Prognosen for alvorligt syge prostatapatienter går mod lysere tider. Stadig flere uhelbredeligt syge patienter sprænger statistikken og er i live fem år efter diagnosetidspunktet, viser et nyt stort studie fra Copenhagen Prostate Cancer Center (CPC). De sidste 15 år er 5-års dødeligheden for gruppen således faldet fra 80 pct. til 55 pct. Det er »lidt af en game-changer«, lyder vurderingen fra læge og ph.d. Andreas Røder, der har været involveret i studiet.

»I mine øjne er det et kæmpestort resultat. Vi kan nu sige til danske mænd med metastaserende prostatakræft, at det går dem væsentlig bedre, end det gjorde for 15 år siden. Deres risiko for at dø de første fem år efter, at de har fået påvist spredning, er nedbragt markant,« siger han.

Langt de fleste mænd, som diagnosticeres med prostatakræft, har en god prognose og lever ofte 10-15 år uden symptomer. For de 10 pct. af mændene, der har spredning til knoglerne på diagnosetidspunktet (metastaser), ser prognosen imidlertid anderledes ud. Flere nye godkendte behandlinger har vist sig at forlænge overlevelsen for den udsatte gruppe, men der findes til stadighed ingen helbredende behandling. Indtil nu har prognosen lydt, at de fleste af denne type patienter ikke var i live fem år efter, at de havde fået stillet diagnosen.

Et ud af tre studier

Studiet af 5-års dødeligheden hos patienter med metastaser er et ud af tre studier, som indgår i læge Thomas Helgstrands ph.d.-afhandling. Studiet er for ganske nylig accepteret til offentliggørelse i det videnskabelige tidsskrift Cancer. Thomas Helg-strand understreger, at han i studiet specifikt har set  på 5-års dødeligheden blandt de mest syge patienter, som har spredning til knoglerne. Data er således ikke ‘blandet op’ med data fra den samlede gruppe patienter med prostatakræft i Danmark.

»Vi har de senere år fået langt bedre medicinsk behandling til netop denne gruppe patienter, hvilket uden tvivl har bidraget til den faldende dødelighed. Omvendt er disse behandlinger fortsat så nye, at mange af patienterne i studiet ikke har modtaget dem. Det giver os god grund til at være optimistiske for fremtiden, da 5-års dødeligheden med stor sandsynlighed vil falde endnu mere i årene, der kommer,« siger Thomas Helgstrand.

De behandlinger, Thomas Helgstrand refererer til, er f.eks. Zytiga (abirateron), Xtandi (enzalutamid), Xofigo (radium 223) og adjuverende Taxotere (docetaxel).

Danske data på USA-niveau

To kohorter af patienter har indgået i studiet. Dels en kohorte bestående af 426.266 patienter diagnosticeret med prostatakræft i perioden 1980-2011 i USA, dels en kohorte bestående af 47.024 danske patienter diagnosticeret med prostatakræft i perioden 1995-2011. Heraf havde henholdsvis 29.555 og 6.874 patienter spredning til knoglerne på diagnosetidspunktet. De amerikanske data er hentet fra SEER-databasen (Surveillance, Epidemiology & End Results), mens de danske data stammer fra det danske prostatakræftregister (DaPCaR). En sammenligning af data fra de to kohorter viser, at 5-års dødeligheden for patienter diagnosticeret med metastaserende prostatakræft i Danmark nu er den samme som i USA. Det er, ifølge Andreas Røder, et vigtigt resultat.

»Vi oplever ikke sjældent, at patienter med metastaserende prostatakræft spørger, om det vil være fordelagtigt for dem at tage til USA og blive behandlet. At vi nu kan fortælle dem, at deres chance for at være i live fem år efter, at de har fået stillet diagnosen, er lige så høj i Danmark som i USA, giver både dem og mig en stor tryghed,« siger han.

Fordelen ved mikrodissektion er, at vi har bedre chance for at identificere områder med sædceller

Foruden at undersøge 5-års dødelighed blandt patienter med metastaserende prostatakræft har Thomas Helgstrand i et andet studie set på, om den samme type patienter over tid får stillet deres diagnose på et tidligere tidspunkt i sygdomsprocessen. Jo tidligere patienternes diagnose stilles, des større er chancen for, at de kan behandles med et godt resultat til følge. Metastaserende prostatakræft udvikler sig imidlertid hurtigt, hvorfor ‘vinduet’ for at stille diagnosen er lille og muligheden for at fremrykke diagnosetidspunktet virker begrænset.

»I Danmark er der de seneste 15 år ikke sket noget med den overordnede dødelighed af prostatakræft. Der dør stadig ca. 1.100 mænd af prostatakræft årligt. Da hovedparten af de mænd, der dør, er dem, der er diagnosticeret med metastaserende sygdom, lød vores hypotese, at diagnosetidspunktet for de mest syge patienter sandsynligvis ikke var rykket frem,« siger Thomas Helgstrand.

Han fortsætter: »Imod forventning så vi, at det gennemsnitlige PSA-tal (koncentrationen af prostata-specifikt antigen i blodet, red.), patienternes alder og tumorudbredelsen på diagnosetidspunktet var faldet. Det indikerer, at mænd med metastaserende sygdom faktisk identificeres tidligere,« lyder det.

I hvilken udstrækning dette vil føre til bedre behandlingsresultater, er endnu ikke klart, men de amerikanske data kan, ifølge Thomas Helgstrand, tolkes som pegende i den retning.

Bagsiden af medaljen

I Danmark har antallet af patienter diagnosticeret med uhelbredelig sygdom været stabilt de seneste 15 år. Hvert år diagnosticeres ca. 4.500 nye tilfælde af prostatakræft, og heraf har ca. 10 pct. metastaserende – og dermed typisk uhelbredelig – sygdom, viser tal fra DaPCaR. I USA er antallet lidt lavere. Amerikanerne indførte PSA-måling i slutningen af 1980’erne, hvor Danmark først tog det diagnostiske værktøj i brug i midten af 1990’erne.

»Studierne peger på, at tidlig diagnostik og bedre behandling kan reducere dødeligheden blandt de uhelbredeligt syge prostatapatienter. Da vi i Danmark har været langsommere til at indføre tidlig diagnostik end i USA, formoder vi, at vi i de kommende år vil se et fald i antallet af mænd, der har spredt sygdom på diagnosetidspunktet – altså, at vi vil se den samme udvikling som i USA, bare fem-ti år forskudt,« forklarer Andreas Røder.

Om end det på baggrund af de nye studier forekommer nærliggende at anbefale en intensivering af tidlig opsporing af mænd med prostatakræft, er forskerne påpasselige med at komme med en sådan udmelding. For intensiveringen har en bagside: Jo mere intensivt prostatakræft forsøges opsporet og diagnosticeret, des større vil sandsynligheden for at finde kræft, som aldrig ville have udviklet sig til symptomatisk og livstruende sygdom, være. Det medfører en risiko for at give aggressive behandlinger med tilhørende bivirkninger og komplikationsrisiko til mænd, der ikke har brug for dem.

Prostatakræft er en meget hyppigt forekommende kræftform, og mange små og fredelige kræfttilfælde bliver aldrig diagnosticeret. Studier har vist, at mere end 50 pct. af alle mænd over 60 år har små kræftsvulster i prostata. Det er imidlertid kun tre pct. af disse mænd, som vil ende med at dø af prostatakræft.

»Den høje forekomst og den lave dødelighed stiller os i et svært dilemma: Skal vi diagnosticere og operere mænd, som måske aldrig udvikler livstruende kræft – med de bivirkninger og den psykologiske belastning, det har til følge? Eller skal vi undlade at tage vævsprøver på mænd, som kun har let forhøjet PSA – med risiko for at overse behandlingskrævende sygdom?,« spørger Andreas Røder.

Vi skal have fokus på gruppen af patienter med aggressiv og fremskreden sygdom

Der var én, der var to…

Peter Iversen, der er professor og stifter af CPC, har arbejdet med og forsket i prostatakræft i 40 år. Han forklarer, at der forud for indførelsen af PSA-testen blev registreret ca. 1.500 tilfælde af prostatakræft i Danmark om året.  Siden da er der sket en tredobling i incidensen. De fleste nytilkomne tilfælde er små, lokaliserede svulster, og den procentuelle andel af mænd med metastaser på diagnosetidspunktet er faldet markant. Det absolutte antal, der har metastaser ved diagnosen, har imidlertid ligget stabilt i hele perioden.

»I bestræbelserne på at reducere dødeligheden ved intenderet helbredende behandling af små, tidlige kræftsvulster har den tidlige diagnostik – drevet af PSA-målinger – gjort, at vi i dag diagnosticerer et stort antal mænd, hvis sygdom reelt ikke har klinisk betydning. Det er afgørende vigtigt, at vi bliver bedre til at skelne de mænd, der har brug for aggressiv diagnostik og behandling, fra dem, der er bedst tjent med ikke at få diagnosen,« siger Peter Iversen og tilføjer:

»Livet ændrer sig radikalt for mennesker, der får en kræftdiagnose – også selvom kræften vurderes som fredelig og uden behov for behandling. Det bedste scenarie er derfor at undgå overdiagnostik – ikke at tage vævsprøver, hvis sandsynligheden for behandlingskrævende kræft er lille.«

Hvis små og klinisk irrelevante svulster opdages, er det ifølge Peter Iversen vigtigt at undgå overbehandling. For selv om behandlingen er udviklet og forfinet, er hverken kirurgi eller stråler uden bivirkninger, lyder det. Det er især seksualiteten, vandladnings- og tarmfunktionen, der påvirkes efter behandlingen.

En mere aggressiv strategi

Der forskes aktuelt i at identificere biomarkører og genforandringer, som kan give lægerne bedre forudsætninger for tidligt at identificere mænd, der er i høj risiko for at udvikle metastaserende prostatakræft. Andreas Røder og Peter Iversen deltager i en international forskergruppe, som for nylig i tidsskriftet British Medical Journal har rapporteret om fund af en række genforandringer, der disponerer til aggressiv prostatakræft.

Mænd, der har disse forandringer, har tre gange større risiko for at få alvorlig prostatakræft sammenlignet med mænd, der ikke har dem. Genetiske variationer giver ikke svaret på alt, men det nye værktøj repræsenterer et fremskridt i form af en mere nøjagtig vurdering af sandsynligheder og risici, siger Andreas Røder.

»En af udfordringerne ved genetikken er, at det for os i og for sig ikke er interessant, om en mand får prostatakræft. Det er interessant, om han får aggressiv sygdom. Så den genetiske screening skal målrettes,« lyder det.

De livsforlængende medicinske behandlinger, som de seneste ti år er blevet introduceret til prostatakræftpatienter med fremskreden og metastaserende sygdom, har forbedret prognosen. For at forbedre behandlingsresultaterne yderligere er opgaven, ifølge Andreas Røder, at definere den optimale timing og rækkefølge af disse behandlinger – ligesom kombinationen af behandlingerne skal udforskes.

»Det handler om at flytte fokus lidt fra den store patientgruppe med fredelig sygdom og i stedet koncentrere sig om gruppen af patienter med aggressiv og fremskreden sygdom,« siger Andreas Røder.