»Vi har for mange opgaver. Vi har for lidt plads. Vi har for få patologer. Og vi mangler nyt apparatur. Det er ikke, fordi sygehusledelsen og jeg ikke har arbejdet på at finde løsninger. Men ligegyldigt hvad vi gør, bliver vi overhalet indenom af flere opgaver. På en måde ligner det havvandsstigning, som er meget kompleks, og hvor årsagen til oversvømmelsen ligger mange steder.«

Det er en tirsdag i november. Klokken er 11, og klinikchef Vera Timmermans er på vej op ad trapperne til Rigshospitalets patologiafdelings laboratorium, der ligger på fjerde sal i Teilumbygningen klos op ad selve hospitalsbygningerne.

Dagens Medicin har bedt om en rundvisning, efter at Arbejdstilsynet i september gav ledelsen et påbud om at sikre, at stor arbejdsmængde og tidspres i patologiafdelingen ikke forringer lægernes sikkerhed og sundhed. Senest 1. april 2020 skal Vera Timmermans sammen med hospitalsledelsen have sørget for, at de ansattes arbejde bliver planlagt og tilrettelagt på en måde, så det sikkerheds- og sundhedsmæssigt er fuldt forsvarligt.

Arbejdstilsynet vurderer, at arbejdet for lægerne i Patologiafdelingen ikke er planlagt, tilrettelagt og udført, så det er sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt.«

Arbejdstilsynet begrunder sit påbud med, at ca. halvdelen af lægerne igennem det seneste år har været underlagt en konstant stor arbejdsbelastning, der viser sig ved, at der dagligt er flere opgaver, end lægerne kan nå, og at størstedelen af opgaverne er akutte. Svar bliver derfor ofte forsinkede, og nogle gange er svarfristerne allerede overskredet, når prøverne havner på lægernes bord. Utilstrækkelig forebyggelse af stor arbejdsmængde og tidspres forøger ansattes risiko for at få stress og stressrelaterede sygdomme som f.eks. angst, depression og hjertekar-sygdomme, står der.

Situationen giver også Vera Timmermans en knude i maven.

»Hele den der følelse af ikke at kunne levere til tiden – at man ikke leverer som fagprofessionel, det er rigtig hårdt. For der bliver stillet nogle rigtig komplekse diagnoser på afdelingen. Afdelingens ansatte har en kæmpe ekspertise og burde kunne være stolte af det arbejde, de leverer. Så selvom afdelingen ikke er ved at bryde sammen, så er der ingen tvivl om, at der skal ske noget, så vi kan komme på forkant med opgaverne,« siger hun og spår, at det vil tage mindst et årti for afdelingen at komme på fode igen.

Prøver hober sig op

Vera Timmermans synes ikke, at hun som klinikchef har siddet på hænderne. Som næstformand i Region Hovedstadens patologisundhedsfaglige råd (SFR) tog hun sammen med SFR’s medlemmer f.eks. i sommer initiativ til skriftligt at redegøre for problemerne over for Region Hovedstadens koncernledelse. Det førte til, at koncernledelsen for nylig indkaldte hende til et møde, hvor hun redegjorde for problemerne. Og set fra hendes stol kom patologien allerede på overarbejde, da bølgen om personlig medicin begyndte at rulle for 20 år siden.

Det medførte en helt anden forventning om, at patologien kunne levere præcisionsdiagnostik. Så hvor patologien før havde en tendens til at være tilbageskuende og finde dødsårsager ved obduktioner, skulle den pludselig være fremadskuende og stille de rette diagnoser allerede i et forstadie til kræft. Det stillede helt andre krav til at kunne levere hurtige svar.

»Diagnostik er ikke længere kun et understøttende fag, men er blevet udgangspunkt for al behandling i klinikken. I dag fylder patologien ikke længere kun en brøkdel af det samlede patientforløb, men fylder rigtig meget. For at vi kan matche den efterspørgsel, er der behov for at flytte betydelige ressourcer fra behandling til diagnostik,« siger hun.

Vera Timmermans er nået frem til laboratoriets indgang. Hun peger på en luge, der forbinder trappeskakt og laboratorium, og fortæller, at her kommer biopsierne ind.

»Patologiens kæmpe indsats de seneste årtier har betydet betydelige besparelser for patienterne, fordi hospitalerne nu straks kan give den rette behandling til de patienter, det vil gavne. Men den besparelse er aldrig blevet kanaliseret over til patologien,« siger Vera Timmermans, der peger på, at personalet på gulvet ellers i årevis har forsøgt at skabe opmærksomhed omkring problemet.
Hun oplever dog en voksende lydhørhed hos hospitalsledelsen.

»Patologiafdelingen har de seneste år fået et meget større budget. Men de ekstra midler, vi har fået, er ikke nok til at løse vores problemer. Et kvalificeret bud er, at vi har brug for en fordobling af vores budget på 100 mio. kr. årligt,« siger hun.

Hvem har skyld i, at arbejdsmiljøet er blevet så dårligt på din afdeling?

»Jeg vil ikke pege fingre ad nogen. Jeg er mere interesseret i at lære af fortiden og undgå, at det bliver værre i fremtiden. Og her kan jeg blot konstatere, at udviklingen accelererer, og systemet kan ikke følge med. En forudsætning for at løse problemet er, at sundhedsvæsenet i højere grad må afgive ressourcer til diagnostikken – en erkendelse, der ikke kommer på en dag. Det er et Mærsk-skib, som skal vende,« siger hun.

Mange subspecialer gør sårbar

Vera Timmermans træder ind i laboratoriet – et smalt, aflangt rum, der rummer så mange stinkskabe, skæremaskiner, mikroskoper og andet udstyr, at personalet må kante sig rundt. Ved borde og maskiner står læger og bioanalytikere og nærstuderer væv. Vera Timmermans åbner lågen ind til et af flere skabe, der er fyldt op med væv fra alt fra hjerne over bryst til lever – små og store biopsier, der er sat i venteposition, til en ledig hånd kan tage sig af det. Og det er ikke sket med et snuptag, da vævet skal hærdes og skæres op i ultratynde skiver, før det kan granskes under et mikroskop og beskrives.

Vores arbejde kræver stor koncentration og tid. Vi kan ikke bare skrue tempoet op

Her er så stille som på et bibliotek, for selv et lille øjebliks uopmærksomhed hos personalet kan medføre forbytning, forurening, sammenblanding eller bortkommelse af prøver, hvilket kan få fatale konsekvenser for patienten, som f.eks. kan risikere, at tilbageblivende cancerceller efter en operation er blevet overset, eller at personalet kommer til at beordre et raskt organ fjernet. Så selv om svarfrister risikerer at blive overskredet, kan personalet ikke forcere svarene frem. De er nødt til at skynde sig langsomt for at holde kvaliteten.

En patolog er ved at undersøge et operationspræparat fra en ondartet tumor på vulva. Nu skal bl.a. resektionsrande undersøges for at sikre, at tumoren er fjernet i sundt væv, hvis ikke, skal patienten muligvis opereres igen.

»Der ligger et stort arbejde i at få vævet beskrevet og få de forskellige vævssnit fikseret, indstøbt i paraffin og skåret, så det kan mikroskoperes. Det kræver stor koncentration, ekspertise og tid. Vi kan ikke bare skrue tempoet op,« siger Vera Timmermans.

Hun går forbi rørpostsystemet og videre ned gennem laboratoriet, som ved hjælp af reoler og udstyr delt op i mindre, overskuelige enheder, som hver er øremærket til et af patologiens subspecialer. Og dem har denne patologiafdeling særligt mange af som en naturlig følge af, at Rigshospitalet regnes for at være landets fyrtårn inden for diagnostik og behandling.

»Afdelingen har rigtig mange højtspecialiserede nicheområder samlet, og det gør os dyrere end andre patologiafdelinger. Af samme grund bliver vores enhed også ofte konsulteret af andre afdelinger, når de har brug for råd. Og da vi ikke bare kan få en neuropatolog til at se på noget brystvæv og omvendt, har vi brug for en buffer inden for hvert eneste subspeciale,« siger Vera Timmermans.

Da hvert område skal være dækket af mindst tre personer for at kunne være driftsikkert, har denne afdeling brug for særlig meget personale. Derfor er det kritisk, at 15 læger siden 2015 er stoppet, fordi de enten er gået på pension, er blevet syge eller har sagt op.

»Hvis f.eks. én medarbejder fra et team er på nødvendig efteruddannelse, så er der kun to til at løfte teamets opgaver. Det giver 30 procent mere arbejdsbelastning per medarbejder,« siger Vera Timmermans.

Afdelingens ansatte har en kæmpe ekspertise og burde kunne være stolte af det arbejde, de leverer

Situationen har ifølge Arbejdstilsynets påbud været kilde til stress. En tredjedel af lægerne har ugentligt eller dagligt følt sig stresset på grund af arbejdet inden for det seneste halve år. Knap halvdelen angiver, at de i ringe grad eller slet ikke har tid nok til arbejdsopgaverne.

Derudover har den store afgang af læger ifølge Arbejdstilsynet ført til et stort videnstab, som har været svært at erstatte gennem nyansættelser. For de ca. fire erfarne patologer, som afdelingen p.t. mangler, er svære at finde, og det tager lang tid at oplære nye folk, siger hun.

»Det kræver mindst fem års parløb med en erfaren patolog for, eksempelvis, at blive en dygtig neuropatolog, da hjernetumorer jo er sjældne. Da der til gengæld findes mange typer, går der lang tid, før en specialist er i stand til at identificere dem alle,« siger Vera Timmermans.

I et forsøg på alligevel at imødekomme efterspørgslen er der indgået aftaler med adskillige overlæger om aftalt overarbejde. Derudover har hun måttet hyre flere konsulenter ind. På linje med andre danske patologiafdelinger har hun derudover måttet rekruttere fra udlandet. Aktuelt er otte udenlandske læger fra bl.a. Indien, Litauen og Norge ansat på Rigshospitalet. Selv kommer hun oprindeligt fra Holland.

»Vi er rigtig glade for vores udenlandske læger, men det, at vi er nødt til at se til udlandet for at få dækket os ind, vidner om, at Danmark uddanner for få patologer.«

Vera Timmermans træder ind på overlæge Søren Daugaards kontor, der ligger i forlængelse af laboratoriet. Han bekræfter, at presset på afdelingen er øget betydeligt, siden han blev ansat for 25 år siden.

»Hvor vi tidligere havde tid til at diskutere sager og emner rimeligt grundigt og desuden havde tid til at forske, er dette helt umuligt nu. Har I hørt udtrykket ‘diagnosefabrik’,« siger Søren Daugaard.

Han oplever, at arbejdspresset går ud over uddannelsen og oplæringen af de yngre kolleger.

»Vi har for lidt tid til at supervisere dem, og de har for lidt tid til at deltage i tværfaglige og internationale konferencer.«

Bundet på hænder og fødder

En af de medarbejdere, der hver dag har meget at se til, er overlæge Giedrius Lelkaitis, der har været på afdelingen i fem år. I dag sidder han bøjet over formalinfikserede prøver i udskæringsskab, mens han venter på en vævsprøve fra en sentinel node-procedure, hvor patologiafdelingen via biopsier skal undersøge, om kræftceller har spredt sig til lymfesystemet, mens patienten ligger på operationsbordet. Da det tager lang tid at hærde prøven ved at bruge paraffin, sker det ved frysning ned til 80 grader.

Vi prøver efter bedste evne at prioritere, men det er svært, når nogle opgaver er lige vigtige eller en lavt prioriteret opgave er meget forsinket

»Vi skal være til rådighed, når en hasteprøve fra operationsstuen kommer til fryseundersøgelse. Så når hasteprøverne kommer ind, er der intet andet at gøre end at lægge andre opgaver fra sig. Hvis der er en fryseundersøgelse, så trumfer det alt andet. Det er en stressfaktor. For opgaverne kommer til at snuble over hinanden. Det er svært, når akutte og planlagte opgaver skal passes samtidigt,« siger Giedrius Lelkaitis. Før han går i gang med at analysere prøven fra sentinel node, skal han finde en afløser til den skæreopgave, han kom fra, da prøven ellers tørrer ud.

»Vi prøver efter bedste evne at prioritere, men det er svært, når nogle opgaver er lige vigtige, eller en lavt prioriteret opgave er meget forsinket,« siger han.

Det store problem i hans øjne er, at der mangler en kvalificeret vurdering af, hvor stor buffer i bemanding og maskinkapacitet afdelingen burde have til at rettidigt at klare alle opgaver.

»Som patologisk afdeling er vi forpligtet til at tage samtlige prøver sendt til os – uanset hvor mange opgaver der er, eller hvad bemandingssituationen er,« siger Giedrius Lelkaitis.

Skæremaskiner klar til pension

Arbejdstempoet på afdelingen er ikke kun bestemt af antallet af medarbejdere. Det afhænger i høj grad også af afdelingens maskinpark, der rummer alt fra manuelle skæremaskiner til automatiserede skærerobotter og analysemaskiner. Men med de knappe ressourcer må afdelingen holde liv i maskinerne længere, end godt er.

»De manuelle skæremaskiner kan det, de skal kunne, men de er slidte efter mange års brug. Så det gælder om at håndtere dem med fløjlshandsker,« siger en bioanalytiker.

Aktuelt råder afdelingen over to skærerobotter til halvanden mio. kr. stykket, der kan levere skærearbejde af en meget høj kvalitet over, hvad en bioanalytiker kan levere. De kan dog kun skære det samme antal paraffinblokke. Hvis skærearbejdet skulle understøttes yderligere med robotter, skulle der hjemkøbes yderligere fire maskiner, hvilket er helt urealistisk inden for patologiafdelingens nuværende budget.

Immunmaskiner går ofte ned

I et lokale lidt længere nede ad gangen står nogle store maskiner til automatiserede immunhistokemiske undersøgelser. De undersøger, om bestemte proteiner og prædiktive eller prognostiske markører er til stede i en tumor. Men da immunmaskinerne ugentligt bryder sammen, må teknikere ofte tilkaldes, hvilket giver forlænget ventetid. Og det ærgrer Vera Timmermans.

»At opdatere vores maskinpark kommer til at koste en formue set i lyset af, at de nye teknologier er rigtig dyre og hurtigt bliver uddateret. Jeg kan godt forstå, at man som samfund er sparsommelig med sine penge. Men det går ud over fremtidens patienter, når vi skal bruge al vores energi på at drifte og ikke har ressourcer til at være fremsynede,« siger Vera Timmermans.