Af Anne Jung, Anne Frølich, John Sahl Andersen, Lene Kongsgaard Nielsen, Jesper Mehlsen, Charlotte Weiling Appel, Charlotte Vermehren, Søren Thorgaard Skou, Solvejg Henneberg Pedersen, Diana Utech Kaiser, Trine Rune Høgh Andersen og Michel Kjeldsen på vegne af DSMP
Har patienterne, sundhedssystemet og samfundet brug for endnu et videnskabeligt selskab og så oven i købet et flerfagligt selskab? Svaret er ja.
Vi kan kun udvikle de bedste tilbud til patienterne og bruge vores ressourcer optimalt, hvis vi er sammen om opgaven på tværs.
Ifølge WHO (2016) defineres multisygdom som to eller flere samtidige kroniske sygdomme hos det samme individ. Antallet af personer med multisygdom er stigende, og måske overraskende for nogle er de fleste under 65 år.
Sundhedsvæsenet er blevet bedre til at behandle mange kroniske sygdomme. De kliniske vejledninger fokuserer imidlertid kun på de enkelte sygdomme og indtænker ikke det samlede sygdomsbillede, som det forekommer hos mennesker med multisygdom.
Social ulighed er – lige som alder – en væsentlig faktor i udvikling af multisygdom. Og kompleksiteten har betydning for forløbet i sundhedssystemet.
En selvstændig disciplin
At have pollenallergi og hypertension giver ikke de store udfordringer. Men har man kroniske sygdomme i flere organsystemer, er man oftest dårligere hjulpet i vores specialiserede og siloopdelte sygehusvæsen.
Samtidig har personer med multisygdom ofte dårligere fysisk funktion, lavere livskvalitet, øget risiko for depression samt for indlæggelse og tidligere død end personer med kun én kronisk sygdom.
Hos omkring 22 pct. af mennesker med multisygdom er en af diagnoserne psykiatrisk, hvilket kan gøre udfordringerne endnu større (1). Polyfarmaci hænger uløseligt sammen med multisygdom. Specialisterne kender egne præparater, virkninger og bivirkninger, men det er udfordrende fagligt og tidskrævende at have overblik over komplekse patienters samlede medicinering. Og tid er en mangelvare i det danske sundhedsvæsen.
Medicin, både for meget og for lidt, betyder noget for både livskvalitet og risiko for indlæggelse. Studier tyder på, at de negative sider af, at patienterne er polymedicinerede, overses (2).
Der er heldigvis politisk bevågenhed på polyfarmaci, og regeringen med støttepartier har igangsat initiativer, der afprøver den kliniske farmaceuts rolle i primær og sekundær sektor, i kommuner, regioner og på tværs af sektorerne.
Det siloopdelte sygehusvæsen
Der pågår lige nu en revision af den lægelige videreuddannelse, men er der nogen, der varetager de komplekse, multisyge patienters interesser i den proces? Eller bliver alle de medicinske speciallæger blot endnu mere specialiserede?
I 2001 kom videreuddannelsesreformen, som fastholdt princippet fra tidligere om to års kursusstilling, bare nu kaldet ‘common trunk’, dvs. at alle intern medicinsk uddannede læger skulle være ansat to år på andre medicinske specialafdelinger i løbet af deres speciallægeuddannelse.
Det var i løbet af disse to år, at de fælles intern medicinske kompetencer skulle erhverves, og lægerne skulle opnå kliniske erfaringer i forhold til de multisyge, komplekse patienter gennem andre specialer. Siden da er både opnåelsen af de brede kliniske kompetencer og ansættelse på andre specialafdelinger blevet udhulet.
Det betyder, at man i dag kan blive speciallæge i flere af de medicinske specialer, uden at man på noget tidspunkt i uddannelsen har arbejdet på andre medicinske specialafdelinger. Og med oprettelsen af akutspecialet deltager de medicinske specialer mange steder ikke i modtagelsen af de medicinske patienter i akutafdelingerne.
Det betyder, at man i sin speciallægeuddannelse helt kan undgå at se akutte medicinske tilstande i andet end eget speciale. Når man så er færdiguddannet speciallæge, forventes det, at man kan deltage i den fælles medicinske vagt, og at man kan håndtere specialepatienter med hensyntagen til de øvrige lidelser, patienten har. Problemet er bare, at de kompetencer udelukkende er teoretiske, for man har reelt ikke opnået dem gennem praktisk erfaring.
Sundhedsvæsenet har brug for fortsat forskning, udvikling og uddannelse inden for de enkelte specialer, men også forskning, udvikling og uddannelse inden for multisygdom, da antallet af multisyge patienter stiger. Løsningsforslag ligger uden for denne kroniks budskab, da de skal findes i fællesskab mellem de involverede parter.
Multisyge i almen praksis
Langt de fleste patienter med multisygdom behandles i almen praksis. Den praktiserende læges generalisttilgang til patienterne skal udnyttes i den kommende reform af det nære sundhedsvæsen, hvor den praktiserende læge bør have en helt central rolle.
For at kunne varetage tovholderfunktionen for de mange multisyge patienter er der behov for at udvikle behandlingen af multisyge i almen praksis. Det er derfor glædeligt, at der med de praktiserende lægers nye overenskomst indgår afprøvning af en ny konsultationstype i op til 600 praksisser med længere tid til, at lægen kan danne sig et overblik over det samlede sygdomsbillede og yde en mere patientcentreret indsats. Det er vigtigt, at denne indsats understøttes i et tværsektorielt samarbejde med kommunerne (forebyggelsescentre, hjemmesygeplejen, plejehjem) og med adgang til specialiststøtte.
Fremover skal uddannelsespotentialet for uddannelseslæger og sygeplejersker i almen praksis i relation til multisyge udnyttes mere systematisk, ligesom værdien af at få en klinisk farmaceut med kompetencer inden for polyfarmaci allokeret til almen praksis skal undersøges.
Patienterne går ofte ud fra, at alle behandlere har adgang til alle deres journaloplysninger. De er derfor uforstående, når de oplever, at de i regi af sygehuset bliver mødt med fragmenterede behandlinger, fordi hvert sted kun vil behandle det problem, patienten er blevet henvist med – og i øvrigt ikke ved, hvad der foregår i primær sektor. Grundet den nuværende overenskomst er der også mange praktiserende læger, der kun forholder sig til et problem eller en sygdom ved hver konsultation.
Mangler forum for udvikling
Overordnet set mangler der en organisering af de sundhedsfaglige kompetencer i sygehuse, almen praksis og kommuner, der kan hjælpe patienten med multisygdom og polyfarmaci. Den praktiserende læge kan lige nu kun henvise den komplekse multisyge patient til ét speciale ad gangen.
Der mangler generelle modeller for organisering af psykiatri-somatik, der kan udrede og behandle de psykisk syge med somatisk sygdom på patientens vilkår, som det anbefales i det faglige oplæg til psykiatriplanen 2022.
Der er mange forskellige indsatser rundt om i landet. Men der har manglet et forum, hvor man kan lave netværk og udvikle og udveksle erfaringer om f.eks. organisationsmodeller til løsning af disse udfordringer. Der er brug for udvikling af nationale, effektive, evidensbaserede, tværfaglige og tværsektorielle indsatser, der kan hjælpe mennesker med multisygdom i fremtiden.
Det er derfor er der brug for Dansk Selskab for Multisygdom og Polyfarmaci.
Referencer:
(1) Schiøtz M, Stockmarr A, Høst D, Glümer C, Frølich A. ‘Social disparities in the prevalence of multimorbidity – a cross-sectorial study’. BMC Public Health 2017. BMC Public Health 2017. 17:422 DOI 10.1186/s12889-017-4314-8.
(2) Eriksen CU, Kyriakidis S, Christensen LD, Jacobsen R, Laursen JL Christensen MB, Frølich A. ‘Medication-related experiences of patients with polypharmacy: a systematic review of qualitative studies’. BMJ Open 2020;0:e036158. doi:10.1136/bmjopen-2019-036158
