I foråret fik en patient på Rigshospitalet bortopereret et raskt organ. Det skyldtes en fejl på hospitalets patologiafdeling, hvor en prøve fra organet blev forurenet af kræftvæv fra en anden patients prøve. Det bekræfter flere kilder over for Dagens Medicin. 

Selv om sådanne fejl – utilsigtede hændelser (UTH) – selvsagt er umulige at undgå på en højt specialiseret patologisk afdeling, der hvert år håndterer og analyserer tusindvis af prøver, havde afdelingens læger i november i år den klare oplevelse, at antallet af fejl på afdelingen var alt for højt. Situationen blev kun værre af, at en stor del af hændelserne tilsyneladende ikke blev registreret som utilsigtede hændelser. 

Via mails, som Dagens Medicin har kendskab til, forsøgte lægerne derfor at få klinikledelsen, bestående af daværende klinikchef Vera Timmermans og ledende bioanalytiker Christine Gundelach Rannes, til at agere. Klinikchefen lovede lægerne, at hun ville sætte problemet på dagsordenen til det næstkommende ledermøde for afdelingens ledere. Men da hun efter mødet fortsat ikke kunne redegøre klart for, hvordan UTH’erne skulle håndteres, delte lægerne via mail deres bekymring med centerchef Lene Ørnstrup Christensen ved Diagnostisk Center, som patologiafdelingen er en del af. 

Der sker utilsigtede hændelser på ugentlig basis. Der er tale om forbytninger, tilblandinger og væv som bliver væk undervejs. En væsentlig del af disse sager, hvoraf en del er meget alvorlige, bliver aktuelt ikke registreret som UTH’er.

Læger på patologiafdelingen på Rigshospitalet

Centerchef agerede ikke

Som optakt til et personalemøde 7. november, hvor centerchefen havde lovet at ville kommentere bekymringerne på betingelse af, at tillidsrepræsentanten ikke var til stede, sendte lægegruppen hende yderligere et brev, der mere indgående beskrev afdelingens problemer med utilsigtede hændelser.

»Der sker utilsigtede hændelser på ugentlig basis. Der er tale om forbytninger, tilblandinger og væv som bliver væk undervejs. En væsentlig del af disse sager, hvoraf en del er meget alvorlige, bliver aktuelt ikke registreret som UTH’er. Der er tale om UTH’er, som i nogle tilfælde er så alvorlige, at de fører til enten meget forsinket eller forkert behandling af patienten,« skriver lægerne i brevet til Lene Ørnstrup Christensen, som de bl.a. opfordrer til at genoplive afdelingens kvalitetsudvalg – et udvalg, der burde være garant for afdelingens kvalitetssikring, men som ikke har fungeret siden foråret 2019.

»Der findes for nuværende ikke et fungerende kvalitetsudvalg i afdelingen, som systematisk arbejder med at identificere årsager til fejl og sørge for at afdelingen som helhed lærer af fejlene. Er centerledelsen opmærksom på omfanget af de mange UTH’er? Hvem skal vi læger henvende os til med vores bekymring om de mange UTH’er, som man i dag ikke drager læring af? Hvornår er et problem alvorligt nok til, at der skal laves en kerneårsagsanalyse?« skriver lægerne, der oplevede, at centerlederen ikke forholdt sig til problemerne på mødet. 

Læs også: Klinikchef siger op, efter at læger ville udtrykke mistillid til hende

Centerchef Lene Ørnstrup Christensen mener, at hun har lyttet til lægerne.

»Centerledelsen har taget henvendelserne fra lægerne meget seriøst og arbejdet med forskellige løsningsmuligheder for at styrke den daglige ledelse af arbejdsgangene i klinikken. Kvalitetsudvalget er under genetablering som en del af handlingsplanen for afdelingen, og vi fortsætter arbejdet med at følge op på både arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser sammen med den konstituerede klinikchef,« siger Lene Ørnstrup Christensen.

Centerledelsen har taget henvendelserne fra lægerne meget seriøst og arbejdet med forskellige løsningsmuligheder

Lene Ørnstrup Christensen, centerchef

Biopsi forbyttet

Dagens Medicin har talt med læger, der gennem efteråret flere gange har været med til at forsøge at råbe centerledelsen op. De ønsker ikke at stå frem med navn af frygt for repressalier, mens har dog valgt anonymt at gøre offentligheden opmærksom på problemerne med håb om, at det kan få center- og hospitalsledelse til at iværksætte nogle tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden. 

Overfor Dagens Medicin nævner lægerne et par eksempler på, hvordan patientsikkerheden inden for det forgangne år er blevet kompromitteret på grund af UTH’er på afdelingen. Det første eksempel er den allerede nævnte sag, hvor en patient i foråret fik fjernet et raskt organ pga. tilblanding af væv fra en kræftsvulst i en udredningsbiopsi. 

Det andet eksempel drejer sig om en patient, der fik forbyttet sin raske biopsi fra et indre organ med én, der havde malign tumor i sig, hvilket resulterede i, at hospitalet måtte gentage biopsien. Da den første biopsi aldrig er blevet identificeret, er lægerne bange for, at svaret er givet til en forkert patient og at heller ikke patienten med den maligne tumor har fået at vide, at der var cancer i prøven – for de har ingen anelse om, hvilken patient, den maligne prøve kom fra.

Læs også: Arbejdspresset på Rigets patologiafdeling truer lægernes helbred

Mystisk mailadresse

Sådanne utilsigtede hændelser har personalet pligt til at indberette som UTH, hvilket på patologiafdelingen har været lettere sagt end gjort. For selvom Rigshospitalet på sin hjemmeside deler en vejledning i, hvordan UTH’ere skal indberettes, har klinikledelsen ifølge mails, som Dagens Medicin har set, gennem flere år bedt lægerne om at indrapportere UTH’erne til den lokale mailadresse rh-pa-uth@regionh.dk. Den mailadresse gik til medlemmerne af afdelingens kvalitetsudvalg, som på deres møder tog stilling til, hvilke af UTH’erne skulle indberettes centralt. Da indberetningen centralt lå på ganske få hænder, og da kvalietsudvalget kun har været aktivt i perioder, er der usikkerhed i lægegruppen, om det overhovedet har fundet sted. 

Dagens Medicin har spurgt risikomanager ved Rigshospitalets centrale kvalitetsenhed Mark Krasnik, om han kan be- eller afkræfte, at fejlene ved den patologiske afdeling hober sig op. Han bekræfter, at han har modtaget en separat liste over utilsigtede hændelser fra patologiafdelingen, som ansatte har været nervøse for ikke var blevet indberettet, men at han på grund af travlhed endnu ikke har haft mulighed for at kontrollere, om de alle er rapporteret i Styrelsen for Patientsikkerheds database. Han har dog kendskab til én alvorlig hændelse på afdelingen, som han kan se også er lagt ind i databasen. Denne hændelse er under behandling efter regionens retningslinjer for alvorlige hændelser, siger han.

»Rigshospitalet er et meget stort hospital, hvor et enkelt af dets centre fylder lige så meget som et hospital i provinsen. Der rapporteres næsten 4000 hændelser om året og databasens søgemodul er ikke særlig god,« siger han. 

Læs også: Patologien er mest trængt på Riget og Aarhus Universitetshospital

To systemer for fejl

Mark Krasnik pointerer, at det generelt ikke er muligt at vurdere patientsikkerheden ud fra rapporterede utilsigtede hændelser. For selv om samtlige utilsigtede hændelser ifølge loven skal rapporteres, finder dette reelt ikke altid sted i praksis, fordi der ikke altid er konsensus om, hvad der er en UTH’ere. 

»Der er dog ifølge loven ikke tvivl om, at det er den sundhedsperson der observerer eller er involveret i en utilsigtet hændelse, der skal rapportere den og det indenfor 14 dage,« siger Mark Krasnik.

Og det leder ham frem til den mailadresse, som klinikledelsen via mails har bedt medarbejderne om at rapportere UTH’er til uagtet Rigshospitalets officielle procedure. Efter lidt gravearbejde de seneste dage har Mark Krasnik fundet ud af, hvor den mailadresse fører hen.

»Det viser sig, at mailadressen slet ikke er beregnet til UTH’er, men til medarbejdernes rapportering af teknisk udstyr, der ikke fungerer efter hensigten. Disse hændelser håndteres i et helt andet system på hospitalet, der kører uafhængigt af den centrale kvalitetsenhed,« siger Mark Krasnik. 

Dette er generelt for laboratorier, at de har to systemer, hvor det ene er beregnet til UTH’er og rapporterer til Patientsikkerhedsdatabasen og altså omfatter hændelser, hvor patienten er involveret, mens det andet system kun opsamler indrapporterede fejl ved apparatur.

Da personalet på afdelingen er usikre på, hvordan UTH’er skal indberettes, er der aftalt et møde med de ansatte i klinikken i næste uge.

Mark Krasnik, risikomanager ved Rigshospitalets centrale kvalitetsenhed

Toppen af et isbjerg

Burde klinik- og centerledelse ikke opdage, hvis mails om tekniske fejl, havner i en lokal mailboks for andre typer af fejl og sørge for, at de bliver sendt det rigtige sted hen? 

»Jeg har ikke indblik den vej, de hændelser der er rapporteret fra patologiafdelingen, har været igennem. Jeg kan kun forholde mig til, hvad der kommer ind i patientsikkerhedsdatabasen fra patologisk afdeling, og der kommer rigeligt. Men jeg kan sige, at det er ærgerligt når medarbejderne bliver bedt om at indberette fejl via mere end ét system, da det skaber forvirring,« siger Mark Krasnik. 

Det vil altså sige, at du som risikomanager ikke kan sige noget om, hvorvidt der sker mange fejl på afdelingen eller ej? 

»Nej, det kan jeg ikke. Men jeg kan sige, at kvalitetsafdelingen hvad angår mængden af utilsigtede hændelser kun ser toppen af isbjerget. Det er derfor umuligt for mig at sige, at alle hændelser er endt i patientsikkerhedsdatabasen. Da personalet på afdelingen er usikre på, hvordan UTH’er skal indberettes, er der aftalt et møde med de ansatte i klinikken i næste uge, hvor hele grundlaget og principperne for behandlingen af utilsigtede hændelser vil blive gennemgået,« siger Mark Krasnik.

Sygehusdirektør Per Christiansen har tillid til, at centerleder Lene Ørnstrup Christensen har haft styr på, hvordan patologiafdelingen indberetter UTH’er. 

»Jeg har ikke kendskab til, om antallet af UTH’er er større end normalt på en patologiafdeling. Jeg går også ud fra, at UTH behandles, som de skal, og er der nogle alvorlige bliver der mig bekendt også iværksat kerneårsagsanalyser som der skal. Det, jeg har været involveret i, er at der er fulgt op på de henvendelser, der har været fra personalet om arbejdsmiljøproblemer,« siger Per Christiansen. 

Hospitalets presseenhed oplyser, at ledelsen af patologien nu har sendt medarbejderne en vejledning i, hvordan de fremadrettet skal håndtere UTH’er. Heraf fremgår det korrekte links til DPSD2 samt hvor det kan findes på hjemmesiden. De har desuden citeret Styrelsen for Patientsikkerheds beskrivelse af, hvad der forstås ved en utilsigtet hændelse.