En fejl i Sundhedsplatformens medicinmodul for onkologiske og hæmatologiske afdelinger har betydet, at 11 patienter på hæmatologisk afdeling på Roskilde Sygehus ikke har fået den behandling, som lægerne på afdelingen havde ordineret. Samtlige patienter fik enten slet ikke den ordinerede behandling med vækstfaktorer eller fik behandlingen for sent.

Ifølge konstitueret ledende overlæge Mikkel Dorff, hæmatologisk afdeling på Roskilde Sygehus, skyldes fejlen dels, at ordinationer givet under ambulante forløb er svære at genfinde, når patienten indlægges til behandling, dels problemer med overføring af medicinordinationer fra behandlingsplanen til den liste, sygeplejerskerne giver medicinen ud fra.

»Når patienten overgår fra et ambulant til et indlagt forløb, skal vi gentage ordinationen. Derudover skal vi løbende flytte ordinationen fra et medicinmodul til et andet. Samlet set giver det et meget dårligt overblik,« siger Mikkel Dorff.

Kontaktede styrelsen

På baggrund af de opdagede fejl kontaktede fire af afdelingens overlæger i foråret Styrelsen for Patientsikkerhed, og repræsentanter for styrelsen var i sidste uge på tilsynsbesøg på afdelingen.

Når patienten overgår fra et ambulant til et indlagt forløb, skal vi gentage ordinationen. Derudover skal vi løbende flytte ordinationen fra et medicinmodul til et andet. Samlet set giver det et meget dårligt overblik

»Der er tale om patienter, som vi i forvejen følger meget tæt under deres behandlingsforløb. Derfor så vi relativt hurtigt et mønster i, at behandlingen med vækstfaktorer ikke var givet eller ikke var givet til den tiltænkte tid. For majoriteten af patienterne har vi ikke mistanke om, at den forsinkede behandling med vækstfaktor har medført nogen form for komplikationer eller forværring for patienterne. Men for enkelte patienter er det på nuværende tidspunkt fortsat uafklaret, om den manglende eller forsinkede behandling med vækstfaktorer har medført komplikationer. Derfor afventer vi tilsynsrapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed,« siger Mikkel Dorff.

Ni af de 11 patienter er patienter med myelomatose eller lymfom, der forud for behandling med højdosis kemoterapi havde fået udtaget stamceller fra knoglemarven til en efterfølgende stamcelletransplantation. Injektioner med vækstfaktorer gives i forbindelse med stamcelletransplantationen for at stimulere dannelsen af knoglemarv.

»Vi har fulgt de berørte patienter, indtil de fik deres normale knoglemarv tilbage, og deres immunsystem var genoprettet. Derfor har vi ‘facit’ for de fleste af de patienter, der har været ramt af fejlen i medicinmodulet, og kan sige, at den ikke har haft konsekvenser for dem,« siger Mikkel Dorff.

Samme fejl på Rigshospitalet

Ifølge Mikkel Dorff er det ikke længere nødvendigt for hæmatologerne at genordinere medicin til afdelingens myelomatosepatienter, når de overgår fra ambulant behandling til indlæggelse.

»Fejlen i Sundhedsplatformens medicinmodul er nu rettet for myelomatosepatienternes vedkommende, men er fortsat et problem for lymfompatienterne på afdelingen. Tidligt indførte vi en række rutiner for at hindre, at samme type fejl sker igen. Vi har lavet en manuel drejebog, som nøje beskriver forløbene. Vi har udpeget en sygeplejerske, der har ansvar for at overvåge, at patienterne får den ordinerede medicin. Desuden bruger vi vores stuegange til at gennemgå og sikre, at behandlingsplanen for hver patient er fulgt,« siger Mikkel Dorff.

Afdelingen i Roskilde er en af tre hæmatologiske afdelinger i de to østdanske regioner, som har indført Sundhedsplatformen. Mikkel Dorff fortæller, at de to øvrige afdelinger på Rigshospitalet og i Herlev er orienteret om det aktuelle problem.

Mens afdelingen i Roskilde kun har arbejdet med Sundhedsplatformen siden november 2017, har kollegerne på hæmatologisk klinik på Rigshospitalet et års længere erfaring med systemet. Ifølge klinikchef Lars Kjeldsen, hæmatologisk klinik, Rigshospitalet, er behovet for at genordinere medicin ved overgang fra ambulant behandling til indlæggelse en kendt problemstilling ved den del af Sundhedsplatformens medicinmodul, som anvendes på de hæmatologiske og onkologiske afdelinger i de to regioner.

»Vi har indimellem haft utilsigtede hændelser af samme karakter som i Roskilde. Fejlene opstår, fordi der i medicinmodulets brugerflade skelnes skarpt mellem ambulante forløb og indlæggelser. Ved indlæggelse suspenderes behandlingsplanen, og medicin skal genordineres,« siger Lars Kjeldsen.

Hænger på Sundhedsplatformen indtil 2022

Han opfordrer sine kolleger til at gå konstruktivt ind i arbejdet med Sundhedsplatformen.

»Der vil selvfølgelig være plads til forbedringer i et system, som skal tilpasses det danske sundhedssystem. Men vi skal samarbejde om at gøre systemet bedre og ikke forsøge at skubbe det fra os. Vi kommer næppe af med Sundhedsplatformen før tidligst i 2022,« siger Lars Kjeldsen.

I et skriftligt svar fra Herlev og Gentofte Hospital bekræfter hospitalet, at hæmatologisk afdeling i Herlev har haft problemer med samme fejl i Sundhedsplatformens medicinmodul som afdelingen i Roskilde. I månederne efter Sundhedsplatformens indførelse på Herlev og Gentofte Hospital i maj 2016 blev der ikke givet vækstfaktorer som ordineret.

»Efter indførelsen af Sundhedsplatformen blev vi opmærksomme på, at Sundhedsplatformens medicinmodul skelner mellem, om patienten modtager behandling ambulant eller indlagt. Derfor blev der i september 2016 i afdelingen udarbejdet en vejledning til lægerne om, hvordan man ændrer medicinen i behandlingsplanerne fra ambulant patient til indlagt patient,« skriver hospitalet i sit skriftlige svar.

Styrelsen for Patientsikkerhed bekræfter at have været på tilsynsbesøg på hæmatologisk afdeling på Roskilde Sygehus. Styrelsen forventer at sende tilsynsrapporten i høring i denne uge. 

Det har ikke inden deadline været muligt at få afklaret, om der i organisationen bag Sundhedsplatformen er aktuelle tiltag i gang, som skal hindre, at tilsvarende medicineringsfejl fremover undgås på de hæmatologiske og onkologiske afdelinger i Region Sjælland og Hovedstaden.