Lungekræft: Stop og tænk – jeg undres og jeg anklager

Lungekræft: Stop og tænk – jeg undres og jeg anklager Personligt har jeg i hele min karriere ikke oplevet en så alvorlig forvaltningsmæssig skandale, skriver Frede Olesen.

Forvaltningsskandalen i Region Midtjylland omkring fyringen af overlæge Ulrich Fredberg i Silkeborg har åbenbaret meget væsentlige tolkningsmæssige og juridiske problemer omkring lungekræftpakken og måske om pakkekonceptet som sådan. Formålet med dette debatindlæg er at belyse dette.

Den nye lungekræftpakke fra 2018 var et væsentligt fremskridt. Den afskaffede røntgen af thorax som første undersøgelse, hvis egen læge ville henvise en patient til pakkeforløb, og den blev formuleret så bredt, at ingen afdeling længere kunne afvise en patient, som egen læge ønskede undersøgt i pakke, hvor første undersøgelse nu blev fuld CT med kontrast – oftest forudgået af blodprøve med måling af s-creatinin. Det var godt!

I pakken er der et sæt kriterier, hvor lægen ’bør overveje’ henvisning og et sæt kriterier, hvor han ’skal henvise’ (figur 1 og 2). 

’Bør overveje’ blev indført i erkendelse af, at lægen utroligt mange gange har lungecancer (LC) med i sine differentialdiagnostiske tanker – dvs. har stor eller lille mistanke om LC. 

Hvis LC er høj i det differentialdiagnostiske hierarki, skal afdelingen derfor ubetinget respektere lægens henvisning til pakke. Er der tvivl, er der også nedskrevet pligt til, at henviser og modtager konfererer.

Så langt – så godt, og ros for det!

Danske lungepakker – styrker og svagheder

Siden 2007 har det været fælles for alle kræftpakker, at man har forsøgt præcist at beskrive adgangen til pakker (mistanke/begrundet mistanke osv). Senere tilkom beskrivelse af pakken for de vanskeligt diagnosticerbare – altså pakken for udredning i diagnostisk center. 

Men – og det er væsentligt – ingen af pakkerne beskriver, hvordan egen læge kan reducere eller afkræfte en lille mistanke, som står et godt stykke nede på lægens differentialdiagnostiske liste.  

Altså de tusinder af gange hvor egen læge udreder en patient for en sikkerheds skyld i erkendelse af, at han ikke vil overse en cancer og i erkendelse af, at hans lille mistanke om cancer desværre kan vise sig at være sand. 

Præcise aftaler om håndteringen af denne residual, som udgør omkring en fjerdedel af alle nydiagnosticerede cancertilfælde eksisterer ikke – der er eksempelvis ikke beskrivelse af, om lægen må bruge lavdosisscanning (LDCT) i stedet for røntgen. 

Det er denne residual af de diagnosticerede cancerpatienter, som kunne håndteres lang bedre i Danmark, hvis vi havde gennemført intentionerne i Kræftplan 4 med tilhørende øget forskning i tidlig diagnostik. Det har Amalie Hauge og Sidsel Vinge beskrevet i et fremragende debatindlæg i Dagens Medicin. Det er væsentligt at huske, at mindst 25 pct. af alle cancerdiagnoser stilles ad denne af Hauge og Vinge beskrevne usikre og dårligt beskrevne residuale vej – for lungecancer er tallet større.

Eksempelvis anfører vejledningen for udredning af KOL, at patienter skal have taget røntgen af thorax, men alle ved, at lungecancer er en vigtig differentialdiagnose, når patienter kommer med KOL, eller når KOL tager et atypisk forløb. I disse tilfælde må lægen skønne (’bør overveje’), om han vil følge KOL-vejledningen (røntgen) eller sende patienter i lungepakke (fuld CT). Det samme gælder for snesevis af andre udredninger, hvor både anbefalingen af røntgen og tanken om LC som differentialdiagnose indgår i tilrådede undersøgelses algoritmer (fx dyb venetrombose, nyopstået atrieflimren etc. etc.)

Der er ingen eksisterende vejledninger, der siger, om en radiologisk afdeling skal eller må bruge røntgen af thorax eller LDCT til denne residuale patientgruppe. Røntgen finder højst 70 pct. af små tumorer, LDCT ca. 90 pct. Silkeborg bruger så vidt muligt konsekvent LDCT, hvis LC er en mulig diff. diagnose, og patienten ikke af egen læge skønnes at opfylde pakkekriterier – de fleste andre afdelinger bruger røntgen. Der tages årligt 400-500.000 røntgenthorax i Danmark, og radiologer skønner at LC, hos patienter over 40 år er med i overvejelser i 70-75 pct. af alle undersøgelser. Nogle afdelinger har radiografvisitation til disse undersøgelser, andre lægevisitation. Til dette er der heller ikke krav eller beskrivelser.

Skandalen i Midt

Men nu opstår så problemet, som skaber Silkeborgskandalen.

Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) fastslår, og får også Sundhedsstyrelsen til at fastslå, at mistanke om lungekræft ikke kan gradbøjes. ’Enten har man mistanke eller også har man ikke’, lyder det fra DLCG. 

Dette står ingen steder i den autoriserede lungepakke, og er ikke vedtaget i arbejdsgruppen, som lavede pakken. På forespørgsel fra forvaltningen i Midt af 20. februar (forvaltningen modtager uden om ledelsen på Silkeborg Sygehus seks dage senere et bekymringsbrev fra en nyansat overlæge om, at han ikke mener DLCG’s vejledning overholdes) svarer Sundhedsstyrelsen 28. februar og præciserer efter råd fra DLCG to ting 

1: mistanke kan ikke gradbøjes 

2: enhver pt., hvor der er mistanke, skal enten følge lungepakkevejen eller henvises til et diagnostisk center. (Fig 3) Der er ingen omtale af de mange diagnostiske forløb, som den praktiserende læge selv afslutter – typisk fordi mistanken frafaldes.

Trods opfordring fra den fyrede overlæge og andre bremser ingen i Midt op og spørger, hvordan dette stemmer med den originale lungepakke, og ingen gennemskuer (vil gennemskue?), at intet sygehus i Danmark lever op til de to betingelser, og hvis praktiserende læger skal leve op til de to betingelser, skal de straks ophøre med at anvende røntgenthorax, hvor LC måtte være med i lægens overvejelser – sagt eller tænkt – stor eller lille mistanke.

Ingen bremser op og spørger, hvordan læger retsmedicinsk er stillet, hvis de efter moden ’bør overveje’-tænkning henviser en patient til røntgen (fig.1). Styrelsen for Patientsikkerhed, som har sanktioneret den skandaløse sag i Silkeborg, må forventes at være klar til at dømme lægen. 

Ingen spørger, hvordan en visiterende radiograf eller visiterende radiolog er stillet retsmedicinsk, hvis de accepterer en henvisning til røntgen, når lægen eksempelvis skriver, at »lungecancer skal udelukkes« eller i tilfælde, hvor visitator implicit af henvisningen kan se, at den henvisende læge tænker dette.

Man har nu opbygget en sag med »brist i patientsikkerhed«, og 625 henvisninger til billeddiagnostik i form af LDCT skal genvurderes, og det beder man en lungelæge og en radiolog om. Uheldigvis er de så uenige om genvisiteringen, at man næste lige så godt kunne have trukket lod om, hvorvidt patienten skulle genundersøges. (Kappa-analyse af interobservatørvariationen var 0,04 – meget tæt på tilfældig fordeling)

Ubehagelige og ubesvarede spørgsmål

Tilbage står:

1: I lungepakken står klart, at henvisende læge ’bør overveje’. Hvordan blev den sætning til ’mistanke kan ikke gradbøjes’?

2: Hvordan kunne dette uautoriserede ’mistanke kan ikke gradbøjes’ og i praksis uigennemførlige stramning af den autoriserede lungepakke opstå? Ingen sygehuse i DK kan opfylde den skærpede tolkning.

3: Hvorfor sagde man ikke ’stop og tænk – her er noget vi skal til bunds i’, da man så den umulige konsekvens? Advarslerne var mange – bl.a. fra den fyrede overlæge – han blev kaldt illoyal, og denne ’illoyalitet’ var en del af fyringsgrundlaget. Jeg gjorde høfligt opmærksom på problemet medio marts – jeg kunne ikke fyres, men blev ignoreret. Patienter tabte.

4: Hvorfor reagerede ingen i forvaltningen i Viborg, da man på dette falske grundlag rejste en patientsikkerhedssag. Hvorfor spillede Styrelsen for Patientsikkerhed ukritisk med?

5: Skulle man ikke, hvis nogen skulle genindkaldes, drøfte ’bør overveje’- sætningen med henvisende læge? Hvilke overvejelser havde han? (Jeg har til nu kun offentligt set én beskrivelse af en genindkaldt – det fremgår tydeligt af sagsbeskrivelsen, at denne pt. havde en dygtig læge, Region Midt mente det modsatte og genindkaldte patienten.)

6: Hvorfor fortsatte man en genindkaldelsesproces og en meget højt artikuleret omtale af et ’patientsikkerhedsproblem’, da det – baseret på kappa-analyser af interobservatørvariation – stod klart, at de to læger der skulle afgøre, hvilke patienter der skulle genindkaldes næsten ikke var mere enige, end hvad der kunne opnås ved lodtrækning. Her kan man uden at fornærme nogen tale om ledelsesmæssig amatørisme af værste slags.

7: Hvilken rolle har Styrelsen for Patientsikkerhed i denne sag? Hvordan kontrollerer man i styrelsen validiteten af en anmeldelse, når man fra en regionsledelse modtager en påstand om fejlvisiteringer og ’brist i patientsikkerhed’? Hvorfor tilråder man i styrelsen først ’kontakt til henvisende læge’ for senere at acceptere, at Midt vil skrive direkte til de ’lodtrækningsudtrukne’ pt? Da den fyrede overlæge henvender sig til en medarbejder i Styrelsen for at gøre opmærksom på de dybe faglige problemer (noget bl.a. jeg som medlem af advisory board anbefalede), reagerede styrelsen ved at anmelde det til forvaltningen i Midt, og denne ’illoyalitet’ indgik i fyringsgrundlaget. Hvordan skal man så gøre opmærksom på et fagligt problem?

8: Har STPS godkendt informationsniveauet i de breve, der er sendt til pt? Efter mit skøn er det breve med så mangelfuld patientinformation, at det ikke burde kunne forekomme i Danmark.

9: Hvordan skal praktiserende læger manøvrere i kriterier for henvisning til kræftpakke, når der i pakken står et ’bør overveje’, medens et specialselskab, DLCG, tilråder og får opbakning til ’at mistanke kan ikke gradbøjes’?

10: Hvordan er den fremtidige retsmedicinske status for visitatorer og henvisende læger, hvis de fortsat accepterer rtg., når LC er en relevant differentialdiagnose – altså når der er mindste mistanke?

De folkevalgte

Personligt har jeg i hele min karriere ikke oplevet en så alvorlig forvaltningsmæssig skandale. Vi er vel mange, der altid har set vore folkevalgte råd som den samvittighed, der skulle sige ’stop og tænk’, hvis noget forekom besynderligt i en forvaltning. Det skete trods opfordringer ikke i Midt. Er vi blevet svigtet af vore folkevalgtes flertal – som ’nu vil se fremad’? Er det korrekt bare ’at se fremad’, hvis noget i fortiden trænger alvorligt til belysning og sanering? Er en nødvendig sanering ikke forudsætningen for at se fremad med ro i sindet?  

Indtil de beskrevne faglige uklarheder er afklaret, skal rådet til mine praktiserende kolleger være krystalklart. ’Hvis du vil være retsmedicinsk på sikker grund, skal du altid henvise til fuld CT med kontrast, hvis LC indgår som differentialdiagnose (husk ’mistanke kan ikke gradbøjes’), og rtg. thorax eller LDCT må ikke bruges’.

Jeg er ikke sikker på, at det er i patientens interesse – den interesse, som vore folkevalgte skal beskytte. Data fra Silkeborg tyder på, at det er i patientens interesse at rtg. erstattes med LDCT, og det stemmer med international litteratur. Vi mangler forskningsmæssig belysning af, om det er bedre at bruge fuld CT end LDCT i tilfælde, hvor vi før brugte rtg. Det vil kræve et stort multicenterstudie.

I Silkeborg klarede de udskiftning af rtg. med LDCT uden tilførsel af ekstra resurser. Udskiftning af rtg. med fuld CT med kontrast, hvor LC er en differential diagnose, vil kræve ca 2000 flere CT-scan med kontrast per dag i DK, og det skal være med overholdelse af udredningsgaranti. Har vi kapacitet, penge og mandskab til dette? Kære folkevalgte – var det målet?

Eller skulle vi sige ’stop og tænk’?

Figur 1:

Kriterier, hvor egen læge ’bør overveje’ henvisning til pakke ifølge Sundhedsstyrelsens kræftpakke 2018

 

 

 

 

 

 

Figur 2: Kriterier, hvor egen læge ’skal’ henvise til pakke ifølge Sundhedsstyrelsens kræftpakke 2018

 

 

 

Figur 3: Konklusionen i Sundhedsstyrelsen svar til Region Midt 28.2.2020 – uddrag af svaret:

Kommentarer

  1. Tak til Frede Olesen for et indlæg af sjælden høj kvalitet både hvad angår både det faglige og det ledelsesmæssige aspekt. Det burde give anledning til eftertanke i det administrative apparat. Spørgsmålet er om det gør det? Sagen er at afskedigelsen af Ulrich Fredberg aldrig har været fagligt begrundet, men politisk betinget.

  2. Kære Frede
    Tak for dette indlæg.
    Og tak for rådet til de praktiserende læger, men desværre med risiko for omkostninger for vores patienter, som måske nu skal igennem en mere risikofyldt undersøgelse end nødvendigt.

  3. Tak til Frede Olesen for at løfte stemmen og have modet til at kalde fyringen af overlæge Ulrich Fredberg og det bagvedliggende forløb “en alvorlig forvaltningsmæssig skandale” – heldigt for Frede, at han ikke kan fyres af ledelsen i Region Midt. Fyringen af Ulrich Fredberg minder om May Olofsson sagen, hvor hospitalsdirektør Torben Ø Pederen fyrede og bortviste lederen af Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital, May Olofsson, fordi hun fremførte faglige og saglige argumenter mod en voldsom nedskæring af Familieambulatoriets budget, som i parentes bemærket for en stor dels vedkommende var satspuljemidler bevilget af Folketinget. Trods massive protester lykkedes det “systemet” at lukke sagen som en personalesag grundet samarbejdsvanskeligheder. Den sædvanlige djøf metode, når man vil af med en medarbejder, som ikke uden kamp vil acceptere urimelige forringelser for patienterne. Vi er mange, der som Frede Olesen “undres og anklager” systemet for deres måde at behandle deres ledende læger på. Og sørgeligt. at djøfferne kan få lægerne på direktionsgangen til at fungere som villige “lejesvende” i den slags sager.

  4. Tak til min gode kollega Frede, for et særdeles klart, multifaceteret, indlæg om vigtige , men også komplicerede
    forhold, et indlæg der er præget af relevant undren, og ikke mindst også af en klar indsigt og en fornuft , der er en stigende mangelvare i vort væsen .
    Det er i krydsfeltet mellem det sundshedsfaglige og det ledelsesfaglige , problemerne opstår .
    Der er gennem de senere år stigende eksempler herpå.
    Den aktuelle sag anskueliggør problemstillingen alt for godt.
    Det faglige univers er stort og der er ofte lang afstand mellem den planet hvor livet foregår mellem lægen og de
    der søger dennes råd og vejledning , og den /de planeter
    der har til opgave at udstede dekreter og vejledninger.
    Afstanden er nogen gange omvendt proportional med den sunde fornuft.
    Det er i krydsfeltet mellem fag /ledelse problemerne opstår . Hvis der er ubalance i forholdet , mindskes tilliden
    og motivationen , og resultaterne af den faglige indsats
    forringes .
    Jeg mener , det er en relevant tanke, at se på hvordan ledelsen i regionernes sundhedsvæsen er skuet sammen.
    Den såkalte Koncernledelse ( det lyder næsten som et multinationalt aktieselskab ) består udelukkende af
    ledelse på DJØF niveau. Dette i modsætning til ledelse på
    regionens sygehuse, der ledes af triumvirat , der omfatter såvel DJØF som det sundhedsfaglige niveau .
    Jeg mener en sådan lignende koncernledelse ,vil give denne betydelig større mulighed for at finde en melodi ,
    i krydsfeltet fag/ledelse, der får så mange til at synge med,
    at det vil lyde som et imponerende og smukt kor.
    Det forudsætter både god melodi og direktion , så kommer
    alle med ..

  5. OM JURA OG KLINISKE RETNINGSLINIER;

    Kære praktiserende læger i det midtjysk,
    SST kom udgav i 2017 en “Nationale Kliniske Retningslinjer – med relevans for almen praksis”, hvor følgende står at læse vedr. juridisk bindende forordning:

    Citat:
    “Ansvarsfraskrivelse
    Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn med inddragelse af relevant sagkundskab. Nationale kliniske retningslinjer kan bruges af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og god klinisk sundhedsfaglig ydelse i specifikke situationer. De nationale kliniske retningslinjer er offentligt tilgængelige, og patienter kan også orientere sig i retningslinjerne. Nationale
    kliniske retningslinjer klassificeres som faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde kan en behandlingsmetode med lavere evidensstyrke være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation”, citat slut”

    Ergo, vil jeg mene man kan fortsætte hidtidig praksis for visitation(hvis LDCT fortsat eksisterer?), men samtidigt defensivt notere at pt. er informeret om afvigelser fra den kliniske retningslinie og journalføre tilsvarende.
    Ad pakke forløb for f.eks. malignt melanom(MM), er indikation for SNbiopsi i vores broderland Sverige en MM tykkelse på 1.0 mm, i DK 0.8 mm. m.a.o. hvis juraen diktere da må den svenske tilgang være en “ulovligt praksis” i Danmark – det giver da ingen mening

    Jura er en ting, klinisk retningslinjer er en anden ting.

Skriv kommentar