Ny forskning fastslår: Kirurgi ved skulderbrud er unødvendigt
Ny forskning viser, at et skulderbrud som hos denne patient på Regionshospitalet Viborg ikke behøver operation, men at en slynge er lige så god.Foto: Regionshospitalet Viborg

Ny forskning fastslår: Kirurgi ved skulderbrud er unødvendigt Nyt forskningsstudie slår fast, at ældre mennesker, der får skulderbrud kan undvære operation. Det glæder ortopædkirurger. 

Kirurgisk indgreb, genoptræning og smerter. Det er nogle af konsekvenserne for ældre mennesker, der pådrager sig et skulderbrud. Men kirurgi er slet ikke nødvendigt, fastslår nyt forskningsstudie, som netop er publiceret i det videnskabelige tidsskrift PLOS Medicine.

I et nordisk forskningssamarbejde maner Aarhus Universitet argumentationen for brug af kirurgi ved skulderbrud til jorden. Armen i slynge kurerer et toparts skulderbrud lige så godt som en operation med skinne og skruer, siger Inger Mechlenburg, professor i ortopædisk rehabilitering ved Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital.

»Ud fra min professionelle vurdering, taler vores resultater for, at den ikke-kirurgiske behandling er en god behandling, og at det er fornuftigt at vælge den« siger Inger Mechlenburg.

Et to-parts skulderbrud er, når to knogleender er forskudte med mere end en centimeter eller vinklet over 45 grader. Tidligere blev patienter med et sådan brud behandlet uden kirurgi, men i dag anvendes kirurgi hyppigt, siger Inger Mechlenburg. 

Fra konservativ til kirurgisk metode – og tilbage igen

At sætte ældre patienters arm i slynge efter et skulderbrud er en metode, der blev brugt gennem mange år. Men udviklingen af den såkaldte lockingplate ændrede behandlingen.  

Formålet med vores studie var at undersøge, om den kirurgiske behandling virkelig var bedre, når dens anvendelse stiger. Og det har vi vist, at den ikke er.

Inger Mechlenburg, professor i ortopædisk rehabilitering ved Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital

»En lockingplate er en skinne med skruer, der blev introduceret omkring årtusindeskiftet. Det gav et kirurgisk tilbud til patienterne, hvor de får en operation, der retter op på forskydelsen og fikserer knogleenderne med den slags skinne,« siger Inger Mechlenburg. 

Hun siger, at der er blevet publiceret flere studier, der har peget på, at kirurgi ikke er vejen frem for denne type skulderbrud. I 2015 udkom et Cochrane-review, der viste, at der ikke er nogen forskel i skulderfunktion og livskvalitet mellem kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling. 

Alligevel viser det sig, at der i Finland, Sverige og formentligt også resten af Skandinavien har været en stigende brug af kirurgisk behandling af skulderbrud inden for de seneste 20 år, siger Inger Mechlenburg. Ingen forskning viser, at den kirurgiske behandling er bedre end den ikke-kirurgiske behandling. Derfor vurderede Inger Mechlenburg og hendes kolleger, at området krævede mere forskning. 

»Formålet med vores studie var at undersøge, om den kirurgiske behandling virkelig var bedre, når dens anvendelse stiger. Og det har vi vist, at den ikke er. Derfor er det et paradoks, at kirurgien hyppigt anvendes til den type skulderbrud,« siger Inger Mechlenburg. 

Uenighed om behandlingsform

Hos Dansk Ortopædkirurgisk Selskab er formand Bo Sanderhoff Olsen ikke enig med Inger Mechlenburg i, at den kirurgiske metode er den mest anvendte. 

»Hos ældre mennesker med toparts skulderfrakturer opererer vi ikke mere og mere,« siger Bo Sanderhoff Olsen, der også er forskningsansvarlig og fagområdeansvarlig overlæge ved Ortopædkirurgisk Afdeling på Herlev Gentofte Hospital, sektionen for skulder og albuekirurgi, og fortsætter:

»I 2015 lagde vi en kort, klinisk retningslinje på vores hjemmeside, hvor vi anbefaler konservativ behandling af skulderbrud hos ældre mennesker – altså ingen anvendelse af operation.«

Han påpeger, at mange studier gennem de seneste ti år har talt for, at kirurgi ikke er vejen frem for denne type skulderbrud, og at det har medført ændret behandlingspraksis i Danmark. Før da førte nye operationsteknikker til en stigende brug af kirurgiske indgreb hos denne patienttype. 

»Man flytter ikke behandling af patienter på baggrund af én undersøgelse. Der skal være en pool af data, der viser det samme,« siger han. 

Sømmet i kisten

Inger Mechlenburg fastholder, at nuværende praksis i Skandinavien er, at anvendelsen af kirurgisk behandling af skulderbrud er stigende på trods af, at der ikke er evidens for, at kirurgisk behandling giver et bedre resultat end ikke-kirurgisk behandling, hvilket et studie af Huttunen et al. fra 2012 og et studie af Sumrein et al. fra 2017 bekræfter. Så selvom der efterhånden er en stor mængde dokumentation fra det seneste årti, der argumenterer for brugen af konservativ behandling, tager det tid at ændre behandlingsformen.

»Fra at der er evidens for noget, går der noget tid, før den viden får konsekvenser for patientbehandlingen,« siger Inger Mechlenburg. 

Derfor glæder hun sig over de nye resultater, hun og hendes kolleger kan fremlægge. 

»Vores resultater sætter spørgsmålstegn ved den nuværende praksis, som er, at en stigende andel af disse patienter bliver opereret,« siger hun. 

Også ved Dansk Ortopædkirurgisk Selskab er der begejstring for de nye resultater. Selvom både Cochrane-review og ProFHER-studie taler for brugen af konservativ metode, er dette det første stringent udførte studie, hvor de tidligere studier har været knapt så stringente, siger Bo Sanderhoff Olsen. 

»Dette nye studie fylder ovenpå det, som flere forskellige undersøgelser har vist de senere år. At den konservative behandlingsmetode er et godt første valg hos denne patienttype,« siger han. 

Fordelene er mange 

Inger Mechlenburg vurderer ud fra sit forskningsstudie, at der ikke er forskel på den kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlingsform. Men det betyder alligevel ikke, at behandlingerne er lige gode. 

I studiet blev 88 patienter over 60 år delt op i to grupper. En gruppe blev opereret, den anden blev ikke. Der var tre komplikationer hos dem, der blev opereret, der krævede genoperation. Der var ingen komplikationer hos gruppen, der ikke blev opereret. Men selvom der var flere komplikationer ved den kirurgiske metode, var der ikke en statistisk signifikant forskel, siger Inger Mechlenburg. 

»Vi har målt på patienternes egen vurdering af evne til at udføre dagligdagsaktiviteter, smerte og antal komplikationer. Der er ikke forskel på funktion, livskvalitet og smerte mellem de to behandlinger. Men patienten undgår operationsrelaterede smerter og komplikationer ved ikke at blive opereret,« siger hun. 

Der er ikke indsamlet data på sundhedsøkonomien som led i studiet, men Inger Mechlenburg vurderer, at den konservative metode er markant billigere at anvende, ligesom den er mindre tidskrævende for lægen og skånsom for patienten. 

Dog sige både Inger Mechlenburg og Bo Sanderhoff Olsen, at der også kan være ulemper ved brug af konservativ metode. Hvis bruddet ikke heler, kan patienten komme til at gå længe med smerter og nedsat funktion.

»Der er en række patienter, der får dårligt resultat – også ved den konservative metode, som der også er ved den kirurgiske metode. Men med de skulderproteser, vi har brugt siden ca. 1995, er vi i stand til at redde situationen i mange tilfælde, hvis det kører af sporet,«  siger Bo Sanderhoff Olsen. 

Forskning er ikke fagpolitisk

Inger Mechlenburg har tidligere gjort sig bemærket, da hun stod bag en analyse ved Aarhus Universitet, der vurderede, at hjemmeøvelser til patienter med ny hofte eller knæ virker ligeså godt som genoptræning med en fysioterapeut. Det fik fysioterapeuterne til at protestere, da de mente, at konklusionen var for hård. 

Dette studie retter lyset mod kirurgerne, men Inger Mechlenburg afviser, at agendaen er fagpolitisk. 

»Min agenda er at lave forskning, der har en klinisk relevans. Hvordan vi skal behandle patienterne, skal være båret af evidens,« siger hun og fortsætter:

»Jeg vil slet ikke tale om holdning. Min fremgangsmåde er, at vi lægger evidensen frem, og så skal fagfolk og sundhedspolitikere se på evidensen og derefter beslutte, hvad vi skal gøre. Jeg har ingen interesse i det politiske og fagpolitiske.«

Inger Mechlenburg forventer dog, at studiet vil skabe diskussion i lægefaglige kredse, hvorimod Bo Sanderhoff Olsen tror, at det vil blive det endelige argument for ikke at anvende kirurgi som førstevalg hos ældre patienter med skulderbrud.

»Modsat Inger Mechlenburg tror jeg, at dette studie vil få diskussionen til at summe en lille smule af,« siger han. 

Skriv kommentar