Er det kommunerne, eller er det regionerne, der har ansvaret for misbrugsbehandlingen på de socialpsykiatriske bosteder i landets kommuner? Det er et spørgsmål, som bl.a. Københavns Kommune og Region Sjælland gennem flere år ikke har kunnet blive enige om med det resultat, at nogle patienter ikke har fået den misbrugsbehandling, de egentlig har krav på.

Det var bl.a. tilfældet for den psykisk syge og svært misbrugende beboer, der tilbage i marts dræbte en medarbejder på det socialpsykiatriske bosted Lindegården.

Misbruget var på grund af kommunens strid om ansvaret for misbrugsbehandlingen for beboerne ikke blevet ordentlig adresseret. En efterfølgende kerneårsagsanalyse af hele forløbet konkluderede, at beboerens misbrug var en betydelig årsag til, at det gik så galt.

Ansvaret for beboernes psykiatriske behandling lå entydigt hos Region Sjælland, mens det var uklart, om den også skulle sørge for  beboerens misbrugsbehandling. Det fik den gamle strid mellem region og kommune til atter at blusse op.

Hvem der bærer ansvaret for stofmisbrugsbehandlingen for psykisk syge borgere, er defineret i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 42 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling, som gennem flere år har været et stridspunkt mellem Københavns Kommune og Region Sjælland.

En brevudveksling mellem kommunen og Sundhedsstyrelsen, der begynder helt tilbage i 2012, vidner om, at en figur, der i et bilag til vejledningen forsøger at give et overblik over, hvornår henholdsvis region og kommune har ansvaret for forskellige patientgruppers psykiatriske behandling og misbrugsbehandling, er blevet tolket vidt forskelligt af kommune og region, med det resultat at parterne har ment, at ansvaret for misbrugsbehandlingen lå hos den anden part.

At bilaget vitterlig ikke har været klart i spyttet, bliver understreget af, at Sundhedsstyrelsen, direkte adspurgt af kommunen ad to omgange, pegede på Region Sjælland som den ansvarlige.

Opdager fejlinformation

Kort efter ulykken på Lindegården opdager Sundhedsstyrelsen, at den har fejlinformeret kommunen — for i et nyt brev, som den sender til kommunen i maj, korrekser den sig selv, beklager sit tidligere svar og understreger, at ansvaret for misbruget for beboere, der ikke var indlagt, lå hos kommunen.

Forvirringen fik i juni ministeriet til at gribe ind. I et brev til kommune og region dateret 3. juni blev det understreget, at ansvaret for psykisk syges misbrugsbehandling altid lå i kommunen, medmindre borgeren var indlagt i psykiatrien eller var i fængsel. Dette ville blive præciseret i en ny, revideret vejledning, skrev ministeriet.

Sundhedsstyrelsen beklager, at vejledningen har kunnet misforstås.

»Det er selvfølgelig beklageligt, at vi svarer kommunen på den måde, det var upræcist. Derfor sendte vi efterfølgende en præcisering,« siger sektionsleder i Sundhedsstyrelsens planlægningsenhed Kirsten Hansen.

Ventes med spænding

En af de fagfolk, der venter den nye vejledning med spænding, er Katrine Schepelern Johansen, som er leder af Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose ved Region Hovedstadens Psykiatri.

Efter hendes vurdering bliver det en udfordring at lave en ny og mere entydig vejledning set i lyset af, at der findes mange typer af patienter, der hele tiden rykker rundt mellem behandlingsenheder i regionernes psykiatriske hospitaler og ambulante psykiatri og de forskellige behandlingstilbud og bosteder i kommunen. Det var disse forskellige grupper, som den omstridte figur i nuværende vejledning har forsøgt at belyse, og som der i hendes øjne ville kunne være god brug for i en ny vejledning.

Katrine Schepelern Johansen håber, at den nye vejledning vil lægge op til et tættere samarbejde mellem region og psykiatri om disse patienter. For det, de kliniske guidelines peger på, er, at især de dårligste patienter bør få en integreret behandling, sådan som man f.eks. gør i behandlingscenter for stofbrugere, KABS, under Glostrup Kommune, hvor man adresserer den psykiske sygdom og misbruget samtidigt.

»Hvis det skal give mening, bliver man nødt til at blive bedre til at få den indbyrdes koordination mellem kommune og region til at gå op,« siger hun og uddyber, at disse patientgrupper er svære at hjælpe på grund af det opdelte behandlingssystem, man har i Danmark. Psykisk syge misbrugere har ikke det store mentale overskud, og hvis de får psykiatrisk behandling i distriktet, kommer de ikke naturligt forbi kommunen.

Denne opdeling er ikke en naturlov, siger hun. Frem til 70’erne hørte stofmisbrugsbehandlingen faktisk ind under psykiatrien, og der var patienter indlagt på den lukkede med stofmisbrug som primær diagnose. Opdelingen var et politisk valg, som bunder i, at ungdomsoprøret og det medfølgende narkomani skabte en opfattelse af, at misbrug ikke kun bunder i psykisk sårbarhed, men i lige så høj grad handler om, at borgeren er kommet i dårligt selskab. Misbrug blev sat i et mere socialpædagogisk perspektiv.

»Det er årsagen til, at stofmisbrugsbehandlingen kommer over i den sociale sektor frem for i psykiatrien,« siger Katrine Schepelern Johansen og uddyber, at det dengang gav god mening, da psykiatrien ikke havde særligt gode behandlingsmetoder til at reducere misbrug.

Selvom WHO anser misbrug som en psykisk sygdom, og misbrug også har flere diagnosekoder i diagnosesystemet ICD10, ser hun ikke lige en ny sammenlægning af misbrugs- og psykiatribehandling for sig. Det ligger ikke i kortene i ministeriets brev. Danske Regioner foreslog godt nok netop sådan en sådan model i sit politiske udspil ’to problemer — et menneske’ tilbage i 2012, men forslaget blev hurtigt skudt ned af kommunerne, der havde brugt meget krudt på at opbygge ekspertise på området.

Hun tror mere på en model, hvor man fra politisk hold vil tvinge region og kommune til i højere grad at samarbejde om disse patienter, og hvor reglerne er formuleret så klart, at det ikke giver anledning til stridigheder og fortolkninger. Det må ikke være sådan, som det i årevis har været kutyme, at psykiatrien afviser stofmisbrugere, fordi de først skal have behandlet deres misbrug i kommunen, mens kommunen afviser psykisk syge til misbrugsbehandling med det argument, at de først skal have styr på deres psykiske sygdom, siger hun. For så falder patienterne mellem to stole.

»Lige nu er det uklart, hvad der kommer til at ske med de patienter, som har dobbeltdiagnoser, og som er tilknyttet den ambulante psykiatri — om det fremover vil være et krav, at de skal være i den kommunale misbrugsbehandling, hvis de skal have reduceret deres misbrug. Det bliver spændende at se, hvad der kommer til at ske, når Sundhedsstyrelsen har tygget på brevet fra ministeren,« siger hun.

Men Sundhedsstyrelsen lægger ikke op til nogen sammenlægning. »En opdeling af psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling er én måde ud af mange måder at organisere sig på. Hvordan man vælger at gøre det, er op til politikerne at beslutte,« siger Kirsten Hansen fra Sundhedsstyrelsens planlægningsenhed. Ældre- og sundhedsminister Sophie Løhde forventes sammen med socialminister Karen Ellemann at fremlægge en plan for, hvordan man fremadrettet vil håndtere de mest syge og mest misbrugende psykisk syge beboere på de socialpsykiatriske bosteder, i løbet af august. Et forslag i spil er særlige psykiatriske bosteder, der både behandler misbrug og psykisk sygdom.