Styrelse undersøger mere simpel rapportering af utilsigtede hændelser Styrelsen for Patientsikkerhed vil undersøge, om rapporteringspligten af utilsigtede hændelser er for tung i forhold til, hvad man får ud af alle anstrengelserne. Arbejdet kan føre til en lovændring.

Står den læring, man kan vride ud af utilsigtede hændelser, mål med den tid og de kræfter, man bruger på at indrapportere dem?

Det er et af de spørgsmål, som Styrelsen for Patientsikkerhed har behov for at diskutere med det sundhedspersonale, der arbejder med patientsikkerhed i de fem regioner.

Med håb om at få så mange indspark fra bl.a. læger og sygeplejersker som muligt tager Styrelsen for Patientsikkerhed i løbet af foråret på besøg i de fem regioner for at drøfte, om det eksisterende system fungerer godt, eller man kan rapportere utilsigtede hændelser på en ny og mere effektiv måde.

»Vi har mange flere rapporter end andre lande, men spørgsmålet er, hvad med vores rapporteringspligt, hvor skal den ligge henne. Vi har været førende inden for det her område i mange år, men vi har også brug for at diskutere, om vi gør det på den optimale måde, eller om der er andre ting, man skal gøre. Vi vil gerne have idéer til, hvordan vi kommer videre herfra,« siger Lena Graversen, kontorchef i Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Pligten til at indrapportere hændelser har eksisteret siden 2004 og har været et centralt element i opbygningen af den danske patientsikkerhedskultur. Alle indrapporterede hændelser bliver lagret i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Vejen til databasen starter ude på afdelingen, hvor personalet via et elektronisk system indrapporterer, klassificerer og beskriver en hændelse. Rapporten sendes herefter til den afdeling, hvor den utilsigtede hændelse er fundet stedt, der bruger den til læring af de fejl, der sker i det lokale miljø, før den sendes videre til regionen, som undersøger, om rapporten giver anledning til at ændre noget regionalt.

I sidste ende sendes den til Styrelsen for Patientsikkerhed, der vurderer, om der er behov for nationale læringsindsatser. På den måde kan rapporten bruges på flere niveauer.

»Vi har flere fora, hvor vi er i løbende kontakt med de andre niveauer i rapporteringsforløbet. Det sundhedspersonale, vi møder dér, er dog oftest dem, der specifikt arbejder med Dansk Patientsikkerhedsdatabase og rapporteringen. Men da rapporteringspligten gælder alle sundhedspersoner, er vi denne gang ude efter at få et billede af den brede oplevelse af, hvordan rapporteringspligten fungerer i dagligdagen,« siger Lena Graversen.

Et af de helt store spørgsmål, der vil blive bragt på banen er, om der er behov for at ændre rapporteringspligten, siger hun. Det er nemlig ikke noget, man sådan lige gør, da det kræver, at man ændrer lovgivningen.

Et personligt møde mellem alle de mennesker, der til daglig står med opgaven på gulvet og den øverste instans – Styrelsen for Patientsikkerhed – er det første skridt på vejen i det arbejde, siger hun.

Styrelsen for Patientsikkerhed har allerede igangsat et pilotprojekt, der undersøger mulighederne for en mere simpel rapportering i det kommunale sundhedsvæsen og en bedre lokal brug af data, og styrelsen forventer, at drøftelserne med regionerne kan blive udgangspunktet for et lignende pilotprojekt på det regionale område.

Skriv kommentar