Jannik rykkede fra Aarhus til Grenaa og vinkede farvel til en halv lægeløn
Foto: Jesper Balleby

Jannik rykkede fra Aarhus til Grenaa og vinkede farvel til en halv lægeløn Vil vi uligheden i sundhed og lægemanglen i yderområderne til livs, skal det være attraktivt at være læge for de tunge patienter. Det er ikke tilfældet i dag. Tværtimod, mener Jannik Falhof, som selv skiftede praksislivet i Aarhus midtby ud med Grenaa.  

En af solstrålehistorierne fra almen praksis de senere år har været fortællingen om, hvordan tre storbylæger fra Aarhus rykkede til vandkanten i Norddjurs, højnede egen arbejdsglæde og sikrede lægedækningen for 6.750 borgere i et moderne lægehus.

Og den historie består endnu. Men i takt med at 52-årige Jannik Falhof nu har taget hul på sit fjerde år i Grenaa som praktiserende udkantslæge og pendlerlivet til og fra hjemmet i Risskov efterhånden er gået hen og blevet ren rutine, er det tid til også i højere grad at kigge på en anden del af den historie.

Nemlig den øgede arbejdsbyrde og markant lavere indtjening, som lægeskiftet fra midtbyen til udkanten også har ført med sig. Og som har fået Jannik Falhof til at bekymre sig om lægerekrutteringen i udkantsområderne og betvivle den del af sundhedsvæsenet, der i hans optik ikke tager højde for, hvorvidt det er en simpel eller en kompleks problemstilling, man som læge sidder overfor.

»Som praktiserende læge inden for overenskomstens rammer har jeg fået stillet de samme ressourcer til rådighed af samfundet til at passe mine patienter i Grenaa, som jeg fik inde i Aarhus. Det er enormt skævt, fordi den praksis, jeg var en del af i Aarhus midtby, hovedsageligt bestod af børnefamilier, ressourcestærke mennesker og mange studerende, mens størstedelen af mine patienter herude på Norddjurs er behandlingskrævende og komplekse i en helt anden grad,« siger Jannik Falhof.

»Skal jeg give mine patienter i Grenaa en lige så god behandling, skal jeg derfor yde en større lægefaglig indsats uden, at honoreringen tilsvarende følger med. Det øger arbejdsbyrden, og set i det lys er det ikke så underligt, at lægemanglen synes størst i de udsatte områder,« siger Jannik Falhof.

Vil vi gøre noget ved lægemanglen i udkanten og uligheden i sundhed, er vi derfor, ifølge Jannik Falhof, nødt til at omfordele ressourcerne, så flere kræfter gives til patienterne med størst behov.

En kroniker er ikke bare en kroniker

For at understrege sin pointe fremhæver den 51-årige læge et eksempel fra den seneste overenskomst, der har øget arbejdsbyrden i klinikken i Grenaa.

I takt med at en større del af behandlingerne rykkes væk fra hospitalerne og tættere på borgeren, har almen praksis fået til opgave at påtage sig et større behandleransvar, når det kommer til landets mange kronikere.

Vi har fire sygeplejersker i vores praksis i Grenaa. I Aarhus midtby kunne vi nøjes med to. Men selv med dobbelt så mange sygeplejersker herude kan vi ikke følge med på

Jannik Falhof, praktiserende læge

Modellen er skruet sådan sammen, at lægerne ikke belønnes for antallet af konsultationer med patienten, men med et årligt kronikerhonorar.

»Idéen med forløbsydelser er som sådan god. At vi som samfund ikke honorerer lægen for antallet af kontakter med borgeren, men giver et samlet honorar for at passe patienten,« siger Jannik Falhof.

»Problemet er, at der er enorm stor forskel på den simple diabetespatient, der spiser sundt, passer sin sygdom og møder op til kontrol – en patient, vi har meget få af i Grenaa – og så eksempelvis den uuddannede kontanthjælpsmodtager, som alle dage har været overvægtig, ryger og meget sent i forløbet søger læge,« siger Jannik Falhof og fortæller, at de to patienttyper som udgangspunkt udløser det samme årlige kronikerhonorar.

Indtjeningen skåret i to

Men er det ikke netop den problematik, som overenskomsten adresserer med det differentierede basishonorar, som giver læger med særligt behandlingskrævende patienter en økonomisk kompensation?

»Muligvis. Men fra at jeg på en arbejdsuge på tre arbejdsdage inde i Aarhus lå et par hundrede tusinde kroner højere end den gennemsnitlige årsløn, tjener jeg i dag det halve af, hvad jeg gjorde dengang,« siger Jannik Falhof.

Lægeklinikken i Grenaa har en del praksispersonale ansat for at kunne håndtere patientgruppenFoto: Jesper Balleby

Han understreger dog, at formålet med at tage til Grenaa var at udfordre den måde, almen praksis har indrettet sig på og fokusere mere på de ubekymrede syge end de bekymrede raske. Derfor er klinikken i Grenaa nok heller ikke den mest profit optimerede i landet.

“Men det er da enormt tankevækkende, at når en af vores sygeplejersker bliver nødt til at bruge halvanden time på en tung patient, er det ren tilsætning – con amore,« siger Jannik Falhof.

»I den idéelle verden ville det være sådan, at når du tog dig af den tunge eller komplekse patient, skulle der følge nogle ordentlige ressourcer med. For det er jo i virkeligheden den patientgruppe, hvor det virkelig batter. Hvor vi som samfund får meget sundhed for pengene, fordi vi som læger kan regulere levetiden og forhindre genindlæggelser, hyppig kontakt med hjemmeplejen eller følgesygdomme,« siger Jannik Falhof.

Men hvad skal der så helt konkret til?

Jannik Falhof tænker et stykke tid, inden han svarer.

Det er da enormt tankevækkende, at når en af vores sygeplejersker bliver nødt til at bruge halvanden time på en tung patient, er det ren tilsætning – con amore

Jannik Falhof, praktiserende læge

»Jeg har brug for at kunne afsætte tid til de komplekse patienter, hvis jeg skal kunne give dem den rette behandling. Der er ganske enkelt brug for flere ressourcer til grundbemandingen i de praksis, hvor vi har en overvægt af tunge og komplekse patienter,« siger Jannik Falhof.

»Vi har fire sygeplejersker i vores praksis i Grenaa. I Aarhus midtby kunne vi nøjes med to. Men selv med dobbelt så mange sygeplejersker herude kan vi ikke følge med på.«

Umiddelbart skal man dog være meget varsom med at skrue på enkelte knapper i et – i forvejen – ikke særlig godt system, understreger Jannik Falhof.

»Men kunne vi få nogle af de penge, vi sparer samfundet for på sigt ved at tage os ordentligt af denne tunge patientgruppe, så kunne det være en løsning. Der er nogle rigtig gode ting ved, at vi praktiserende læger er højtlønnede på akkord. Kommer folk med en bekymring eller et symptom, kan vi lynhurtigt få det afklaret, lagt en plan og sendt dem videre. Men det stigende antal opgaver, vi får med multisyge og sårbare patienter er så omfattende, at der er brug for en ny struktur.«

Foreløbig skal Jannik Falhof dog ingen steder.

»Jeg vil bestemt ikke tilbage til storbyen. Det er meget sjovere at være læge herude.«

Kommentarer

  1. Mange tak for dit fine og beskrivende indlæg. Det samme problem har generet mig i over 1o år.
    Det er meget svær at give tilstrækkelig behandling til den komplekse pt med de midler der er afsat i vores nuværende overenskomst. Der burde være ydelser der svar til den nødvendige indsats.

    1. Kære Hans Christian. Tak for dit indlæg, der må være rigtig mange af de som sidder i “the deep end” som har den oplevelse. Og alle praktiserende læger kender det vist, i større eller mindre omfang. Jeg tror at vi skal fokusere mere på problemstillingen hvis vi skal få ændret noget. Mvh Jannik

  2. Kære Jannik. Enig, men det skal gælde alle komplekse patienter. Vi har også en del af dem i Aarhus. De fylder klart mindre i hverdagen, men den enkelte komplekse patient er lige så tidskrævende i byen. Jeg tror vi skal holde det fokus. Ellers bliver vi spillet ud mod hinanden.

    1. Kære Kristian. For mig handler det ikke om at fordele de midler der idag går til almen praksis på en anden måde – vi kan ikke spise af vores egen hale. Det handler om, at fordele sundhedsudgifterne og for den sags skyld udgifter til det sociale system så man bruger dem i højere grad der hvor man får mest sundhed for pengene – jeg ved det er en kæmpe opgave, men for mig at se må et eller andet gøres. Men det kræver politisk vilje at ville prioritere de svageste, og det er ikke lige frem det der præger lige nu – tvært imod har man pisket de svageste i årevis – og det giver ikke en mindre ulighed. Men hvis jeg som læge kunne se de komplekse og svageste som en glæde at arbejde med fremfor en byrde, ville vi nå langt. Og det gælder da uanset hvor de bor. Mvh Jannik

      1. Kan kun være enig i at almen praksis ikke skal spise sin egen hale. Dog har de senere år med tiltagende polarisering af demografien i Danmark i realiteten spist good-will, indtjening og arbejds-fleksibilitet i sårbare områder af landet. Så der er ikke mere hale at spise af i dele af landet.

  3. Hej Jannik,
    Hvis du har problemer med at få det til at løbe rundt, kunne det så være fordi du har for mange ansatte du skal supervisere og dermed ikke selv skaber så meget omsætning ? Eller er patienterne i Grenå bare meget tungere end alle andre steder?

    mvh Jens

    1. Jeg har lige set den tilknyttede artikel om dagsprogrammet og kan måske bedre forstå hvorfor det kniber lidt. Med lidt grov hovedregning kan man sige der mangler 10 patienter dagligt. Hvis artiklen beskriver en vanlig dag, så giver det alligevel i runde tal 10pt. x 200 dage x 200kr = 400.000kr.

      Men jeg er i øvrigt helt enig i at der skal skabes overenskomstmulighed for “den komplekse konsultation”. Vi er nutidens svar på hvad en intern mediciner var i gamle dage og der er mange ting der skal jungleres med hver dag. Det giver den magre og uddaterede 0101 ikke mulighed for.

  4. Hvad er en kompleks patient? Hvem bestemmer om en patient eller en konsultation er kompleks? Kan patienter være komplekse hvis de ikke får noget medicin? Hvad er gynger, og hvad er karruseller?
    Hvis man har slået større brød op end man kan bage, så må man vel selv omorganisere i stedet for at bruge sin mikrofon til at bede alle andre om det.

    1. ???? Du må være læge et meget specielt sted eller være meget dygtig hvis du ikke kan genkende problemstillingen ifht komplekse patienter

      1. Hej Jannik

        Jeg kan sagtens genkende problemet med komplekse patienter, sidder selv i i lægedækningstruet område. Men mit spørgsmål gælder såmænd fortsat, angående hvem og hvordan man skal definere en kompleks patient med henblik på et større honorar for disse.
        Og igen vil jeg tillade mig at konstatere at det at drive en forretning kan være svært, hvis man har tilladt sig flere udgifter end indtægter.

        PS. Jeg kom ved en fejl til at ramme ˋReportˋ knappen på dit indlæg. Det var altså ikke meningen, og lidt underligt der ikke propper en advarsel op.

  5. Det er svært at kommentere på andres business-case. I Grenå har de fået en pris for at køre en særlig praksisform, hvor der i udstrakt grad gøres brug af personale resurser og samtidig ændrer lægerollen.
    Det er den samme aftale man arbejder inden for, i Grenå og i storbyen.
    Når vi så hører at det ud over de gode sider ved praksisformen som tidligere er beskrevet også betyder udfordringer ved at få det til at hænge sammen økonomisk er det noget som man må notere sig, både i Grenå og alle andre steder.
    Jeg tænker at i et system som vores grundliggende skal overveje serviceniveauet. Jeg kan ikke helt gennemskue om I i Grenå er kommet til at øge serviceniveauet uhensigtsmæssigt, eller om andet gør udslaget?
    Vi arbejder – stadig – aftalebaseret. Hvis myndighederne vil have os til at løse de mange opgaver som hos mig ville betyde en betydelig vækst i service, skal der følge penge med. Ellers bliver der ingen serviceøgning. Punktum.
    Og hvis det er det som Jannick prøver at sige, er jeg enig.

    1. Hej Christian, jeg tror vi er helt enige, jeg tænker slet ikke at det er den enkelte praksis organisering dette handler om, men om vi fra samfundets side prioriterer de med størst behov, de multisyge, de socioøkonomiske svageste etc – dette kan vi simpelthen ikke løse i hver enkelt praksis hvor gerne vi end ville, det kræver en satsning = penge sat af til dette. Og det er jo penge der er vanvittigt godt givet ud hvis vi kunne forebygge bare nogle af de konsekvenser dette har for de pågældende borgere. Men det er en kæmpe diskussion, jeg prøver bare at sætte fokus på området set fra en udkantslæges vinkel. Mvh Jannik

      1. Hej Jannik.
        Jeg er ikke sikker på at kompleksiteten vokser med afstanden fra postnummer 8000 eller 8700, hvor jeg selv residerer. Måske vi kan udpege nogle enkelte postnumre med mildere former for helbredsmæssige udfordringer, men den virkelige udfordring disse år er at det sekundære sundhedsvæsen vælger at udflage opgaver til andre operatører, kommuner og AP. Jeg kan forestille mig årsager til dette, men det er i princippet uvedkommende. Som jeg skriver er det serviceløft som der lægges op til i vores butikker nødt til at være finansieret. Med den rette økonomiske indsprøjtning (ikke omfordeling mellem postnumre, overhovedet ikke) kan det godt lade sig gøre. Mvh Christian

  6. Det nuværende honorerings-system er ikke tilpasset til behandling af komplekse patienter. Det er ret nemt at vurdere, hvor mange ressourcer der skal anvendes ved undersøgelse for f.eks. halsbetændelse og cervixcytologi – typisk enkle velafgrænsende problemer. Dette i modsætning til den komplekse patient, hvor konsultationen kræver forberedelse med overblik og journalen, tidsforbruget er svært at estimere og opgaven bliver ofte ikke afsluttet, men kræver opfølgning, samarbejde med andre sundhedsfaglige m.v

  7. Det er også godt at der nu bliver sat fokus på at der er en stigende kompleksitet i de almen medicinske problemstillinger, og vi må håbe på forståelse hos modparten i OK21 forhandlingerne, at denne kompleksitet bør honoreres og tilføres ekstra midler.
    Hvorfor Jannik vælger at fremføre dette argument, ved at generalisere udfra en enkelt praksis han har haft i i Aarhus, og på den måde måske kommer til at beklikke sine kollegaer i Aarhus, finder jeg måske lidt unødvendigt, og håber jeg måske er en vinkling i artiklen som Jannik ikke selv har været inde over.
    Jannig lægger forslag om bedre honorering af den ekstra indsats de lægger i et helt særligt og måske meget omkostningstungt klinik setup, og forslag om at se på hvor mange penge denne ekstra indsats sparer i den sekundære sektor. Der er jo helt åbenlyst i artiklen, at en hovedårsag til at Jannik går 50% ned i “løn”, som han siger, nok mere er personaleomkostninger og den måde klinikken er organiseret på, mere end det er forskel i patientsammensætningen mellem Aarhus og Grenå. Såfremt det var 2 identiske klinikker i henholdsvis Aarhus og Grenå, så kunne man måske sammenligne på overskuddet i klinikken (AP læger får jo netop ikke løn), men det er jo på ingen måder tilfældet her.
    Jeg håber at kollegaerne i Grenå bruger sin erfaring og kontakt til forskningsmiljøerne, og arbejder konstruktivt ind i at vise hvor meget de sparer sekundærsektoren for, ved at lægge særlige ressourcer ind omkring de særligt sårbare patienterne, noget som jo i artiklen fremgår at de gør for egen regning. Viser deres forskning på dette område at der spares indlæggelser, spares ressourceforbrug i region og kommune, så er det helt oplagt at bruge sådanne tal i kommende overenskomstforhandlinger, så der kan tilføres ekstra økonomi til det særlige ekstra ressourceforbrug som bruges i sådan en klinikorganisering som vi ser i Grenå.

  8. Jeg sluttede 31/12 2018 som praktiserende læge i Gørlev, Kalundborg Kommune, Region Sjælland.
    Den beskrivelse, af sin arbejdsdag som Jannick Falhof giver, er helt i overensstemmelse , med min erfaring .
    Min hovedpointe er, at med vores manglende forståelse for og vilje til at udvikle en honorering, der tager hensyn til den belastning, som der er i den enkelte praksis har forstærket den skæve fordeling af speciallæger i almen medicin og dermed været med til at forstærke lægemanglen i de udsatte egne af landet. Som praktiserende læge i et lægedækningstruet område, må jeg erkende at jeg ikke en eneste gang har oplevet af at PLO C gjorde en reel indsats for at afhjælpe vores arbejdssituation. Det er svært for mig at måtte skrive denne erkendelse, da jeg selv har været en del af organisationens repræsentantskab i mange år, og derfor også er udtryk for egen manglende evne til at skabe forståelse blandt kollegaer, og måske også en for sen erkendelse af situationens alvor. Forud for et af de sidste repræsentantskabsmøder, jeg deltog i, gennemgik jeg repræsentanternes praksisadresser, og sammenholdt disse med de kommuner,, som i de enkelte regioners praksisplaner var beskrevet som lægedækningstruet. Ud af 50 repræsentanter, var der 2 med praksisaddresse i et lægedækningstruet område, begge fra region Sjælland og den ene var mig. Måske er dette en af forklaringerne på, at PLO -efter min vurdering- ikke har ydet nogen særlig indsats for at varetage de udsattes områders lægers interesser.
    Ved sidste OK forhandling blev en mindre del af basishonoraret-på regionernes foranledning- reserveret læger i udsatte områder. Nu ser vi at Regionernes topforhandler ønsker at videreudvikle denne honorering efter belastning. Ingen af disse forslag er kommet fra PLO s side, og jeg finder det beskæmmende, at måtte erkende, at min interesser som læge i et udsat område i højere grad varetages af modparten end af min egen organisation.
    Jeg kunne ønske, at PLO seriøst gik ind i kampen for at få almen praksis til at overleve den aktuelle lægemangel.
    Jeg er helt klar over, at der er aftalt et ikke ubetydeligt antal nye uddannelsesstillinger i almen praksis. Disse nye speciallæger vil være færdig til at gå i praksis om 8-10 år. Hvis der ikke inden da bliver lavet tiltag som ændrer arbejdsbyrden i almen praksis, vil sektoren i sin nuværende form ikke eksistere til den tid.
    Yderligere er der vel udsigt til at alle disse nye stillinger ikke kan blive besat, og at en alt for stor del af de speciallæger, som bliver færdig vil søge ansættelse i et andet speciale. Hvorfor gør PLO og DSM ikke en aktiv indsats for at trække alle de almen medicinere, som arbejder i andre specialer, tilbage til almen praksis.?

    Skal vi forsøge at mindske arbejdsbyrden i almen praksis og reservere vore kræfter til de vigtigste opgaver kan vi overveje flg:
    -honorering efter helbredsmæssige tyngde
    -antal tilmeldte ptt efter helbredsmæssig tyngde, dvs der vil blive praksis , hvor normtallet er 1200 og praksis med normtal på 2000, men arbejdsmængden vil blive den samme. De indikatorer, som er nødvendig for at kunne lave denne differentiering er til stede.
    Vi skal seriøst overveje ,om der er arbejdsopgaver, som kan løses på samme niveau og muligvis bedre end hos os.
    – skal vi fortsat lave 3 undersøgelser af alle gravide, eller kan jordmødre overtage 2 og 3? Hvor ofte oplever vi ikke at den gravide har været hos jordmoderen dagen før eller skal dagen efter, de har været hos os?
    -skal vi fortsat lave alle børneundersøgelser i almen praksis, når mange praksis alligevel lader deres sygeplejersker udføre dem? Kan man forestille sig at 2+3 og evt 4 års undersøgelelserne foregår i et samarbejde mellem sundhedsplejersker og børneinstitutioner, -pædagogerne er den personalegruppe, som er mest tid sammen med børnene og bedst kan spotte de børn, som ikke trives.
    -skal vi vedblive med at lave kørekortundersøgelser på raske 17-18 årige.?
    -skal vi vedblive med at lave attester til forsikringsselskaberne , attester som er tidkrævende og efter min vurdering ofte uden mening.?

    Eller skal vi reservere vores tid til at være læger, som primært tager sig af syge mennesker, ordinerer nødvendige undersøgeler , udredning og behandling?
    Som jeg indledte med er jeg gået på pension 1/1 2019, og nogen vil måske mene at jeg skal blande mig udenom.
    Den praksis, som jeg var medlem af i 22 år, er gået fra 5 til 4 til 3 læger, med den konsekvens at praksis har afmeldt i alt ca 2000 ptt, som nu er tilmeldt en Nordic Medicare Klinik , som regionen i dyre domme har indrettet 200 m fra vores praksis. Og uden at fornærme nogen, kan jeg vel sige at de ptt, som er flyttet, ikke er særlig glade for skiftet. Så derfor bliver udviklingen ikke ligegyldig , selv om jeg er holdt op som aktiv praktiserende læge.

    Mvh Helle Iversen, tidligere praktiserende læge i Gørlev

    1. Desuden kan en del samtaler flyttes til andre faggrupper – jf. Anette Randløvs artikel; “Derudover har jeg strammet meget op i forhold til feks. samtaleterapi. Det er spændende og det kan flytte patienter., men der er en øvre grænse for, hvor mange man kan tage hånd om, uden at det betyder, at alle andre grupper bliver nedprioriteret.” Yngre med arbejdsrelaterede problemer, kærestesorger, studievanskeligheder mv kan nok ofte hjælpes bedre og billigere af andre faggrupper. Det er en del af problemet at henvisning til psykolog med tilskud kræver et antal point i MDI – og nogle læger vælger endda at lade patienten udfylde MDI før konsultationen, hvilket kan indebære risiko for overdiagnosticering af depression. Det er ikke så sært hvis flere diagnosticeres og køen og ventetiden til psykolog vokser. Kunne man lade patienterne selv søge psykolog – på samme vilkår som man nu tænker patienterne selv kan søge fysioterapeut uden henvisning?

  9. Kære Helle Iversen.
    Noget skurrer i dit indlæg. Du priser omfordelingen af basishonoraret. Og som jeg læser det ærgrer det dig at forslaget ikke kommer fra PLO. Jeg er meget uenig. Basishonoraret er idag stagneret og for lille ift de udgifter som det er tiltænkt, at dække. At omfordele det er ikke attraktivt. Det er at fodre AP med sin egen hale, at tro at PLO skulle arbejde for det er ikke fornuftigt. Dernæst nævner du en række kerneydelser som du lader til at mene at AP skal undlade at løse til fordel for en ny monumental opgave bestående af komplekse forløb hos multimorbide syge, der er resultatet af udflagning af delopgaverne på sygehusene. Opgaver som stiller store krav til overblik og kompetencer som du ikke har vished for findes hverken hos os eller andre. Når det kommer til den aktuelle og nugældende honoreringsaftale stikker det helt af. Når sekundærvæsnet udflager, skal vi ikke nødvendigvis sige: den klarer vi! Vi kan også sige: overvej det lige en gang til! (Sådan lidt insisterende).
    Mvh Christian

Skriv kommentar