Sundhedsstyrelsen tøvede i 2016 med at følge deres egen ekspertgruppes konklusion om, at screening for abdominale aortaaneurismer (AAA) skulle indføres i Danmark pga. aktuelle debattøreres insisterende forestilling om, at AAA var en uddødende sygdom pga. mindre rygning i samfundet. Sundhedsstyrelsen ønskede derfor at afvente resultaterne fra en stor dansk screeningsundersøgelse (DANCAVAS) (1). Da denne undersøgelse viste, at hyppigheden snarere var steget end faldet, valgte Sundhedsstyrelsen at anbefale screening.

Ikke færre AAA end i 00’erne

I et nyligt indlæg i Dagens Medicin mener Jørgensen, Brodersen og Juhl Jørgensen dog ikke, at DANCAVAS-resultatet kan bruges, fordi der er anvendt CT-scanning i stedet for ultralydsscanning (2). I den forbindelse undrer det os, hvorfor Jørgensen, Brodersen og Juhl Jørgensen netop udelader et stort valideringsarbejde på knap 700 personer, der ikke finder forskel mellem ultralyd og den aktuelt anvendte EKG-gatede CT-scanningsmetode – det er ellers den måde, man validerer forskellige undersøgelsesmetoder på.

Det skal bemærkes, at 6.000 kr. pr. leveår er meget ‘billigt’, og at AAA-­screening i Danmark tilmed vil kunne redde flere leveår pr. screenet end f.eks. tarmkræft­screening

Lige så stiltiende er de med, at dette valideringsstudie også rapporterede en ret høj hyppighed af AAA ved ultralydsscanning (3). Hertil kommer, at endnu ikke publicerede data fra Viborg Kommunes screeningsprogram vil støtte Sundhedsstyrelsens beslutning , da der her i 2020’erne ikke findes færre AAA hos 67-årige mænd i Viborg Kommune sammenlignet med 00’erne, og at det fortsat kun er ganske få af disse AAA, der er kendt på forhånd.

Bekymrende fremgangsmåde

AAA er altså ikke en uddøende sygdom i Danmark, men på trods af dette mener skribenterne nu, at befolkningen er holdt op med at dø af denne livsfarlige sygdom. Dette alene med afsæt i et enkelt tal fra Dødsårsagsregisteret og uden at forholde sig akademisk til pålideligheden af dette tal.

Vi finder denne fremgangsmåde bekymrende og forkert af flere grunde:

1) En væsentlig del af AAA-relaterede dødsfald i Dødsårsagsregisteret klassificeres ikke med AAA som den primære dødsårsag, men som deltagende dødsårsag.

2) I Dødsårsagsregisteret angives hyppigt forkert anatomisk lokalisation og tilmed forkert aortasygdom.

3) Hovedparten af patienter med bristet AAA dør hurtigt, idet mindre end 50 pct. med mistænkt ruptur når frem til et hospital i live. Det er kun de tilfælde, hvor ruptur mistænkes. Hvad mon sandsynligheden er for, at et hurtigt dødsfald i hjemmet pga. et bristet, men ikke-kendt AAA klassificeres korrekt som bristet AAA i stedet for iskæmisk hjertedød i et samfund med under 5 pct. obducerede, når de i øvrigt deler risikofaktorer?

Sandsynligheden for korrekt klassifikation er formodentlig ikke-eksisterende. Denne fejlklassificering synes betydelig – f.eks. påviste det største randomiserede AAA-screeningsforsøg, MASS trial, signifikant nedsættelse af iskæmisk hjertedød hos de inviterede til screening. Eneste forskel mellem dem og kontrolgruppen var tilbuddet om screening af aorta (4).

Død er bedste effektmål

Skal man udtale sig om AAA-specifik dødelighed, skal man derfor validere alle dødsfald, og det vil stadig være meget fejlbehæftet pga. manglende tilgængelige informationer. Derfor er alle førende epidemiologer inden for emnet enige om, at det bedste effektmål for at evaluere screening for AAA er død uanset årsag.

Lad os nu få den finansiering på plads og få implementeret det program, som man har gjort det i Sverige, England, Tyskland, Skotland, ­Irland og USA

Ser man på de fire gennemførte lodtrækningsforsøg omhandlende AAA-screening af større befolkningsgrupper fra 1990’erne, viste de alle omkring 2 pct. reduktion i død uanset årsag. I en efterfølgende samlende metaanalyse kunne man konstatere en signifikant reduktion i totaldødeligheden på ca. 2 pct. (5).

Ingen implementerede screeningsprogrammer i verden har vist tilsvarende reduktion på totaldødeligheden.

Vi er helt enige i, at samfundet, sundhedsvæsenet og måske sygdommen har ændret sig siden 90’erne: AAA-hyppigheden synes faldet fra 1990’erne til 00’erne, behandlingsrisikoen er reduceret for både akutte og planlagte AAA-operationer, overlevelsen i befolkningen og hos AAA-patienter i særdeleshed er forbedret, og mere udbredt brug af diagnostiske scanninger har medført, at flere får påvist AAA tilfældigt.

Derfor har de implementerede screeningsprogrammer i England og Sverige evalueret deres programmer og fundet dem fortsat nyttige og omkostningseffektive.

Dødelighed vil falde

I Danmark opbyggede uafhængige sundhedsøkonomer, bistået af en epidemiolog, et par karkirurger samt overlægen, der var ansvarlig for modelleringen af nytte og omkostningerne ved tarmkræftscreening i Danmark, en meget avanceret matematisk model for at kunne estimere konsekvenserne af implementering af screening for AAA i nutidens Danmark.

Modellen tog højde for alle disse ovenstående forandringer og fejlkilder, og den blev fodret med danske screeningsdata, danske registerdata og data fra systematiske reviews (6).

Hovedresultaterne var, at AAA-specifik dødelighed ville falde til 33 pct. – mod 50 pct. i 90’erne – og fortsat ville være omkostningseffektiv med 6.000 kr. pr. reddet leveår. Det skal bemærkes, at 6.000 kr./leveår er meget ‘billigt’, og at AAA-screening i Danmark tilmed vil kunne redde flere leveår pr. screenet end f.eks. tarmkræftscreening.

Da det er en engangs-screeningsundersøgelse, og der kun er ca. 33.000 personer i målgruppen, vil det blot koste 21 mio. kr. årligt, hvilket er under en tiendedel af udgifterne til tarmscreeningsprogrammet i Danmark (7).

Lad os nu komme i gang

Vi tror og håber ikke, at Jørgensen, Brodersen og Juhl Jørgensens ideologiske korstog endnu en gang får held med at forsinke implementeringen af AAA-screeningsprogrammet i Danmark, og dermed igen indirekte medvirker til yderligere hundredvis af danske mænds alt for tidlige død.

Lad os nu få den finansiering på plads og få implementeret det program, som man har gjort det i Sverige, England, Tyskland, Skotland, Irland og USA.

Det vil også have andre positive effekter. Med en forventet deltagelse på 85 pct. vil vi for en gang skyld kunne gøre noget ved uligheden i sygdom og tilmed fjerne de patienter, der fylder på intensivafdelingerne efter at være blevet opereret for bristet AAA.

Det er pladser, som vi faktisk står og mangler.

Læs også:

Er det rationelt at indføre screening for abdominalt aortaaneurisme i Danmark?

Referencer:

(1) Lindholt JS, et al.: ‘Baseline findings of the population-based, randomized, multifaceted Danish cardiovascular screening trial (DANCAVAS) of men aged 65-74 years’. Br J Surg. 2019 Jun;106(7):862-871.

(2) Torben Jørgensen, et al.: ‘Er det rationelt at indføre screening for abdominalt aortaaneurisme i Danmark?’ 

(3) Liisberg M, et al.: ‘Abdominal ultrasound-scanning versus non-contrast computed tomography as screening method for abdominal aortic aneurysm – a validation study from the randomized DANCAVAS study’.  BMC Med Imaging. 2017 Feb 14;17(1):14.

(4) Ashton HA, et al.: ‘The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial’. Lancet. 2002 Nov 16;360(9345):1531-9.

(5) Lederle FA.: ‘The Last (Randomized) Word on Screening for Abdominal Aortic Aneurysms’. JAMA Intern Med. 2016 Dec 1;176(12):1767-1768.

(6) Søgaard R, et al.: ‘Cost effectiveness of abdominal aortic aneurysm screening and rescreening in men in a modern context: evaluation of a hypothetical cohort using a decision analytical model’. BMJ. 2012 Jul 5;345:e4276.

(7) Sundhedsstyrelsen: ‘Kræft i tyktarm og endetarm’. Medicinsk Teknologivurdering 2001; 3 (1)