Konkrete eksempler på overbehandling, som der refereres til i Robusthedskommissionens anbefalinger fra september 2023, er f.eks., at 39 procent af de patienter, der besøger et akut sundhedstilbud, modtager antibiotika, og at patienter med en iltmætning på over 94 procent modtager iltbehandling. Det burde være en relativ simpel opgave at efterleve de kliniske vejledninger på den slags områder.
En væsentlig udfordring er, at vi ikke altid er enige om, hvad der giver værdi for patienten
Der er dog områder, hvor det er langt sværere at konkretisere og implementere Robusthedskommissionens anbefalinger om reduktion i omfanget af uhensigtsmæssig behandling alene af den grund, at der ikke altid er en fælles forståelse af, hvornår en behandling er hensigtsmæssig.
Det gælder for mange typer af eksisterende kirurgiske og medicinske interventioner, at der ikke er tilstrækkelig evidens for, at de giver mening for patienterne. Og det påpeges ofte, herunder fra de Lægevidenskabelige Selskaber, at samfundet ikke udfører nok forskning i og test af eksisterende klinisk praksis for at sikre evidens for de givne behandlinger.
Klinisk effekt vs. økonomi
Når det derimod drejer sig om nye lægemidler, skulle man dog mene, at de regulatoriske myndigheder har gennemgået den kliniske dokumentation for sikkerhed og effekt – og fundet den tilstrækkelig – forud for godkendelse. Antydninger i medierne fra Medicinrådet om, at det ofte er meget svært med sikkerhed at sige, at medicin gavner patienterne, selvom det er godkendt af EMA, bidrager desværre ikke til denne opfattelse. Og det er problematisk.
En væsentlig udfordring er, at vi ikke altid er enige om, hvad der giver værdi for patienten. Og et af dilemmaerne er bl.a. forståelsen og vægtningen af forholdet mellem den kliniske værdi af et lægemiddel og omkostningerne ved behandling med lægemidlet.
Et EMA-godkendt lægemiddel kan godt være til stor gavn for den enkelte patient, selvom lægemidlet ikke anbefales af Medicinrådet eller anden HTA-instans. Omvendt kan et EMA-godkendt lægemiddel, der også er anbefalet af Medicinrådet eller anden HTA-instans, være unødvendigt, overflødigt eller endog skadeligt for den enkelte patient.
Hvorvidt et lægemiddel er hensigtsmæssigt i en given situation beror ofte på det lægelige skøn og patientens ønske, men stramme retningslinjer for, hvilke lægemidler der må og skal anvendes indenfor forskellige indikationer, begrænser anvendelsesmulighederne. Beslutningerne – og dermed prioriteringerne – er centraliseret og baseret på definerede kriterier.
Lægemiddeludvikling til patienter, der har råd
En mulig konsekvens heraf vil være, at der kun bliver investeret i udvikling af nye lægemidler, som på forhånd forventes at blive anbefalet af relevante HTA-instanser, eller som tiltænkes patienter og/eller markeder udenfor de respektive HTA-instanser indflydelse.
Mere konkret kunne man forstille sig, at det vil drive lægemiddeludviklingen i retning af patienter, der har råd til selvbetaling. Og væk fra områder, hvor det er svært på forhånd at gisne om forholdet mellem den fremtidige kliniske værdi og omkostninger ved det potentielle lægemiddel.
Det vil også være bremsende for udvikling af innovative lægemidler, som ‘kun’ vil medføre mindre forbedringer i forhold til etablerede behandlinger, på trods af at mange af de effektive og nye generationer af lægemidler, der er tilgængelige i dag, netop er blevet til på baggrund af sekventielle og trinvise forbedringer.
Endvidere kan det begrænse innovation af lægemidler indenfor sjældne sygdomme, såfremt der for disse lidelser skal anlægges samme krav til vægtning af forholdet mellem klinisk værdi og omkostninger. For ikke at tale om udvikling af nye lægemidler rettet mod komplekse og/eller multifaktorielle sygdomsspektre som eksempelvis lænderyg-problemer og psykiske lidelser.
Fælles for disse tilstande er, at det er svært, eller i nogle tilfælde umuligt, for lægemiddeludviklere at etablere klare og attraktive forretningsmodeller uagtet de store tilknyttede sundhedsøkonomiske byrder.
Uanset hvad, så er det i alles interesse at målrette sundhedsvæsenets ressourcer til de lægemidler, teknologier og indsatser, der giver mest mulig sundhed for pengene. Spørgsmålet er bare hvorvidt, der kan skabes konsensus om, hvad der er henholdsvis nødvendige, overflødige, hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige behandlinger, lægemidler og beslutninger.
En konsensus, der vil være biased af de øjne, der nu engang ser.
