Alle er enige om, at et delmål med en kommende sundhedsreform er at aflaste sygehusene. Det skal bl.a. ske ved nådesløst at forfølge LEON-princippet, der siger, at indsatsen skal ske på lavest mulige effektive omsorgsniveau nær patientens hjem. Det handler om at få mest mulig sundhed for pengene.

Der er flere veje til, at almen praksis kan være med til at aflaste sygehusene. For det første skal de praktiserende læger igen gøres kapacitetsmæssigt sultne, så de gerne tager flere opgaver. Derfor er der behov for 5.000 praktiserende læger, så vi får bremset minusvæksten.

Det er naivt at tro, at man kan opnå denne ‘sult’ ved blot at øge personalet i praksisserne. Det, der er behov for, er tid til konsultationen, hvor egen læge og patient mødes.

Tiderne har ændret sig

Da jeg var ung læge i 1980’erne, var kapaciteten i primærsektoren relativt set langt bedre end nu, og vi og DSAM skrev ikke sjældent til sygehuset og foreslog, at denne eller hin patient eller patientkategori burde behandles i almen praksis. Vi havde tid og var fagligt sultne.

Lægemøder er nu ændret, så praktiserende læger drøfter, hvordan de på grund af arbejdspresset kan skubbe opgaver væk fra praksis og gerne tilbage til sygehusene.

I min ungdom var der også incitamenter, der understøttede, at vi udskrev de receptfornyelser, som patienten havde brug for, og bedre incitamenter for tidsbesparende telefonisk rådgivning. Disse incitamenter er fjernet.

Det bør være en del af LEON-princippet, at man skaber rammer, som sikrer, at egen læge har kapacitet til flere opgaver og er fagligt sulten og serviceminded med let adgang og korte ventetider.

For mange henvises

Lad os for det andet huske, at langt over 90 pct. af dem, som undersøges for sygdom, ikke er alvorligt syge. Og at de derfor bør blive i praksis og færdigbehandles der.

I dag er lægen alt for ofte tvunget til at henvise patienten til et sygehus for at finde de få syge blandt de mange ikke alvorligt syge. Samtidig er sygehusene tilbageholdende med henvisningsdæmpende service til praksis.

En sundhedsreform skal have massivt fokus på, hvordan vi styrker den nære og hurtigt tilgængelige service til den praktiserende læges undersøgelsesprogram, så praksis kan bevare udredningsansvaret, hvor det er muligt. Man bør afskaffe unødig visitation og dobbelt gatekeeping forud for undersøgelser.

Gentænk ambulante kontroller

For det tredje skal systemet med ambulante kontroller gentænkes. Langt de fleste patienter i ambulant kontrol er velbehandlede og velinformerede. Derfor skal så meget kontrol som muligt flyttes ud af ambulatorierne og tilbage til almen praksis.

Det fordrer igen korrekte incitamenter og let, smidig og hurtig adgang til specialhjælp, laboratorie- og billeddiagnostik, hvis lægen skønner, at der er behov for dette. Bureaukratiske og tunge retningslinjer må ikke, som det ofte sker nu, skubbe kontroller mod sygehusene.

Endelig skal man som det fjerde se på systemernes personaleforbrug. F.eks. er der kun i et fåtal af de konsultationer, der foregår i almen praksis, hjælpepersonale med i selve konsultationen.

I et ambulatorium er der næsten altid en læge og en sygeplejerske med ved hver konsultation. Vi ser også myriader af kvalitetskonsulenter og forløbskoordinatorer ofte langt fra patienten og uden overbevisende effekt.

Vi skal derfor fordomsfrit turde diskutere indsatsområder, og om processer og bureaukratiske arbejdsgange er for personalekrævende.

Hvilken vej skal vi?

Udfordringerne er ikke løst med ovennævnte reformer, som i øvrigt i høj grad er et spørgsmål om at ændre ’mindsettet’ i de kliniske og administrative ledelseslag. Vi skal også beslutte, hvilken vej vi vil med almen praksis.

For det første bør man knivskarpt holde fast i det oversete supermedikament – den faste ’egen læge’ i ’egen praksis’ med lang kontinuitet.

Talrige undersøgelser viser den store indlæggelsesforebyggende og sundhedsfremmende effekt af dette. Senest bekræftet af en stor norsk undersøgelse.

I den moderne primærsektor er der især behov for et godt klinisk centrum, hvor patienten kan mødes med ’sin læge’ i dialog om tolkning og håndtering af symptomer.

Lad mig også understrege, at mange opgaver i praksis naturligvis kan klares af sygeplejersker – især hvis patienten også her har ‘sin egen’ velkendte sygeplejerske i en lægeklinik med godt teamsamarbejde.

At en fast læge i sig selv er et stærkt medikament er vist endnu ikke gået op for alle besluttende administratorer og politikere.

Behovet er let adgang og tid

Et andet moderne udviklingsønske skal udfordres. Det er ønsket om mere, ofte dyr medikoteknik i almen praksis. Jeg er skeptisk, for det reelle behov er let adgang og tid mellem læge og patient.

Vi skal naturligvis have så store praksisser, at der er råd til god it, herunder telemedicin, god fysisk infrastruktur og passende personale. Det skal støttes. Eventuel ny teknik skal så vidt muligt være generelt implementerbar med høj kvalitet.

I den interesserede mesters hånd, dvs. i en særligt interesseret praksis, kan alt jo lade sig gøre, men hvilke tiltag kan generelt udbredes til at være anvendelige i alle lægeklinikker?

Da jeg var ung, var der lægehuse, der installerede røntgen til simple knogleundersøgelser. Men det slog aldrig an, for teknisk udstyr kræver efteruddannelse, løbende kvalitetstest, dyre opgraderinger etc. Kun få praksisser magtede det, og udviklingen gik efter min mening heldigvis i stå.

Frem for mere teknik i praksissen skal vi satse på høj undersøgelsesservice fra sygehuse og speciallæger. Det vil kunne tilgodese behovet for tid til samtalen med patienten og det kliniske skøn.

Det kan så suppleres med enkelte undersøgelser i egen klinik, men det er essentielt, at lægen også let skal kunne supplere med den hjælp, der kan ydes af det mere specialiserede væsen og dets udstyr.

En del kolleger vil være uenige i det synspunkt, med det er styret af den ofte oversete, men veldokumenterede betydning af den gode konsultation hos egen læge og generalistens kliniske kompetence i symptomtolkning.

Fire politiske delmål i en reform

Ovenstående bør omsættes i disse politiske mål og handleplaner:

1. Der er et massivt behov for flere praktiserende læger i sundhedsvæsenets frontlinje, så de bliver ’sultne’ efter at overtage opgaver, og således, at der er bedre tilgængelighed til almen praksis og mere tid til konsultationen – ikke mindst for kronisk syge borgere.
2. Der skal være let adgang til specialviden med støtte tæt på praksislægen og uvisiteret adgang til relevante undersøgelser og medicoteknik. Derfor er der behov for velfungerende klinikker, hvortil lægen let og uden ventetid kan henvise til simple undersøgelser, f.eks. billeddiagnostik, kikkertundersøgelser og laboratorieundersøgelser, og så skal der være smidig adgang til diagnostiske centre til de svære diagnostiske opgaver. Udviklingen med at sikre afklarende éngangsundersøgelser hos speciallæger og speciallægedækning i hele landet skal fremmes.
3. Der skal tages politiske initiativer, der styrker den fysiske og it-mæssige infrastruktur i almen praksis, så der er plads til det nødvendige personale, og således at optimal adgang til telemedicin både med patienter og med samarbejdspartnere kan sikres og understøttes med incitamenter.
4. Der skal sikres rimelig fysisk nærhed og smidig adgang til alle de beskrevne støttefunktioner. Fremtiden må vise, hvordan balancen bliver mellem sundhedshuse/nærhospitaler, praktiserende speciallæger og sygehusambulatorier.

Mange flere emner skal selvsagt med i en kommende sundhedsreform, men det ligger uden for denne kroniks formål at gå i dybden med dem.

Kort kan dog nævnes behovet for gentænkning af sygehusenes personaleforbrug, det socialmedicinske samarbejde med kommunerne, den målrettede indsats mod ulighed i sundhed, sanering af et demotiverende attest-tyranni, bedre rammer for egenomsorg og meget mere.

Endelig er alle muligheder i bedre forebyggelse heller ikke omtalt. Her er der et langsigtet potentiale, men alligevel er der grund til at advare. En sundhedsreform skal rette noget, der er behov for nu, ikke have fokus på en fjern fremtid.

Det forhindrer ikke, at der sideløbende med en sundhedsreform kan være behov for en forebyggelsesreform med langsigtet effekt.

Konklusionen er, at hvis sygehusene skal aflastes, fordrer det en stærk udvikling af almen praksis. Det gælder også for psykiatrien, for man overser ofte den betydelige indsats, almen praksis gør på dette område.