Det er ikke et scenarie, som cheflæge Hanne Rolighed Christensens mange samarbejdspartnere i regionerne, på sygehusene og i medicinalindustrien måske nogensinde har set hende i: En nærmest meditativ tilstand bag klaveret, hvor musik, stemninger og følelser går op i en højere enhed, og hvor komplekse faglige problemer, svære samtaler og dagligdagens ævl og kævl hører til på en anden planet.

Jeg har altid holdt på, at man skal turde være modig i sin dialog – uanset om modparten var en patient, en lægekollega, en administrativ chef, en politiker eller en repræsentant for medicinalindustrien

Hanne Rolighed Christensen, cheflæge, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital

Men fra 1. marts er det mere sandsynligt at finde Hanne Rolighed Christensen siddende på klaverbænken end at se hende deltage engageret i en faglig diskussion med kolleger. Den dag videregiver hun en afdeling, og til dels også et speciale, hvis betydning for sammenhængskraften i det danske sundhedsvæsen er blevet stadig større i de senere årtier.

»For mig er det ‘mission completed’. Mit mål har været at videregive en velfungerende afdeling og speciale til min arvtager, og det mener jeg, at jeg er lykkedes med,« siger Hanne Rolighed Christensen.

Hun har de seneste årtier haft en hånd med i stort set alle aspekter af lægemiddelanvendelse i Danmark og har fagligt haft en vigtig rolle i forhold til opbygningen af specialet klinisk farmakologi i Region Hovedstaden og nationalt. En rolle, som også har indebåret, at hun ofte har placeret sig på øretævernes holdeplads ved at være med til at sætte dagsordenen på et vanskeligt område som prioritering af lægemidler.

»Jeg ved jo godt, at jeg har fyldt meget. At jeg ofte har været direkte, kontant, og nogle gange også konfrontatorisk er en del af min personlighed, men jeg har altid holdt på, at man skal turde være modig i sin dialog – uanset om modparten var en patient, en lægekollega, en administrativ chef, en politiker eller en repræsentant for medicinalindustrien,« siger Hanne Rolighed Christensen.

Alene listen over et udsnit af de poster, hun nu forlader, giver et indblik i Hanne Rolighed Christensens centrale placering i lægemiddelspørgsmål: Cheflæge for Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg-Frederiksberg Hospital; Medlem af Medicinrådet siden dets dannelse i 2017; Formand for Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin; Formand for Task Force for Rationel Medicinanvendelse i Region Hovedstaden; og næstformand for Den Regionale Lægemiddelkomité i Region Hovedstaden.

Speciale i vækst

Når Hanne Rolighed Christensen skal definere de sejre, hun især er stolt over, kommer svaret hurtigt: At få etableret (og defineret) specialet klinisk farmakologi og at stå i spidsen for skabelsen af en stor afdeling med vidtfavnende funktioner.

»Som speciale og afdeling startede vi uden at vide præcis, hvad vi skulle. Men det blev hurtigt klart, at vores vigtigste opgave overordnet set var at være en støttefunktion, som giver mening for patienter og klinikere.«

Det handlede om at hjælpe lægerne med at træffe beslutninger, som kan komme patienterne til gavn. Da Hanne Rolighed Christensen i sin tid startede sit virke, manglede lægerne kendskab til lægemidler, bivirkninger, medicingodkendelse, og til hvordan lægemidler blev omsat i børn.

»Lægerne vidste alt for lidt om det, så én af vores store og vedvarende arbejdsopgaver har været uddannelse og formidling. I dag tages vi og de øvrige klinisk farmakologiske afdelinger med på råd i forhold til rigtig mange beslutninger om lægemidler, og det tager jeg som et udtryk for, at vi kan tilføre en værdi. Specialet er blevet anerkendt og har fået en betydelig status,« siger Hanne Rolighed Christensen, og peger i den sammenhæng på den store støtte og inspiration, hun har haft i samarbejdet med overlæge, dr. med. Jens Peter Kampmann, der var den, som grundlagde den meget kliniske del af faget klinisk farmakologi.

Da afdelingen på Bispebjerg Hospital startede for ca. 25 år siden bestod den ud over Hanne Rolighed Christensen i en halvtids ledelsesstilling af en sekretær, en farmaceut (Karin Friis Bach, der efterfølgende har markeret sig inden for især regionspolitik) og en reservelæge (Thomas Senderovitz, der senere skabte sig en karriere inden for medicinalindustrien og i fem år var direktør for Lægemiddelstyrelsen).

I dag er der 60 ansatte med en bred vifte af funktioner, som ud over at støtte, rådgive og undervise sundhedspersonale omfatter bl.a. Medicininfo, bivirkningsindsatsen, indsatsen over for polyfarmacipatienter, samarbejde med industrien om afprøvning af nye lægemidler, analyse af allerede igangsat behandling i begge sektorer og hjælp til gravide, der kan ringe og få rådgivning om brug af medicin under svangerskabet. Det har ligesom arbejdet med børnelægemidler altid været et nicheområde.

»Og vi har Giftlinjen, som er gået fra at være forbeholdt sundhedspersonale til at være en borgerservice henvendt til hele befolkningen, som får over 40.000 opkald om året. Desuden har afdelingen en stor forskningsvirksomhed og tre professorer,« tilføjer Hanne Rolighed Christensen.

Kompleks opgave

Ud fra en overfladisk betragtning kan kerneopgaven i rationel farmakoterapi fremstilles som et enkelt regnestykke med en brøkstreg, hvor effekten af medicinen står øverst på tællerens plads, og bivirkninger plus pris på nævnerens plads under stregen. Det kan lyde forlokkende simpelt. Men det er alt andet end simpelt.

Som læger skal vi altid turde tage de svære diskussioner, være ærlig over for patienterne og erkende at effekten nogle gange er for tvivlsom. Vi er nødt til at tro på, at vi handler i en større sags ærinde

Hanne Rolighed Christensen, cheflæge, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital

»Hvert element i regnestykket er blevet stadig mere kompleks, men for os som kliniske farmakologer er der klare spilleregler. Vi tager udgangspunkt i evidensen og prøver lige som vores kliniske kolleger at gøre det bedste for patienten.«

Som repræsentant for et speciale, der ikke har den direkte patientkontakt, er Hanne Rolighed Christensen jævnligt blevet mødt med den kritik fra både lægekolleger og patientforeninger, at det er nemt at afvise brugen af et lægemiddel, når hun ikke selv skal se patienten i øjnene.

»Jeg er ikke ‘bare laboratorielæge’. Jeg har 20 års klinisk erfaring som bl.a. speciallæge i intern medicin og speciallæge i lungemedicin. Men der er ofte den kedelige underliggende tone, at sådan nogle som mig er ude i et skidt ærinde, at vi vil imødekomme politikere og administration. Jeg er den kedelige kommissær, som skal redde penge for direktionen. Men det er fuldstændig rigtigt, at det er lettere for mig at afvise brugen af et lægemiddel. Det er en uomtvistelig sandhed. Men det er vigtigt at holde fast i, at vi arbejder for det samme, og at vi er nødt til at se mere holistisk på problemerne og erkende, at vi har brug for at samarbejde, og at vi alle arbejder for patienternes sag. Mange af patienterne har andre sygdomme ud over f.eks. deres cancer, som der også skal være råd til at behandle,« siger Hanne Rolighed Christensen, der pointerer, at lægens forpligtelse rækker ud over patienten.

»Som læge har man en forpligtelse over for sin patient, men også over for samfundet. Det er en meget svær vægtning, når du sidder i situationen, og derfor er det så vigtigt, at der er andre, der skal foretage den vurdering. Derfor har vi Medicinrådet, hvor vi har et tæt samarbejde med klinikerne for at høre, hvad de siger. Vi er generelt ydmyge over for, at klinikerne har den erfaring, vi ikke sidder med i Medicinrådet,« siger Hanne Rolighed Christensen.

Husk helheden

I lægens møde med det enkelte, alvorligt syge menneske kan det være svært at sætte ønsket om at iværksætte en given behandling ind i det store komplekse billede, som viser hele det danske sundhedsvæsen.

»Ikke desto mindre er vi som læger nødt til at anerkende, at det har konsekvenser andre steder i sundhedsvæsenet, når dyr medicin anvendes på et spinkelt grundlag. Den konsekvens, der kan være ved at sige ja til en behandling af en patient, kan være, at der er nogle andre patienter, der ikke kan få den optimale behandling. Det handler om at få det bedst mulige i spil for patienten inden for den økonomiske ramme, der er. Hvis du får en onkologisk behandling, hvor effekten måske er kortvarig eller tvivlsom, er det ikke sikkert, at der er penge til at behandle dine andre sygdomme, eller til den palliative behandling, når du på et tidspunkt er døende,« siger Hanne Rolighed Christensen, der peger på ét af de paradokser, hun ofte er stødt på i sit arbejde:

»Der er nogle meget synlige ting i vores sundhedsvæsen, som alle er enige om er et gode, men svære at få adgang til. Det kan f.eks. være rehabilitering efter svær sygdom, den bedst mulige lindrende behandling eller plads på en hospice. Samtidig er der ting, som vi kan være i tvivl om værdien af, men alligevel gerne vil indføre. Det er den debat, jeg mener, vi er nødt til at tage som læger. Læger vil som udgangspunkt det bedste for deres patienter, og det kan sætte dem i en svær situation, når de er nødt til at sige nej til en behandling.«

Det er menneskeligt og fuldt forståeligt, mener Hanne Rolighed Christensen, at patienterne vil leve længst muligt, men lægerne skal vejlede patienterne, så de kan tage beslutningen om behandling på et neutralt, informeret grundlag.

»Jeg kan godt engang imellem betvivle, at patienterne informeres godt nok, om hvad de kan opnå ved behandlingen, bivirkninger osv. Lægen vil gerne give patienten et godt budskab og håb om, at der stadig er muligheder. Patienten vil omvendt helst ikke have at vide, at der ikke er flere behandlingsmuligheder, og at de afsluttes med besked om at fortsætte hos egen læge, der ikke på samme måde som onkologen er inde i detaljerne i deres forløb. ‘Vi nænner ikke at afslutte dem’, hører vi onkologerne sige,« siger hun.

Der er ikke noget ‘quick fix’, når det gælder prioritering, og det kræver mod at gennemføre, pointerer Hanne Rolighed Christensen.

»Prioritering er også at turde sige nej til noget, der virker, og det er endnu sværere at sige nej, når du ikke kan se de alternative udgifter. Prioritering er langt, langt mere komplekst end bare at vælge fra. Du kan ikke prioritere, hvis du ikke har støttesystemer til at overvåge de afledte effekter, eller hvis du ikke har det etiske aspekt med, og at prioriteringen bliver anerkendt og støttet oppefra. Men som læger skal vi altid turde tage de svære diskussioner, være ærlig over for patienterne og erkende at effekten nogle gange er for tvivlsom. Vi er nødt til at tro på, at vi handler i en større sags ærinde, hvor målet er at gavne flest patienter mest muligt. Den dialog skal vi turde tage, og det skal altid ske på et oplyst grundlag,« siger Hanne Rolighed Christensen.

Ordnede forhold

Siden Hanne Rolighed Christensen blev læge for 42 år siden, er reglerne for medicinalindustriens samarbejde med lægerne og mulighed for at påvirke lægernes ordinationsmønstre blevet strammet betydeligt op.

»Lægemiddelindustriforeningen kan vi være utroligt glade for. Deres medlemsvirksomheder producerer nogle fantastiske lægemidler og skaffer mange penge til Danmark. Det er en ven, men det er klart, at det er også en købmandsbutik forstået på den måde, at der er aktionærer, og firmaerne skal tjene penge. Så selvfølgelig kan man ikke have læger, der er inhabile i kraft af deres samarbejde med industrien, til neutralt at informere. Hvis du som læge deltager i klinisk udviklingsarbejde, kan du i kraft af dit engagement i patienterne og deltagelse i klinisk udviklingsarbejde ikke undgå at blive påvirket, og dermed være inhabil. Det er også derfor, vi holder så skarpt på habilitetsreglerne i fagudvalgene under Medicinrådet,« siger Hanne Rolighed Christensen.

Landets læger har accepteret Medicinrådet, og vi kan se, at når rådet har sagt nej til et lægemiddel, bliver det næsten ikke brugt

Hanne Rolighed Christensen, cheflæge, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital

Parallelt med udviklingen i relationerne mellem den farmaceutiske industri og lægerne har fokus på lægemiddelområdet de seneste 25 år flyttet sig fra primærsektoren til hospitalerne. Hanne Rolighed Christensen fortæller, at der i 1980’erne og 1990’erne var mest fokus på udgifterne i primærsektoren, og på den forventede effekt på mortalitet og morbiditet ved at behandle hundredetusinder af patienter med f.eks. forhøjet blodtryk eller højt kolesterol livslangt. Men så kom de biologiske lægemidler til inflammatoriske sygdomme som leddegigt, rygsøjlegigt, psoriasisgigt og tarmsygdomme. Store patientgrupper, hvor den årlige medicinudgift per patient kunne være flere hundrede tusinde kroner i en livslang behandling.

»Det var slet ikke set før i lægemiddelkomiteerne, og så var det, man begyndte at interessere sig for, hvordan de forskellige midler blev vurderet og anvendt lokalt. Biologiske lægemidler blev den faktor, som for alvor udløste behovet for en tættere regulering af nye lægemidler,« pointerer Hanne Rolighed Christensen.

Diskussionen er vigtigere end nogensinde

Men på tværs af landet var det efter de biologiske lægemidlers indtog svært at opnå konsensus om, hvilke patienter der skulle have en given behandling.

»Allerede et år før Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) blev etableret af regionerne i 2009, sad vi med Amgros for bordenden og diskuterede, hvordan vi kunne gøre behandlingen ens på tværs af landet. Det kunne vi ikke blive enige om, og derfor kom RADS til. Og fordi det i længden ikke var holdbart, at vi i RADS ikke måtte diskutere økonomi, blev det afløst af Medicinrådet i 2017. Siden har vi jo fået dyre lægemidler inden for en lang række områder, ikke mindst onkologien og hæmatologien, med targeteret behandling til små patientgrupper med meget specifikke mutationer. Så diskussionen om prioritering er større og vigtigere nu end nogensinde, og behovet for at følge op på effekt og bivirkninger langt større,« siger Hanne Rolighed Christensen, der anerkender den måde ny medicin nu vurderes på i Danmark.

»Vi har et ualmindelig reguleret system for ibrugtagning af ny medicin i Danmark. Lokale og regionale lægemiddelkomiteer, Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin, Medicinrådet osv. Landets læger har accepteret Medicinrådet, og vi kan se, at når rådet har sagt nej til et lægemiddel, bliver det næsten ikke brugt,« siger Hanne Rolighed Christensen.

Tung opgave

Efter et langt lægeliv kan det være svært at give slip uden at efterlade nogle hængepartier til ens arvtagere. I Hanne Rolighed Christensens tilfælde er det polyfarmacipatienterne. De hundredetusinder af patienter, der dagligt tager fem, ti eller endnu flere forskellige lægemidler.

»Vi har i årtier diskuteret, hvad vi kan gøre for at styrke arbejdet med polyfarmacipatienterne. Dér har vi ikke fået helt hul igennem. Det udgør et kæmpe problem, og selvom opgaven er tung, er det én af de lavthængende frugter, vi som sundhedsvæsen burde gøre mere for at plukke. Vi kan give mange flere patienter mere livskvalitet, formodentlig hindre mange fra at have behov for indlæggelse på plejehjem og bidrage til at reducere den store andel af hospitalsindlæggelserne, som skyldes medicinbivirkninger, siger Hanne Rolighed Christensen og fortsætter:

»Som bekendt er det nemmere at ordinere end at seponere, og mængden af lægeligt påførte lægemiddelskader på patienterne er desværre nok relativt uforandret. Måske bør vi styrke samarbejdet med de kliniske farmaceuter, der kan gennemgå medicinlister og komme med forslag til både hospitalslæger og praktiserende læger om at sanere ud i medicinen.«

Fredag 1. marts afholder Bispebjerg Hospital et afskedssymposium til ære for Hanne Rolighed Christensen, og samme dag sætter hendes afløser sig i chefstolen på Klinisk Farmakologisk Afdeling. Det er Mikkel Bring Christensen, der sideløbende med chefjobbet er professor ved Københavns Universitet, hvor han har særligt fokus på rationel lægemiddelbehandling af multisyge patienter.

Hanne Rolighed Christensen slipper ansvaret 100 pct., når hun torsdag 29. februar pakker de sidste kasser i det store kontor på Bispebjerg Hospital.

»Jeg stopper, og der er ikke noget ‘men’.  Jeg har ikke været opsøgende i forhold til at få komitéposter, konsulentopgaver osv. Du skal lukke nogle døre for at få fri hjernekapacitet til at koncentrere dig om andre ting. Jeg vil bruge meget mere tid på de ting, som har været lagt til side. Kunst, kultur, skønlitteratur, vandring i naturen. Og jeg vil være mere musisk – jeg har spillet klaver, siden jeg var seks år,« siger Hanne Rolighed Christensen, der alligevel slutter af med et lille ‘men’:

»Skulle der komme nogen og bede om mit bidrag til at løse en opgave, så vil jeg forholde mig til det.«