Det er menneskeligt at fejle, men det er kriminelt ikke at lære af fejlene. Det har været mantraet for det lærende sundhedsvæsen, siden det blev lanceret som begreb omkring årtusindskiftet. Derfor er det sørgeligt, at vi her en snes år efter stadig hænger fast i den mest primitive opfattelse af, at fejl skal straffes. Der er brug for en kulturændring, og den skal begynde hos Styrelsen for Patientsikkerhed og i de rammer, der gælder for styrelsens arbejde. Styrelsen for Patientsikkerhed...