipper man aldrig helt for komplikationer. Der kan således også opstå infektioner ved OPL-proteser, og det er et gevaldigt problem.

»Ved den tidlige type kunne man overbore, fjerne fiksturen og omgivende, infektiøst væv og supplere med langvarig, antibiotisk behandling. Men OPL-fiksturen er længere og buet, og den vokser godt fast,« siger Klaus Kjær Petersen.

»Hidtil har vi ikke haft dybe infektioner eller brækkede protesedele med OPL, og vi har ikke fjernet nogen af dem, vi har sat op. Men vi har en kollega i Holland, som har fjernet en, og han fortæller, at det tager en hel dag. Det er et kæmpe indgreb. Man skal flække lårbenet for at få fiksturen ud.«

Større efterspørgsel

Da OPL-proteserne blev introduceret i Danmark, steg også antallet af henvendelser til afdelingen i Aarhus. Idet den tidligere type indebar en ekstremt lang periode på typisk halvandet år i alt med operation og genoptræning, var efterspørgslen på den ikke voldsom. Og da slet ikke, fordi miljøet omkring amputerede i Danmark udmærket godt kendte til både komplikationerne, besværet og den langvarige proces med disse proteser.

Det kan praktiserende læge i Horsens, Peter Helstrup, tale med om.

Han mistede sit ene ben i 2016 som følge af en højresvingsulykke i trafikken og fik i første omgang en hylsterprotese. Men som læge er han vant til at holde sig opdateret om alt muligt, og på et tidspunkt søgte han efter et alternativ til hylsterprotesen, som aldrig kom til at fungere særlig godt for ham.

Han fandt for flere år siden frem til den oprindelige type knogleintegreret protese, men valgte den i første omgang fra.

»Man skulle gå med proteserne i to år, før man egentlig kunne komme til at gå ordentligt, og det havde jeg ikke lyst til,« som han siger.

Men generne ved hylsterprotesen blev værre og værre. Peter Helstrup døjede især med smerter, fordi protesen klemte hans blodtilførsel af, ligesom den heller ikke altid passede lige godt, fordi ens lemmer – også en amputeret benstump – ændrer sig med tiden, sågar i løbet af en enkelt dag.

Fra 30 meter til 10 km

Så da Peter Helstrup igen søgte efter alternativer, fik han øje på den nye type knogleintegreret protese – OPL protesen – og henviste sig selv til Aarhus Universitetshospital. Det viste sig, at han var en egnet kandidat, og han fik en sådan protese indopereret 2. marts sidste år.

Det har han bestemt ikke fortrudt. Allerede kort tid efter kunne han gå fint med den nye protese.

»Før operationen kunne jeg gå ca. 30 meter, før jeg måtte holde pause på grund af smerter i stumpen. Den 27. maj gik jeg 10 km i Rebild Bakker, en tur med 220 højdemeter,« fortæller han.

»Den primære forskel er, at der ikke er noget, der trykker, og protesen passer hele tiden. Der er også direkte feedback. Når jeg satte foden ned med hylsterprotesen, gik feedbacken gennem hud og bløddele – her går den gennem knoglen og giver en mere stabil fornemmelse. Og så tager det ca. ti sekunder at tage protesen af og på, hvor det med hylsterprotesen godt kunne tage langt længere tid. Den falder heller ikke af, når man sveder, og det giver større sikkerhed.«

Ganske vist er der også ulemper. Såret, hvor abutmentet går ind i benet, kan sive lidt og gøre lidt ondt, også selvom man er flittig til at holde området rent.

»Det er der måske nogle, som kunne blive meget generet af, men jeg tror, at jo bedre accept man har af ens amputerethed, jo større er villigheden til at acceptere, at noget gør lidt ondt en gang imellem,« siger Peter Helstrup.

Han er overbevist om, at viden om OPL-proteserne fortjener større udbredelse.

»Jeg tænker, at det kunne være en god ide at få større viden ud især til bandagisterne. Det er dem, der har den daglige kontakt med protesebrugerne, og dem, man går til, hvis man har problemer,« siger han.

Skrappe indikationer

Man skal dog ikke være blind for, at det ikke er alle protesebrugere, der er egnede til OPL-proteserne. Indikationerne er skrappe.

Det er ok, at protesen bevæger sig lidt i starten, men hvis den bliver ved med at bevæge sig blot nogle få my-meter (tusindedel mm, red.) om året i forhold til knoglen, så indikerer det, at den vil gå løs

Rehne Lessmann Hansen, amputationskirurg på Aarhus Universitetshospital

For det første er der mentale forudsætninger: Patienten skal være compliant både med hensyn til f.eks. at rense huden omkring abutmentet og at gennemføre en måske langvarig genoptræning, som kan indebære smerter. For nok kan patienterne meget hurtigere komme op at gå end ved den tidligere type knogleintegreret protese, men der er stadig en hel fysisk såvel som mental proces forbundet med at komme til at gå godt, og den kan tage lang tid.

For det andet er der de fysiske forudsætninger for at blive godkendt til en OPL-protese. F.eks. skal der et godt kredsløb til, og det udelukker således patienter, der er benamputerede på grund af diabetes eller åreforkalkning.

»De er jo i risiko for infektion generelt og har dårlig heling« siger amputationskirurg på Aarhus Universitetshospital, Rehne Lessmann Hansen.

Han er udset til at være arvtageren som kirurgisk primus motor på dette område efter de to overlæger, der sikrede den højtspecialiserede funktion for Aarhus: den netop pensionerede Peter Holmberg og på et tidspunkt også Klaus Kjær Petersen.

Afslørende stereorøntgenanalyse

Muligheden foreligger naturligvis for, at forskning og udvikling kan gøre, at også f.eks. patienter, der er amputeret på grund af diabetes, en dag kan få en knogleintegreret protese. Men ifølge Rehne Lessmann Hansen har det ‘lange udsigter’.

»Der er stater i USA, hvor proteser med skruegevind (fikstur, red.) er godkendt til deres veteraner, og der er forskningsbevillinger, hvor man f.eks. kigger på implantaters hudintegration. Det er noget, man kigger på for at mindske risikoen for infektion. Så der sker en udvikling, men det er til en udvalgt patientgruppe,« siger han.

Han selv har skrevet ph.d. om de knogleintegrerede proteser – først og fremmest den tidlige type, som nu er erstattet af OPL’erne, hvad angår underekstremiteterne.

»Den (ph.d.’en, red.) handlede om den kohorte, der var i Aarhus: Hvad der skete med knoglerne, når vi satte et implantat ind, og hvordan man kan undersøge, om implantatet sidder fast,« fortæller han.

Det sidste foregik med en stereorøntgenanalyse.

»Her kan man med stor nøjagtighed se, om protesen bevæger sig i forhold til knoglen. Det er ok, at protesen bevæger sig lidt i starten, men hvis den bliver ved med at bevæge sig blot nogle få my-meter (tusindedel mm, red.) om året i forhold til knoglen, så indikerer det, at den vil gå løs,« siger han.

Den undersøgelse er Rehne Lessmann Hansen ret begejstret for.

»Tænk på Boneloc-skandalen. Hvis man havde indført stereorøntgenanalyse bare på en lille kohorte, så havde man på kort tid kunnet påvise, at det var et utroligt dårligt produkt, og at det ikke skulle indføres,« siger han.

Den vigtige genoptræning

I sin forskning har Rehne Lessmann Hansen også beskæftiget sig med knogleomsætningen, dvs. processen med knoglens nedbrydning og genopbygning, bl.a. ved at undersøge den amputerede lårbensknogle med en DXA-skanner, som kan påvise knogleskørhed.

»Efter en benamputation afkalker knoglen, og den er ikke så stærk som før. Det skyldes, at man ikke længere belaster knoglen, men i stedet fordeler belastningen fra hylsterprotesen på bløddelene,« forklarer han.

»Men når man indsætter en knogleintegreret protese direkte i knoglen, så forplantes vægten fra den eksterne benprotese til knoglen, og vi har målt, at patienten bygger knoglen op igen.«

Netop derfor er genoptræningen uhyre vigtig.

»Selve kirurgien er kun en lille del af det. Der er en langvarig genoptræning bagefter, som kræver en enorm indsats,« som Rehne Lessmann Hansen siger.

Ved arm- og fingeramputationer er det ergoterapeuter, der står for genoptræningen, men ved benamputerede er det fysioterapeuter, og begge personalegrupper er højt specialiserede. Men ikke nok med det. Der er et helt specialistteam involveret i behandlingen af de patienter, der når gennem indikatorernes nåleøje og får en knogleintegreret protese.

»Der er samarbejdspartnere såsom plastikkirurger, f.eks. hvis der skal flyttes muskler rundt. Vores operationssygeplejersker er særligt udvalgt, fordi der er særlige instrumenter, der skal betjenes, og lægesekretærerne er også specialiserede, fordi disse her patienter ofte kommer fra andre regioner,« siger Rehne Lessmann Hansen.

»Det er en af fordelene ved at være på et stort universitetshospital, hvor der er specialistkompetencer lige ved hånden. Nogle patienter er enormt komplekse, og hvis det er helt grelt, så har vi også et internationalt netværk, hvor vi kan høre om erfaringer med denne type operationer, så vi kan finde en god løsning,« siger han.

»OPL-proteserne er en fantastisk mulighed. Men det starter med grundig og omhyggelig tilrettelæggelse.«

Læs også:

Afghanistanveteran: Nye proteser har givet mig livsglæden tilbage