Klinisk diagnostisk tænkning er et overset og centralt element i lægegerningen og derfor bør der undervises i det allerede på lægeuddannelsen, mener de to læger Muhammad Sabbah (tv. ) og Simon Graff.Foto: Privat

Diagnostisk tænkning som fag på medicinstudiet er den manglende brik i puslespillet  Hvorfor er det forsat så svært at stille diagnoser? Der er brug for mere gennemgående og systematiserede tiltag, og det bør begynde allerede på lægeuddannelsen, skriver lægerne Muhammad Sabbah og Simon Graff.

Rollen som medicinsk ekspert er definerende for lægerollen, kort og godt.

Fejldiagnosticering er hyppig, men underrapporteret og forekommer i 10-15 pct. af alle patientforløb, hvor der sker fejlvurderinger

Medicinsk ekspertise er multifacetteret, og medicinstudiet er spækket med logbøger, der sikrer, at yngre læger kan skrive journaler, lægge behandlingsplaner og udføre diverse procedurer. Alle læger oplever en opadgående læringskurve igennem hele deres arbejdsliv.

Men et overset og centralt element er undervisning og træning i klinisk diagnostisk tænkning.

Fejldiagnosticering er hyppig, men underrapporteret og forekommer i 10-15 pct. af alle patientforløb, hvor der sker fejlvurderinger. Trods monumentale landvindinger i paraklinisk formåen og et dyrt og optimeret sundhedsvæsen har det været uændret de seneste 100 år.

Diagnostik er komplekst

Hvorfor er det forsat så svært at stille diagnoser?

En del af forklaringen er, at den diagnostiske proces i sin essens repræsenterer en kompleks kognitiv integration af myriader af information, behæftet med en irreducibel usikkerhed, sammen med det enkelte menneskes idiosynkrasier og heuristikker.

Seks årtiers forskning indenfor kognitiv psykologi i en klinisk kontekst har ledt til den såkaldte dual process theory, der er en deskriptiv model for lægens kognitive modus operandi i den diagnostiske proces.

Kort fortalt arbejder lægen ifølge teorien i to kognitive systemer: et hurtigt, intuitivt, og nær ubevidst system baseret på mønstergenkendelse (system 1). Og et andet langsommere, analytisk, mere objektivt bevidst system (system 2).

Hurtig og sårbar vs. grundig og langsom

Novicen arbejder hovedsageligt i system 2, men i takt med den kliniske erfaring og mønstergenkendelse øges, overgår vedkommende i tiltagende grad til en system 1 domineret tænkning. De to systemer er komplementære og nødvendige, et system er ikke bedre end dets modpart.

I USA, Canada og Storbritannien, har man dedikerede afdelinger for Clinical reasoning og Critical thinking med egne professorater

Arbejder man kun i system 1, vil man være hurtig og effektiv, men mere sårbar for fejldiagnoser forårsaget af kognitive bias og det generelle fravær af evidensbaseret stringens.

Omvendt, vil lægen, der udelukkende arbejder i system 2, være grundig, men urimeligt langsom og ineffektiv. Ganske uforeneligt med et allerede presset sundhedsvæsen.

Således er (læge)kunsten som diagnostiker forsætligt at kunne bevæge sig mellem de to systemer på de optimale tidspunkter i den diagnostiske proces.

Drejebog for god diagnostik

En forudsætning for at kunne gøre dette er:

1) Opmærksomhed på og refleksion over, hvordan man tænker som diagnostiker – metakognition

2) Viden om den diagnostiske proces, informationsindsamling, forståelse af sandsynligheder og tests samt hypotese og diagnose generering

3) Kendskab til de mindst 50 etablerede kognitive bias, som har direkte diagnostisk betydning i en klinisk kontekst.

I udlandet, dvs. USA, Canada og Storbritannien, har man dedikerede afdelinger for Clinical reasoning og Critical thinking med egne professorater på institutterne for medicinsk uddannelse.

Herhjemme er man stadig ved at tage de første skridt: Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) har dannet et nyt netværk for sundhedsfaglige med interesse for diagnosesikkerhed, herunder den diagnostiske proces.

Brug for flere tiltag

Men det er vores holdning, at der er brug for mere gennemgående og systematiserede tiltag.

1) De medicinske fakulteter skal sammensætte et regelret fag i klinisk diagnostisk tænkning, så begreberne og nomenklaturen bliver en del af vores fælles fagsprog som læger.

2) Kliniske forskere skal i samråd med kognitive psykologer udtænke veldesignede studier, der skal undersøge og forstå diagnostisk tænkning som f.eks. effekten af førsteprincipræssonement.

3) Patientforløb med diagnostiske fejl skal deles i klinikken og betragtes som vigtig kollektiv læring, og brugen af kendte evalueringsredskaber skal systematisere afklaringen af, hvilke diagnostiske bias der var afgørende for udfaldet. Uddannelsesansvarlige læger og dygtige klinikere bør etablere rum og muligheder (konferencetraditioner og diagnostisk feedback-kultur) for deling af velkalibrerede tankeprocesser til yngre såvel som ældre kolleger.

Vi håber, at dette indlæg kan være med til at skubbe den vigtige manglende brik frem i lyset.

Læs også:

17. maj 2023: Innovation bliver en fast del af medicinuddannelsen i København

Kommentarer

  1. Meget vigtigt emne, som vi forsøger at sætte særligt fokus på indenfor akutmedicinen, hvor det ofte kun er meget få af puslespilsbrikkerne vi kan nå at få samlet med den tilgængelige tid og ressourcer.

    Det er bl.a. noget vi har skrevet flere blogs om inde på akutmedicineren, samt omtalt i podcasts på RESUS-platformen:

    https://akutmedicineren.dk/category/resus/det-du-ikke-laerte-i-skolen/

    https://akutmedicineren.dk/category/non-technical-skills/probabalistisk-tankegang/

    https://akutmedicineren.dk/category/non-technical-skills/decision-making-theory/

    Desuden er vi meget glade for at have fået muligheden for at inkludere et indledende kapitel på netop dette emne i den kommende bog fra FaDL, “Akutmedicinske Cases”, som vi håber også vil kunne introducere medicinstuderende og KBU-læger til emnet: https://fadlforlag.dk/produkt/akutmedicinske-cases/

  2. Tak for vigtigt indlæg.
    Den diagnostiske proces – både kognitivt, som her beskrevet, men også i bredere sammenhænge som f.eks i fht til potentiel overdiagnostik og i fht ressourcebevidsthed undervejs i processen, er vigtig at forholde sig til for alle læger.
    Forudsætningerne for den diagnostiske proces er givetvis forskellige afhængig af, hvor man som læge arbejder. Som ovenfor nævnt i kommentaren har mam ofte få puslespilsbrikker i en akutafdeling; dette gælder også for os i almen praksis. Lægens bevidsthed om og forståelse og respekt for både egne og andre lægers forudsætninger er afgørende for både patienterne og samarbejdet.
    Som en del af den systematiske efteruddannelse for praktiserende læger findes et to-dages kursus om Den Diagnostiske Udfordring, som netop har fokus på en del af de udfordringer, som vi som læger står med i den kliniske hverdag.

Skriv kommentar