Hjertelæge: Hvor er patienterne blevet af?

Hjertelæge: Hvor er patienterne blevet af? Landets hjertelæger har set betydeligt færre patienter under coronaepidemien end sædvanligt. En oplysningskampagne skal nu minde borgerne om, at de ikke må ignorere tegn på hjertesygdom af hensyn til coronabekæmpelsen. Til hospitaler, der henviser patienter til videre udredning, lyder budskabet: personalised medicine.

I ugerne efter, at bekæmpelse af COVID-19 forårsagede en nærmest total omlægning af det danske sundhedsvæsen, fik hospitalernes hjerteafdelinger 20-30 pct. færre patienter end samme periode sidste år både til forskellige undersøgelser og til operationer som f.eks. ballonudvidelse. Siden er tallet steget en kende igen, men ligger stadig under det forventede.

Det viser en opgørelse som RKKP (Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram) har lavet i samarbejde med Vestdansk Hjertedatabase og Dansk Hjerteregister.

Udviklingen bekymrer Jens Flensted Lassen, der ud over at være invasiv kardiolog og specialeansvarlig overlæge samt sektionsleder på Kardiologisk Laboratorium, Hjertemedicinsk Afdeling på Odense Universitetshospital, også er formand for Dansk Hjerteregister.

For ingen ved hvorfor. Er det patienterne selv, der undlader at tage kontakt? Henviser sygehusene for lidt eller for sent til f.eks. ballonoperationer? Eller noget helt tredje?

Han tror ikke på, at danskerne pludselig mirakuløst er sluppet fri af deres største dræber: hjertekarsygdomme.

»Jeg tror, det er usandsynligt, at denne sygdom pludselig ændrer sig. Jeg tænker, at det er patienterne, der ikke henvender sig så meget,« siger han.

Så parterne bag opgørelsen har de seneste uger via medierne kraftigt opfordret befolkningen til ikke at holde sig tilbage ved symptomer på hjertesygdom, imens de følger udviklingen tæt.

»Grundene er mange, men hovedårsagen er sandsynligvis COVID-19 indsatsen,« siger Jens Flensted Lassen.

Den spiller en indlysende rolle, alene fordi en række patienter har fået udsat elektive indgreb af hensyn til netop coronabekæmpelsen. Men han frygter også, at nogle borgere afstår fra at reagere på akutte symptomer på hjertesygdom. Måske af frygt for selv at blive smittet, hvis de kontakter læge eller 112. Måske fordi de ikke ønsker at belaste et sundhedsvæsen, der p.t. fokuserer intenst på COVID-19. Uanset årsagen er virkningen ikke heldig.

Sundhedsvæsenet vil gerne gøre sig klar til en epidemi, men kommer så til at skubbe en anden type patienter væk.

»Sundhedsvæsenet vil gerne gøre sig klar til en epidemi, men kommer så til at skubbe en anden type patienter væk. Det har aldrig været intentionen, men vi kan vise, at der er et mønster. Så derfor kom vi med udmeldingen: husk nu at ringe 112 ved brystsmerter, og kontakt egen læge eller systemet ved andre symptomer på hjertesygdom,« siger han.

Passer teorien, er der tale om det, militæret kalder collateral damage – utilsigtede effekter af en intervention. Men i Jens Flensted Lassens optik er der ikke grund til at kritisere den danske COVID-19 indsats. For collateral damage er nærmest umulig at undgå.

»Det er lidt ligesom vitsen om de to mænd, der konkurrerer om, hvem der kan læne sig længst ud ad et vindue, og pludselig vinder den ene. Du kan ikke vinde uden samtidig at tabe. Det er et forbandet dilemma og en påmindelse om, at vi skal oplyse differentieret, når vi lukker et samfund”, siger han.

Ellers risikerer befolkningens omhyggeligt opbyggede viden om, hvordan man bør reagere på bestemte symptomer – i dette tilfælde brystsmerter – at stå mindre skarpt.

»Nu får borgerne at vide, at man skal blive hjemme ved lette COVID-19 symptomer som f.eks. muskelømhed og forpustethed. Men smerter i venstre arm og hals samt dyspnø (vejrtrækningsproblemer, red.) kan også være tegn på hjertesygdom. Hvis man så i forvejen er lidt vrangvillig, så falder det måske nemt at sige, at nej, jeg venter. Det er virkelig ærgerligt, for det har taget mange år at opbygge befolkningens viden om, hvordan man skal opføre sig ved brystsmerter.«

De blå, de orange og de grå

Tallene i rapporten opererer med tre patientgrupper: de blå, som er de alvorligst syge; de orange med de lidt mindre presserende problemstillinger; og endelig de grå, som er de patienter, der har fået udskudt planlagte indgreb.

Graferne viser statistikken for PCI-indgreb – ballonbehandling – og her kan konsekvenserne blive særdeles alvorlige, især for de to første kategorier af patienter.

»Den blå kurve repræsenterer de store blodpropper, hvor patienten typisk får diagnosen allerede i ambulancen og skal have foretaget ballonbehandling så hurtigt som muligt og helst inden for en til to timer efter, at brystsmerterne opstod. Det er det, man kan dø af, og det er her, den store risiko ligger. Det tal er faldet med 20 pct. fra marts året før,« siger han.

»Det er voldsomt.«

Hvor risikabelt er det?

»Patienterne kan risikere f.eks. svært hjertesvigt, vand i lungerne eller kardiogent chok. Eller de får hjertestop og kommer ind enten døde eller genoplivede efter et hjertestop.«

Hvad med de orange patienter – dem med lidt mindre alvorlige hjerteproblemer?

»Det er dem med det, vi kalder de små blodpropper (non-STEMI, red.) De kommer ind på nærmeste sygehus, får blodfortyndende behandling og henvises til diagnostik og evt. efterfølgende ballonbehandling inden for 24-48 timer. Den kurve kan falde af to grunde: dels hvis folk slet ikke henvender sig ved brystsmerter, og dels hvis lægerne på sygehuset vurderer, at tilstanden er gået i ro og kan behandles med medicin, hvorfor de for ikke at belaste systemet med invasive undersøgelser på nuværende tidspunkt behandler patienterne medicinsk og rehabiliterende og sender dem hjem.«

Hvad risikerer de patienter?

»Her er risikoen ikke så stor som for de blå. Men jeg kan faktisk ikke sige, at der er større risiko ved medicinsk behandling frem for invasiv undersøgelse. Det debatteres videnskabeligt i hele verden. Det er fordi, der er forskellige grader af sygdom. Nogle patienter vil have gavn af hurtig undersøgelse og nogle ikke, men hvor cuttet går, er der ikke enighed om. Men der er selvfølgelig en risiko for, at patienternes tilstand bliver værre, og at de lider lidt for stor skade på hjertet.«

Så hvad bør læger på henvisende hospitaler gøre lige nu?

»Man kan med god ret sige, at vi venter lidt med at henvise på grund af COVID-19 situationen. Men vi ved ikke, om vi strammer den lidt for meget. Så vi siger til de henvisende hospitaler, at hvis patienten stadig har ondt i brystet eller har brug for smertestillende medicin, så vil vi gerne have dem henvist alligevel. Hvis patientens symptomer holder sig helt i ro, så taler det for at vente. Det er et skøn – en form for personalised medicine, hvor man fokuserer på den enkelte person.«

Den sidste kategori – patienterne, der udgør den grå kurve – er de mindre udsatte?

»Det er patienterne i det elektive program – der hvor vi har planlagt ting – det kan f.eks. være ambulatorieundersøgelser af patienter, der bliver henvist til diagnostik på mistanke om hjertesygdom. Det blev lukket voldsomt ned i begyndelsen af marts. Den slags ambulatoriske og rutinemæssige kontroller af hjertesygdomme udskød vi i op til fire-fem måneder.«

Følger I med i, hvordan det går dem?

»Vi har ikke bare ladet dem forsvinde ud i det blå. Vi ringer dem op og får sygehistorien over telefon. Nogle patienter har fået et PRO (patient reported outcomes) skema med hjem, som vi har bedt dem udfylde. De får også en ny tid og er selvfølgelig informeret om at kontakte hospitalet eller egen læge, hvis de oplever en forværring af tilstanden i ventetiden.«

Normalt er Dansk Hjerteregister en støvet organisation, der udgiver en årsrapport. Men her har vi på to dage kunnet levere en rapport.

Registre viser deres værdi

Dansk Hjerteregister og RKKP følger udviklingen uge for uge, og de allerseneste meldinger tyder på, at flere igen ringer 112 og kontakter sundhedsvæsenet. Det kunne tyde på, at oplysningskampagnen virker. Men der er fortsat færre patienter end samme tid sidste år.

Statistikken blev sat i værk, da både Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet og lægeverdenen selv opdagede, at der kom færre patienter – bl.a. i almen praksis. Da opfordringen kom til kardiologerne om at få noget viden på bordet, gik det stærkt.

Arbejdet med tal og statistikker er selvsagt ikke fremmed for formanden for en database. Men tempoet er.

»Normalt er Dansk Hjerteregister en støvet organisation, der udgiver en årsrapport. Men her har vi på to dage kunnet levere en rapport. Det er en ny måde at arbejde på for os. Det viser klart, hvor vigtige kvalitetsregistrene er, og hvor værdifuldt det er at have en uvildig organisation som RKKP til at følge kvaliteten af behandlingen i sundhedsvæsenet. Det har været et skoleeksempel på, hvor afgørende det et at have sådan et beredskab, der kan komme med hurtig information i situationer, der kræver det,« siger Jens Flensted Lassen.

Hvordan har I kunnet få tallene så hurtigt – er der lempet på nogle krav?

»Nej. Når vi laver kvalitetsforskning normalt, så gør vi det på en population, der ikke efterfølgende kan identificeres på personniveau, og derfor kan vi gøre det hurtigt. Skal vi følge Fru Jensen, så er vi nødt til at have tilladelse til, at hun identificeres ved sit CPR-nummer. Det reguleres både af EU, danske regler og det videnskabsetiske komitesystem og kræver, at man følger de vanlige ansøgningsregler og afventer de nødvendige tilladelser, før man kan gå i gang.«

Jeres tal dækker kun Danmark vest for Storebælt – hvor gode er de egentlig?

»Tallene vest for Storebælt er dækkende og valide. Vi har faktisk fået en portion tal fra Sundhedsplatformen (de to sjællandske regioners fælles it-system, red.), og vi arbejder på dem. De gør en stor indsats (Region Hovedstaden og Region Sjælland, red.) – de har forstået alvoren – og vi er tættere på at have landstal, men er ikke i mål endnu. Man skal huske, at det ikke kun er Sundhedsplatformen, der giver vanskeligheder med tallene. Der er også Landspatientregisteret, som skiftede fra LPR2 til LPR3 (hvilket har givet overgangsproblemer, red.). Men tallene i Dansk Hjerteregister bliver bedre og bedre.«

Hvad sker der på lidt længere sigt?

»I øjeblikket har succesen af COVID-19 indsatsen vist sig. Det ser ud til, at vi har bøjet kurven af, og der er ikke noget, der tyder på, at sundhedssystemet er overbelastet. Men jeg er spændt på at se efter påske. Der kommer anden del. Vi skal have overblik over collateral damage og lære af det, så vi kan tage højde for det ved næste epidemibølge. Det er det arbejde, vi sidder midt i nu. Med de tal, vi har, kan vi hurtigt gå ud og informere om f.eks. store blodpropper i hjertet. Men vi kan ikke vurdere patienterne på den grå kurve (de elektive patienter, der har fået udsat deres tider til senere, red.). Der må vi vente et halvt til et helt år for at se, om de er blevet mere syge af ventetiden.«

Hvordan gør I det?

»Den vidensopsamling skal planlægges i detaljen nu. Vi skal følge patienterne i lang tid via deres CPR-nummer, når de kommer til kontrol på et tidspunkt.«

Hvornår kan I aflæse en eventuel effekt på mortaliteten?

»Der må vi vente et års tid.«

Hvis det viser sig, at f.eks. patienterne på den orange kurve fint kan tåle at vente, så kan det godt være, at det betyder, at vi undersøger for meget.

Hvad nu, hvis der ingen mortalitetseffekt er af, at der i en periode har været færre patienter?

»Hvis det viser sig, at f.eks. patienterne på den orange kurve fint kan tåle at vente, så kan det godt være, at det betyder, at vi undersøger for meget. At vores system måske er blevet for effektivt. Det prøver vi at finde ud af forskningsmæssigt. Danmark har en fuldstændig unik mulighed for at belyse dette her med vores registre.«

Kommentarer

  1. De sidste Relevante patienter jeg har henvist til Card amb de sidste uger er afvist pga beredskab. Og da jeg indlagde pt med 112 obs aks nægtede Falck folk at tage pt med……det er da bekymrende!

Skriv kommentar