Med de seneste års fokus på fælles beslutningstagen og medmenneskelig ledelse, har sundhedsvæsnet fået bedre vilkår for at møde patienten som et helt menneske – og dermed behandle og pleje med højere kvalitet. 

Kræftbehandlingen er et område, hvor det er særligt vigtigt at se patienten som mere end en krop med brug for hjælp, og hvor samtaler om behandling oftest samtidig er samtaler om værdier, relationer og den meningsfulde tilværelse. For at disse aspekter kan blive en del af den gode beslutning om behandling, bør det have en mere synlig plads i lægens samtale med patienten. 

Der er også fælles beslutningstagninger senere i forløbet, som er mindst lige så vigtige

I dag er behandlingsbeslutninger og omsorg for det hele menneske ofte adskilt i to separate samtaler, der udføres af to forskellige professioner. Det er ofte lægerne som træffer beslutningen, hvorefter sygeplejersken giver omsorg. Det kan virke som effektiv udnyttelse af sundhedsvæsenets ressourcer, men det er også en fordeling, som giver risiko for, at beslutningerne bliver truffet uden tilstrækkelig inddragelse af patientens livsforhold, værdier, erfaringer mm. 

Der skal træffes kloge behandlingsvalg i sundhedsvæsenet, men for at det kan ske, skal sundhedsfaglige ledere skabe rum og plads – og forventning – til, at de lægesamtaler, som fører til et behandlingsvalg, indeholder en åben drøftelse af både praktiske, rationelle, relationelle og eksistentielle argumenter.

Mere end rationel behandling

Patienten ønsker altid behandling af høj kvalitet, men kvalitet er forskellige ting for forskellige personer, og kvalitet kan skifte undervejs i et forløb. Særligt i kræftforløb ændrer situationen sig løbende, og i mange forløb kommer der et tidspunkt, hvor erfaringen eller belastningen af behandlingen stiger, symptomerne fra sygdommen bliver mere nærværende, og patienten eller pårørende har haft tid til at vænne sig til tanken om døden. 

Det er især på dét tidspunkt i forløbet, vi skal blive bedre til at gå tilbage til dialogen om, hvad den rigtige behandling er for dig. Fælles beslutningstagning er i dag blevet indført på de fleste kræftafdelinger i Danmark, men i implementeringen af fælles beslutningstagning har vi en tendens til at fokusere på den indledende behandling i kræftbehandlingsforløbet. Der er også fælles beslutningstagninger senere i forløbet, som er mindst lige så vigtige.

Som læge uddannes man i og arbejder i et rationelt og positivistisk sundhedsvæsen med et stærkt liv- og behandlingsimperativ, så når patienten eller deres pårørende ønsker andet end det mest rationelle behandlingstilbud, kan det stritte imod forventningen. Det kan f.eks. være, når en patient selv er klar til at dø, men vedkommende ønsker at fortsætte kræftbehandlingen for sine pårørendes skyld. Eller patienten, der ikke ønsker livsforlængende behandling, selvom vi antager, at der altid er lyst til liv. 

Det kan være kompliceret, men det vidner også om livets skønhed, og vigtigst af alt er det sundhedsvæsenets opgave ’at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse’ (Sundhedsloven §2). Det lægefaglige tilbud til patienten bliver bedre, når det ser både patientens biologi og patientens biografi (Allwood m.fl. 2021). 

Det betyder ikke at lægen skal kunne rumme og støtte alle eksistentielle eller åndelige behov, men det betyder, at det ikke er irrelevant, hvis patienten ønsker at dø en ‘naturlig’ død uden medicin, er bekymret for, hvad de siger i Brugsen, hvis man dukker op uden hår og har en slange i næsen, eller hvad ens pårørende kommer til at opleve i den sidste tid.  

Det skal naturligvis være patientens behov, der styrer, om den eksistentielle samtale er ønsket. Inddragelse i og fordybelse i det eksistentielle rum er intimt, og foregår altid i en balance mellem at befri patienten og bekymre patienten (Etisk Råd 2022). 

Den balance er specielt på spil i mødet med ressourcesvage patienter, der kan være mindre hjemmevant i at navigere i dilemmaer, der angår egenomsorg. Lægen må derfor have en følsomhed over for patientens ressourcer, ønske om at blive inddraget og ønske om selv at inddrage lægen. 

Integreret omsorg

Klinisk Onkologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital er et af de steder i landet, hvor antallet af speciallæger er relativt lavt, og hvor det kan være svært at finde tid til en samtale, som både inddrager patientens biologi og biografi. 

Der er behov for et mere ensartet kompetenceniveau i det eksistentielle rum

Selv om omsorg bør være en integreret del af behandlingen (Etisk Råd 2022), så bliver den i praksis noget, som læge eller patient aktivt skal vælge til – ofte på bekostning af mere konkrete og målbare opgaver. Sådan opstår ulighed i sundhed. Når det bliver i mødet mellem de mest ressourcestærke patienter og de mest ressourcestærke læger, at den gode samtale udspiller sig. 

Det er ikke en let faglig opgave at gå ind i en samtale om liv, død og mening. Som læge og som menneske møder man patienten med sit eget sæt af forståelser, værdier og fordomme, der farver, hvad man tænker, en god behandling er. Det skal lægen lære at forholde sig til. 

Man bliver uundgåeligt konfronteret med egen angst og egne (ubevidste) normer, f.eks. hvis patienten minder en, om nogen man kender. Disse individuelle forhold bliver særligt tydelige i multikulturelle læge- og patientgrupper, som igen hyppigst forekommer i områder med færre læger.

Ledere skal sikre rammerne

De fleste læger, der vælger at arbejde i kræftområdet, er i gennemsnit godt afklarede i at tale om eksistentielle temaer. Men man bliver dygtig til det, man øver sig på. Så medmindre vi som sundhedsvæsen stiller ledelsesmæssige forventninger til kvalitet og omfang af eksistentielle samtaler i praksis, så får vi læger med meget forskellige kompetencer på det område. En sådan vilkårlighed øger uligheden og tjener næppe patienten. 

Der er behov for et mere ensartet kompetenceniveau i det eksistentielle rum, så læger ved, hvori deres faglighed består, og hvad deres handlemuligheder er i det rum. Det giver lægen en mulighed for at udøve sit fag professionelt – også i det eksistentielle rum, og ikke kun trække på personlige præferencer og kvaliteter.

Sundhedsvæsenet skal bruge sine ressourcer, dér hvor det giver mening. Vi skal vælge klogt. At finde ud af, hvad der giver mening for den enkelte patient, forudsætter, at lægen ikke begrænser samtalen til, hvad der er praktisk og lægefagligt rationelt, men bevæger sig ind i mere eksistentielle spørgsmål om, hvad er vigtigt for den enkelte patient og dennes nære. Det sker heldigvis mange steder allerede, men omfanget og kvaliteten er for tilfældig og ulige fordelt på patienter, læger og geografiske områder. 

Hvis ambitionen om klogere valg og fælles beslutningstagning skal ud over rampen, må ledere i sundhedsvæsenet bidrage aktivt til at italesætte forventninger til samtalens kvalitet, sikre rammer for samtalerne og understøtte uddannelse. Det er ikke en gratis omgang, men det er vigtigt, og det kommer ikke, uden at vi ledelsesmæssigt bliver mere konkrete i forhold til kvalitet og omfang.