Tre tankevækkende historier fra de seneste dages oplevelser og debat understreger ovenstående.

Den første er en beretning fra en god bekendt. Hun var meget utilfreds med sit lægehus. De havde afskaffet den faste telefontid, så det blev oplevet mere besværligt at få et råd fra lægen, og konsultationstiderne, der før var opbygget med 15-minutters moduler og 20- og 30-minutters moduler til børne- og graviditetsundersøgelser, var nu nedsat til 10-minutters moduler, hvor patienter ofte blev bedt om at bestille en ny tid, hvis de havde flere problemer.

Jeg forstod hendes utilfredshed, men jeg forstår også lægehuset, som har unge læger med egne krav til arbejdstid, ligesom huset oplever en stigende belastning som følge af ønske fra patienter om mange ydelser, og som følge af langt flere ældre og kroniske patienter – det er svært at få enderne til at nå sammen. Lægehuset har i perioder været fagpolitisk aktivt, og budskabet har i de senere år igen og igen til sygehuset lydt: ’Pålæg os ikke flere opgaver’.

For år tilbage var budskabet fra samme lægehus snarere til sygehuset: ’Meget mere kunne udlægges’.

Det er status i dagens almen praksis i Danmark, hvor antallet af faste læger i en årrække har været faldende, medens der på sygehusene er kommet flere tusinde ekstra læger i de seneste år. Stilstand i muligheden for at dække et stigende behov i det basale lag i sundhedsvæsnet – vækst i muligheden for at dække de specielle behov.

Har det ført til større og større pres på det specielle og mindre og mindre vilje og kræfter til at aflaste det specielle?

Hvad sker der med Sundhedsstyrelsens dimensioneringsforslag?

Den næste historie omhandler reaktionen på Sundhedsstyrelsens nye dimensioneringsplan for speciallægeuddannelser for 2022-2025, hvor der kom færre nye uddannelsespladser i almen praksis end ønsket. Almen praksis udtrykte med rette overraskelse og skuffelse. Men det spændende var, at samme reaktion kom fra bl.a. psykiatere, dermatologer og neurologer og formentlig fra endnu flere.

Samme dag efterlystes i øvrigt langt flere specialiserede palliative team i en kronik, som stort set ikke nævnte almen praksis’ rolle med et ord. Vi uddanner flere og flere, og vi videreuddanner flere og flere i mange specialer, og dog synes manglen tiltagende. Hvad sker der?

NB: Efter at dette indlæg var skrevet, afsendt og godkendt i første version trak Sundhedsstyrelsen efter protester planen tilbage. Godt, men det er endnu uklart, om man blot vil sikre, at alle nyuddannede kan få et speciale, hvad de ikke kunne efter første plan, eller om tilbagetrækningen er udtryk for, at man reelt vil revurdere, om der er balance i specialefordelingen?

Det bør i den forbindelse huskes, at der i de senere år er blevet ansat mange almenmedicinere på sygehuse i specialer, som behøver almen medicinsk indsigt. Det er grundlæggende godt, men det fordrer, at man dimensionerer uddannelsen i dette fag på en sådan måde, at en nødvendig vækst kan opstå sideløbende med, at man ’taber’ en del almenmedicinere til sygehusene. Er der nytænkning på vej?

Vi skal tale hinanden op i stedet for ned

Den tredje historie omhandler en ældre bekendt, der i den forløbne uge var til rutinekontrol på sygehus og spurgte om kontrollen kunne overtages af den praktiserende læge – som patienten i øvrigt var meget glad for.

Sygeplejersken i konsultationen sagde uden at blive modsagt af speciallægen i rummet: ’Nej, det er en dårlig ide, for mange praktiserende læger ved ikke noget om den sygdom’. (Jeg tillader mig nu som gammel praktiserende læge stille at gøre opmærksom på, at hun ikke har ret).

Men hvad nu hvis svaret havde været: ’Det er en god ide, og vi skriver lige et par ord i udskrivningsbrevet om sygdommen og det, din læge især skal være opmærksom på’. Var der et svigt i denne sygeplejerskes evne til at tale samarbejdspartnere op?

Man overser mulighederne ved benhårdt at satse på en stærkere almen praksis og en stærkere primærsektor i det hele taget (sundhedspleje, sygeplejersker, hjemmepleje, god brug af SOSU-assistenter osv.).

En sådan satsning kan blive redningen for at bevare den høje kvalitet i den specialiserede behandling. Vi skal reservere sygehusspecialernes høje niveau til de mest specialekrævende. Og vi skal være bedre til at uddanne specialerne – og sygeplejerskerne – i at samarbejde med almen praksis.

Almen praksis kan løfte flere opgaver

Øvelsen her kræver, at de højt specialiserede i tryghed kan delegere langt mere ud til primærsektoren, og det kræver et ledelsesmæssigt skarpt fokus på samarbejde og samarbejdsudvikling. Det er min erfaring – og der er også dokumentation for det i mange projekter – at almen praksis er i stand til med høj kvalitet at løfte langt flere opgaver, hvis samarbejdet med de enkelte specialer er godt, og hvis almen praksis har mulighed for og incitamenter til at allokere langt mere kvalitetstid til opgaverne.

Det kræver, at kapaciteten er der. Det kræver, at almen praksis bliver lidt mere sulten efter opgaver. Det kræver, at mange flere praktiserende læger siger: ’Vi kan tage den og den opgave, og vi gør det gerne’.

Men nu tvinger kapacitetsproblemer dem til igen og igen (og ofte med en vis faglig resignation) at sige: ’Vi må gøre konsultationer kortere og kortere’ (og usagt dårligere og dårligere), og de siger igen og igen: ’Pålæg os ikke flere opgaver’. Hvorefter lægerne i speciallægepraksis og på sygehus inden for hver sit speciale siger: ’Vi må have flere af vor egen slags’. Ventelister og kapacitetsproblemer truer kvaliteten.

Sundhedsreform skal styrke primærsektor

En ond cirkel med fortsat nulvækst i primærsektoren og voldsom vækst andre steder følger. Ubalance, ulighed og utilfredshed truer. Den onde cirkel forværres.

Ændringer kræver faglig indsigt i de dynamikker, der findes på grænsefladen mellem det basale og det specielle, og det kræver langsigtet planlægning, mod og politisk handlekraft. En dag ebber coronabølgen ud, og alle myndigheder må løfte blikket og søge helhed og balance.

Måtte en kommende sundhedsreform starte med at se de banale mekanismer i øjnene, som jeg her beskriver. Og måtte de beslutningsansvarlige vise handlekraft og forandringsvilje og erkende, at en langt stærkere primærsektor er midlet til at redde kapaciteten på sygehusene – kapaciteten i det specialiserede væsen, som vi alle med rette er stolte af.